MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA:

TRATAMIENTO CONSERVADOR Y ENFOQUES

INVASIVOS DE AUMENTO: ORIENTACIÓN BASADA
EN PRUEBAS MÉDICAS

LISSETTE GARCIA ALVARADO. MD

INCIDENCIA DE 34 POR CADA 100.000 EN LA POBLACIÓN EN GENERAL
TASA DE MORTALIDAD ES DEL 20%
AUNQUE LA PANCREATITIS
AGUGA A MENUDO NO ES
COMPLICADA, HAY POCAS
COMPLICACIONES DE LA
ENFERMEDAD QUE SE
COMBINEN CON SUS FORMAS
MODERADAS Y GRAVES
LA IMPORTANCIA DEL MANEJO ADECUADO DE LOS
PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA ES FUNDAMENTAL
No hay consenso sobre el momento y el tipo de intervenciones que se
deben utilizar, mientras que la disponibilidad de nuevas técnicas
mínimamente invasivas ha cambiado por completo el plan terapéutico

A pesar de la disponibilidad de directrices, estudios recientes que auditan

el manejo clínico de la pancreatitis aguda han descrito el incumplimiento
en varios aspectos de las directrices basadas en la evidencia
MANEJO CONSERVADOR
Fase inicial, de 24 a 72 horas desde la aparición de la enfermedad, es crucial.

Reanimación de líquidos: SOCIEDAD MUNDIAL DE ER (WSES) de 2019, la reanimación temprana de líquidos está
indicada para los pacientes con AP para prevenir la hipovolemia y la hipoperfusión sin esperar un empeoramiento
hemodinámico/ Hidratación temprana mantiene la microcirculación, que previene la necrosis pancreática.

El Colegio Americano de Gastroenterología ofrece una hidratación temprana agresiva, como 250-500 ml/hora,
especialmente durante las primeras 24 horas. /Titulacion de liquidos a marcadores clinicos y bioquimicos especificos
(FC-PVC-TAM-PRODUCCION DE ORINA- HTO)

Lactato de ringer mejor opción que CLNA (asoc. acidosis metabólica hiperclorémica a grandes volumenes)
MANEJO CONSERVADOR

Necrosis infectada debe sospecharse en

Antibioticos: tto profilácticos no disminuyen la
mortalidad ni las tasas de morbilidad.
pacientes con necrosis pancreática o
Se deben administrar antibióticos para
extrapancreática que no muestran
la necrosis infectada o la infección
signos de mejoría después de 7 a 10
extrapancreática, como la bacteriemia o
días de hospitalización : inicio tto
el tracto respiratorio, urinario,
adecuado (cultivo x TC X FNA). El
abdominal, biliar o la infección de
FNA guiado por TC para la cepa y el
heridas.
cultivo de Gram sigue siendo la
herramienta de diagnóstico de elección.

8:8 dias – extrapancreaticas Cefalosporinas 3-4 generacion,

12: 3 dias – intrapancreaticas carbapenemicos, quinolonas,
26: 4 dias – contaminación fúngicas metronidazol
 Alimentación: Publicación de una Guía de Consenso Internacional por
la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral e Enteral (La
alimentación enteral temprana reduce las tasas de complicaciones
infecciosas, MOF, SIRS y mortalidad general, así como la hipertensión
intraabdominal).

Dieta baja en grasas y sólida a pesar de la gravedad de la AP, a menos

MANEJO que el dolor abdominal, los vómitos o las náuseas no se hayan resuelto.

CONSERVADOR

Los datos actuales basados en la evidencia recomiendan el inicio

dentro de las primeras 24 a 48 horas, mientras que el ensayo
PYTHON, un estudio aleatorizado multicéntrico, identificó que no hay
una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de mortalidad
entre la alimentación por sonda nasoentérica temprana dentro de las 24
horas y la alimentación oral retrasada después de 72 horas.
MANEJO CONSERVADOR
CONTROL DEL DOLOR: Las directrices del
WSES de 2019 apoyan que la analgesia controlada
por el paciente debe integrarse con todas las
estrategias posibles, incluidos los enfoques
intravenosos, epidurales y multimodales.
Tres grupos: analgésicos opioides, anestésicos
locales y (AINE).
La buprenorfina, la pentazocina y los AINE
mostraron una mejor seguridad y eficacia. Se
considera que la administración sistémica de
anestésicos locales alivia el dolor a través de efectos
antiinflamatorios, neuroprotector y moduladores de
la motilidad. La analgesia epidural puede
considerarse para pacientes que requieren altas dosis
de opioides durante un período prolongado, ya que
se encontró que mejora la perfusión
microcirculatoria y la perfusión de los órganos
finales y mejoran las tasas de supervivencia.
En este estudio, concluyeron que la procaína no
debe usarse de forma rutinaria para aliviar el dolor y
que la morfina debe evitarse en pacientes con AP, ya
que puede causar espasmos en el esfínter de Oddi.
La petidina en combinación con fentanilo fue eficaz,
pero se debe prestar especial atención para evitar
efectos adversos.
MANEJO CONSERVADOR

Sin embargo, la TC debe

Las directrices actuales
realizarse como un medio para
recomiendan idealmente realizar
excluir del diagnóstico
una tomografía computarizada
diferencial de la peritonitis
Imágenes: Ultrasonido 72-96 horas después de la
perforante, isquemia mesentérica,
aparición de los síntomas. Tc
hemorragia activa y trombosis,
adicionales/deterioro de estado
así como en casos de dilema
clinico.
diagnóstico.
ENFOQUES ENDOSCÓPICOS Y QUIRÚRGICOS SIN NECROSIS PANCREÁTICA

La ERCP (colangiopancreatografía retrógada endoscópica) no se recomienda en pacientes con pancreatitis aguda

con cálculos biliares (AGP) sin colangitis.

Cuando la colangitis está presente, la ERCP de rutina temprana (dentro de las 24 horas del ingreso) reduce
significativamente la mortalidad, así como las complicaciones locales y sistémicas.

Identificar obstruccion biliar (COLANGIORNM)

El ensayo APEC, que fue un ensayo aleatorizado multicéntrico. Los resultados mostraban que en pacientes con
pancreatitis grave de cálculos biliares predicha pero sin colangitis, la ERCP urgente con esfinterotomía no redujo
el punto final compuesto de complicaciones o mortalidad importantes, en comparación con el tratamiento
conservador.
ENFOQUES ENDOSCÓPICOS Y QUIRÚRGICOS SIN
NECROSIS PANCREÁTICA
Colecistectomía: Las directrices
actuales recomiendan la
colecistectomía laparoscópica en
pacientes con pancreatitis leve de
cálculos biliares dentro del mismo
índice de admisión.
En un estudio retrospectivo,
evaluaron la seguridad de la
colecistectomía retardada frente a
Ningún paciente que participó en
la temprana: Las complicaciones
este estudio tuvo episodios
infecciosas son comunes cuando la
recurrentes de AP en este período
colecistectomía se realiza antes de
de 6 semanas, por lo que los
3 semanas después de la SAP y un
autores propusieron una
intervalo de 6 semanas después de
colecistectomía 6 semanas después
identificar un pseudoquiste, esperar
de la aparición de la SAP
una resolución espontánea o una
organización adecuada de la pared
del quiste.
ENFOQUES ENDOCÓPICOS Y QUIRÚRGICOS CON
NECROSIS PANCREÁTICA

En caso de necrosis pancreática, se debe evitar cualquier intervención quirúrgica o endoscópica y se debe
seguir un manejo conservador hasta que se organicen las colecciones necróticas.

La tasa de mortalidad después de la intervención antes de las cuatro semanas puede alcanzar hasta el 78 %
frente al 28 % en los pacientes tratados de forma conservadora.

La insuficiencia orgánica continua sin signos de necrosis infectada, salida gástrica en curso, obstrucción biliar
o intestinal de una colección necrótica grande y amurallada, síndrome de conductos desconectados y
pseudoquistes sintomáticos o en crecimiento son indicaciones para el drenaje cuatro semanas después de la
aparición de la AP, mientras que el dolor o la incomodidad continuos después de ocho semanas también es
otro. Además, la fuerte sospecha de pancreatitis necrotizante infectada con deterioro clínico es un signo de
intervención después de cuatro semanas.
TÉCNICAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS.
Las complicaciones más
La estrategia preferida incluye comunes relacionadas con estas
cuatro procedimientos técnicas son la hemorragia, la
principales mínimamente perforación de la viscera hueca,
Todos los métodos comparten
invasivos: necrosectomía la lesión de órganos sólidos y la
un concepto común de lograr el
percutánea mínimamente formación de fístula
control de la sepsis
invasiva (MIPN), necrosectomía enterocutánea, mientras que
mínimamente invasiva mientras
transmural endoscópica (ETN), también pueden ocurrir MOF de
se mantiene una competencia
necrosectomía laparoscópica nueva aparición, insuficiencia
nutricional adecuada.
(LN) y desbridamiento pulmonar, cardíaca o renal,
retroperitoneal asistido por coagulopatía intravascular
vídeo (VARD) diseminada y diabetes de nueva
aparición.
NECROSECTOMÍA ABIERTA.
Cuando se realiza una
necrosectomía abierta, se
implementa una laparotomía
subcostal transverso superior
Debe considerarse cuando los
porque proporciona una mejor La tasa de mortalidad
métodos endoscópicos o
exposición de las áreas disminuye, del 23 % al 11 %, si
percutáneos no son efectivos o
necróticas afectadas, a menos la necropsia se retrasa hasta 4
cuando se producen
que el paciente ya se haya semanas y la necrosis se ha
complicaciones mientras se
sometido a cirugía para el reducido a las imágenes
realizan técnicas mínimamente
tratamiento de la Sind. preoperatorias.
invasivas.
Compartimiento abdominal o la
resección intestinal y ya se haya
utilizado una laparotomía
media.