Escuela de Medicina, Cuarto año

Integrado de medicina y cirugía – Clase 29 Asincrónica/Cápsula –

02/09/2021
Profesor: Dr. Jaime Emmer Reyes
Transcribe: Antonella Aguirre – Bárbara Contreras
Revisa: Bárbara Contreras – Antonella Aguirre
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA  Cerca del 80% cesan espontáneamente.
 La incidencia se incrementa con la edad.
No se ve con tanta frecuencia como la hemorragia digestiva  Mayor en el sexo masculino.
alta, que es más frecuente, pero hay que hacer cómo tratarlas,  Menor repercusión hemodinámica comparada con la
cuál es el enfoque que hay que tener con este tipo de HDA.
enfermos, diferenciar a los pacientes sobre todo según su edad  Causas origen principalmente colónico (80%).
y de acuerdo a las cosas que se pueden hacer.  Mortalidad cercana 23% en las severas.
La hemorragia digestiva baja es un síndrome, de modo que
Es 1/3 de todas las hemorragias digestivas.
puede tener muchas causales, cada causal tiene su propio
Son autolimitadas.
tratamiento, pero hay una condición basal que hay que
Las severas se ven generalmente en personas mayores.
enfrentar y conocer para otorgarle a los enfermos la mejor
atención posible.
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LA HEMORRAGIA
La hemorragia digestiva baja es aquella que tiene su origen en DIGESTIVA BAJA
el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz.
Intestino delgado 10%
Enfermedad de Crohn.
Angiodisplasia.
Divertículo de Meckel.
Neoplasia.
Fístulo aortoentérica.

Colon y recto 80%

Divertículos.
Angiodisplasia.
Enfermedad inflamatoria.
Neoplasia.
Isquemia.
Colitis actínica o infecciosa.
Hemorroides.

No diagnosticada 10%

Por lejos las hemorroides son la causa más frecuente, y la

Puede ser del ángulo de Treitz hasta el ano, al contrario de la
hemorragia digestiva alta que incluye generalmente faringe,
esófago, estómago y duodeno (con sus cuatro porciones).
El ángulo de Treitz hace la diferenciación.
La hemorragia digestiva baja incluye al intestino delgado, que
tiene pocas maneras de estudiarse, las hay, pero son
complicadas y difíciles. Por el contrario, el colon o el intestino
grueso tiene la gran particularidad que permite el diagnóstico
endoscópico, facilitando un poco el diagnóstico.
Una endoscopía puede ir a mirar perfectamente los últimos
centímetros (20-30 cm) del íleon, pero el en el intestino
delgado que mide entre 4-5 m es bastante más difícil de
explorar, de tal modo que se harán algunas consideraciones al
respecto.
La hemorragia del intestino delgado es muchísimo menos
frecuente que la hemorragia que ocurre en el intestino grueso,
para alivio de quienes hacen el diagnóstico en estas
afecciones.
EPIDEMIOLOGÍA
 Representa el 20 a 30% de las hemorragias
digestivas.
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menos comprometedora.
En un % más o menos del 10% se ven las enfermedades del
intestino delgado. El divertículo de Meckel se ve sobre todo en
pacientes muy jóvenes. La fístula aortoentérica se ve muy
poco, sobre todo en pacientes añosos con tratamiento de
aneurisma o de enfermedades ateroscleróticas de la aorta.
DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los casos la hemorragia será intermitente.
Hay algunas que son masivas y son desastrosas, pero la
mayoría es intermitente.
Débito (sangramiento) suficientemente bajo (que permita
llevar a cabo las exploraciones necesarias para efectuar un
diagnóstico etiológico).
Cuando hay un sangramiento bajito da tiempo de hacer todos
los procedimientos diagnósticos y proceder según ello.
La hemorragia digestiva baja masiva no es tan frecuente de
modo que la gran mayoría de veces nos permite darnos el
tiempo de llegar y hacer el diagnóstico en tiempo de la
afección que nos está provocando la hemorragia.
CURSAN CON:

 Hematoquecia: vinoso-proximal.
 Rectorragia: brillante-distal.
 Melena: tramos altos del intestino delgado o bajo
débito procedentes del color derecho.
Aquí ¿Qué es lo que pasa? Puede haber sangramiento, como
en la hemorragia digestiva alta en que es rojo o puede
traducirse en melena cuando es por abajo (por el recto),
también puede haber diferentes tonos de rojos por así decirlo,
puede haber rectorragia franca, rectorragia sangre roja cuando
se trata de lesiones que ocurren en el colon distal, en la
hemorroide también puede sangrar mucho y verse como un
sangramiento muy activo, los divertículos del colon izquierdo.
Puede haber lo que se llama una hematoquecia que es como
deposiciones teñidas con sangre de color un poquito más
oscuro e incluso puede haber melena en algunos casos cuando
se trata del compromiso del intestino delgado más alto más
cercano al ángulo de Treitz o también puede ocurrir en
personas con tránsito muy lento en que sangra el colon
derecho. Y finalmente puede haber una hemorragia digestiva
baja asintomática o mejor llamada hemorragia digestiva
oculta. Aquí el enfermo que le da anemia y que no se le
encuentra la causa y ello es por un sangramiento crónico no
detectado o que no se ve en las deposiciones y que hay que ir a
buscarlo con lo que se llama hemorragia oculta o test de
Weber que el laboratorio nos va a mostrar la presencia de
glóbulos rojos en las deposiciones. Esta generalmente
hemorragia oculta ocurre cuando hay afecciones del colon
derecho, cuando hablemos de los divertículos vamos a ver que
los divertículos del colon izquierdo son mucho más “alaracos”
y sangran rojo, en cambio los divertículos del colon derecho
sangran muy lento, en forma muy pausada, al igual que los
cánceres del colon derecho que sangran lentamente y llevan a
lo que se llama la hemorragia oculta (la hemorragia digestiva
baja oculta) que hay que ir a buscarla con procedimientos
especiales
ANAMNESIS
La edad del paciente puede ser orientativa. En pacientes de
edad avanzada las causas más frecuentes son:
 La diverticulosis colónica.
 La angiodisplasia del colon.
 Colitis isquémica.
 Pólipos y cáncer.
Cuando uno empieza a estudiar la hemorragia digestiva es
crucial saber de qué paciente estamos hablando. En las edades
de la vida hay diferentes causas que nos pueden producir u
orientar la etiología o la causa de la hemorragia digestiva, por
ejemplo, los pacientes de edad avanzada lejos la cosa más
importante son la diverticulosis, la angiodisplasia que son unas
malformaciones arteriovenosas que ocurren en el intestino
grueso más que en el delgado de los viejitos, la colitis
isquémica que es por obstrucciones crónica de las arterias
mesentéricas sobre todo la mesentérica inferior y también no
hay que olvidarse de las enfermedades neoplásicas siendo
importantes los pólipos y el cáncer.
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Mientras que en pacientes jóvenes predomina:
 La patología anal.
 La enfermedad inflamatoria intestinal.
 Pólipos.
En los jóvenes predomina lejos la patología orificial,
hemorroides, fisuras anales, los pólipos y la enfermedad
inflamatoria intestinales (enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa) y se ven mucho más frecuente en personas mucho
más jóvenes.
ETIOLOGÍA NIÑOS
 Divertículo de Meckel.
 Poliposis juveniles.
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
Y si hablamos de más jóvenes todavía, o sea en niños, aquí
lejos empiezan otras cosas que no son tan frecuentes como el
divertículo de Meckel que es un remanente embrionario y que
suele tener mucosa gástrica metida en el divertículo y eso
puede producir hemorragia digestiva, también puede ulcerarse
esa mucosa gástrica y sangrar. Las poliposis juveniles que son
muy frecuentes y hereditarias cuando se tratan de
sangramientos, no son frecuentes en general, pero dentro de
los sangramientos en los niños son frecuentes las poliposis
juveniles que son hereditarias, hablaremos de ellos cuando
mencionemos tumores del intestino delgado, poliposis
familiares, poliposis de Peutz-Jeghers y otras afecciones
familiares. En niños también puede ocurrir la enfermedad
inflamatoria intestinal, principalmente enfermedad de Crohn.
La presencia de dolor abdominal acompañante:
 Puede sugerir una etiología isquémica.
 Inflamatoria.
Mientras que:
 Los divertículos y
 La angiodisplasia. Suelen causar hemorragia
indolora.
El dolor anal suele acompañar a la hemorragia producida por
una fisura anal o por hemorroides.
Cuando estamos hablando de estas afecciones y ocurren en
conjunto con dolor abdominal hay que pensar que puede ser
un viejito, como ya lo vimos en isquemia mesentérica, puede
estar comprometida la circulación. Si además cursa con dolor
puede ser cualquier tipo de causa inflamatoria como colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn. Pero los divertículos y las
angiodisplasias generalmente se ven en personas mayores,
suele ser una hemorragia que es totalmente asintomática y, por
el contrario, si la persona tiene dolor anal evidentemente hay
que ir a buscarlo dentro de las afecciones que le pasan a la
gente joven y si tiene dolor anal hay que ir a ese lugar y ver si

tiene hemorroides sangrantes, si tiene hemorroides
trombosadas sangrantes o si tiene una fisura anal.
CAMBIOS EN LAS HECES
La hemorragia acompañada de diarrea sugiere:
 Enfermedad inflamatoria intestinal.
 Infección.
Mientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso:
 Neoformativo.
 Hemorroides.
La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a
rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico,
sobre todo en pacientes mayores de 50 años.
Estas afecciones hacen que haya cambio en las deposiciones
de modo tal que si uno ve diarrea con sangre hay que pensar
en que hay una infección o una enfermedad inflamatoria
intestinal. Una de las causas más importantes de diarrea
crónica son las enfermedades inflamatorias intestinales,
Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
Si el enfermo esta con cambio en el hábito intestinal y más
encima está constipado, hay que pensar en que se está
produciendo algún fenómeno neoplásico o también de que
tiene hemorroide anal, de modo que no quiere ir al baño de
modo que se retiene y no evacua.
Cuando hay un cambio en el ritmo intestinal junto con
hemorragia digestiva baja hay que pensar en un proceso
neoplásico y sobre todo en personas mayores, puede tener
perfectamente un cáncer de colon que lo lleva a un proceso de
diferenciación de su frecuencia evacuatoria previa, más si ha
sangrado, más si tiene una edad considerable, hay que ir a
buscar el tumor.
TACTO RECTAL
El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de
todos estos pacientes.
En una primera fase, es imprescindible una buena inspección
de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras.
Con la exploración digital se deben buscar masas o
irregularidades, al tiempo que permitirá investigar la
presencia de sangre y su aspecto.
No se olviden nunca de hacer el tacto rectal cuando estemos
mirando a enfermos con hemorragia digestiva baja.
Hay que hacer una buena inspección, buscar hemorroides y
fisuras. Además, un buen porcentaje de los canceres de recto,
de los canceres anales se alcanzan con el dedo, de modo que
se pueden encontrar masas o irregularidades. Además, ver el
contenido de las deposiciones, ver el contenido de sangre roja,
sangre negra. A veces es difícil en personas mayores que no se
expresan mucho, saber si está sangrando y hacer el diagnostico
de hemorragia digestiva alta o baja, es bastante difícil, no es
tan claro. De tal modo que el tacto rectal y ver el color de la
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sangre, o sea primero ver si hay o no sangre, luego el color de
la sangre que ayuda mucho a tratar de ubicar topográficamente
donde puede estar ocurriendo el sangrado. Pero las dos cosas
pueden sugerir lo mismo con mayor o menor frecuencia, uno
puede meter el dedo y sacar sangre negra como melena y esto
generalmente indica hemorragia digestiva alta, pero también
puede ser hemorragia digestiva de la parte más alta del
intestino, de la parte del colon derecho en un tránsito lento.
Asimismo, puede haber rectorragia cuando (muchísimo más
raro) se trata de una hemorragia digestiva alta en un enfermo
que tiene un tránsito digestivo muy acelerado y parecer que se
trate de una rectorragia. Hay maneras de diferenciarlo que lo
vamos a ir viendo con el tiempo, sobre todo la anamnesis y la
historia nos ayudaran a dilucidar de donde viene eso.
La colocación de una sonda nasogástrica puede ser útil para
descartar, al menos inicialmente, un posible origen alto de la
hemorragia.
Muchas veces y se hacía mucho antiguamente en la posta, le
poníamos una sonda nasogástrica al enfermo y si salía sangre
roja estaba claro el diagnostico. Nos orientaba a una
hemorragia digestiva alta o hemorragia digestiva baja ¿qué es
lo que uno ocupa ahora?
EVALUACIÓN HEMODINAMICA
Permitirá estimar la gravedad de la hemorragia y decidir las
actuaciones iniciales.
Evidentemente al enfermo hay que evaluarlo en todas sus
maneras, hay que examinarlo ver cómo está la presión, ver si
está muy pálido, ver si los exámenes revelan anemia o no,
aunque los exámenes hasta por ahí nomas porque recordar que
el hematocrito no cae de inmediato, sino que cae hasta que el
enfermo se recupera y recupera su volemia a través de
volumen y baja al día, a las horas, 8 horas, o al día siguiente
que recién se va a ver representada la caída del hematocrito.
Entonces, no es un examen que nos ayuda instantáneamente,
nos ayuda después. Aquí hay que ver el estado general del
paciente. Como esta perfundido, como esta en cuanto a su
coloración, ver cómo está la presión, importantísimo para

evaluar el grado de compromiso de la hemorragia que puede
ser mayor o menor.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Anuscopia-rectoscopia: primera exploración a practicar en
pacientes con rectorragia, permite descartar hemorroides y
fisura anal como causa, asi como otros procesos en recto
(neoplasia, ulcera, etc).
Proctosigmoidoscopia: flexible, permite explorar el segmento
de intestino donde se localiza la mayor parte de las
enfermedades causantes de hemorragia baja.
En cuanto a los exámenes, la cosa más importante de ver es
cómo está la zona anal. Si es posible hacerle una rectoscopia e
ir a mirar las causas más frecuentes de hemorragia digestiva
baja como lo son las hemorroides o fisura anal, o también las
neoplasias que pueden estar al alcance de un rectoscopio. El
rectoscopio es un tubo rígido que puede llegar a unos 25 cm.
También se usaba antiguamente, ahora se usa muchísimo
menos, la sigmoidoscopia, donde se puede ver el colon
izquierdo, se usaba antiguamente porque es más fácil y va
dirigido hacia la zona que hay mayor frecuencia de lesiones:
como los divertículos o tumores, pero ha caído en el desuso
porque no es completa. Ahora se prefiere por lejos (y gracias a
la habilidad de los intervencionistas) revisar el colón con la
colonoscopia completa.
FIBROCOLONOSCOPIA:
Cambio importante en la estrategia de diagnóstico y
tratamiento de la hemorragia digestiva baja. Aunque todavía
existe controversia sobre la utilidad de la misma realizado de
forma urgente durante la hemorragia aguda.
Es lejos el factor diagnóstico más importante de la hemorragia
digestiva baja. Hay controversias sobre si usarla o no usarla en
la hemorragia digestiva porque generalmente el colon no está
preparado y no se ve bien, pero sin duda que ayuda muchísimo
en muchos casos sobre todo cuando no se usa de forma tan
aguda, sino que, al otro día, cuando ya hay mejores
condiciones para la revisión del intestino. Pero es la
instrumentación por excelencia para la hemorragia digestiva
baja, es un signo inequívoco de que nos va a ayudar
muchísimo, es el método más importante diagnóstico en este
caso.
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Al lado derecho la sigmoidoscopia llega hasta la parte verde
nomás, mientras que la colonoscopia revisa todo el colon,
incluso en manos expertas puede llegar a revisar los 20 o 30
cm de íleon distal. De modo que como herramienta es
importantísima y muy buena para decidir y ayuda en el
enfoque diagnóstico y terapéutico en forma crucial.
TRÁNSITO INTESTINAL:
Puede ser útil para diagnosticar procesos localizados en el
intestino delgado que tengan suficiente expresividad en la
radiología baritada: Enfermedad de Crohn, divertículos,
divertículo de Meckel, tumores, etc.
También se puede usar cuando sea más tiempo y cuando uno
quiere revisar el intestino delgado. Esto nos sirve para revisar
el intestino delgado, pero ya no se usa tanto, ya no es el
examen de lección elección, servía antiguamente y nos va
ayudar cuando hay enfermedad de Crohn, divertículos,
divertículo de Meckel, tumores de intestino delgado, pero la
verdad es que su uso es cada vez menor.
ARTERIOGRAFÍA:
Puede observarse extravasación de contraste en hemorragias
con un débito mínimo de 0,5-1mL/min. Con TAC.
Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo aplicar un
tratamiento de la lesión. Sus inconvenientes son las casas
disponibilidad y la posibilidad de complicaciones.
La arteriografía muchas veces llega a ser crucial, pueden
observarse con débitos mínimos cómo dice ahí combinada con
el escáner por supuesto y se va viendo hacia donde hay una
fuga y si se tiene los medios disponibles se pueden hacer
algunos procedimientos endovasculares que ayudan
muchísimo como embolización e instalación de coils, que son
unas colitas de metal que van y obstruyen los vasos que están
sangrando, con ello se soluciona el problema.
ESTEREOSCOPIA DE INTESTINO DELGADO:
Es aplicable cuando se sospecha que el origen de la
hemorragia se encuentra en el intestino delgado y otras
técnicas diagnósticas son negativas.

La forma más utilizada es la enteroscopia intraoperatoria: el
cirujano hace progresar un endoscopio introducido por vía
bucal a través del intestino delgado hasta llegar a la válvula
ileocecal.
La forma más útil de hacerlo es cuando hay hemorragia del
intestino delgado que no se sabe la ubicación y el
sangramiento es importante, de tal modo que hay que ir a
resecar un trozo de intestino y como no se puede sacar el
intestino entero muchas veces se hace en conjunto en el
intraoperatorio, se hace una enterotomía: se abre un poquito el
intestino y se mete el fibroscopio para lograr identificar la
zona sangrante y resecar solamente trocitos de intestino, es
muy localizada y no producirá más daño a los enfermos.
EL ENTEROSCOPIO DE DOBLE BALÓN:
Este endoscopio de pulsión tracción avanza por el intestino
hinchado y deshinchado los dos balones, lo que permite el
tratamiento (coagulación, polipectomía, esclerosis, biopsias).
También existe este que es bastante novedoso el enteroscopia
de doble balón, tiene la particularidad de qué tiene dos
balones, entonces se infla uno y luego el otro para aislar zonas
del intestino en las que se puede hacer algunos procedimientos
que son más limpios por así decirlo que cuando se hacen la
colonoscopia solamente.
CAPSULA ENDOSCÓPICA:
La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducido
dimensiones que, a través de la ingestión oral, permite la
obtención de imaginas del tubo digestivo durante su recorrido
fisiológico a través de este. (26 x 11 mm).
En intestino delgado también se suele usar esta cápsula
endoscópica que se da a tragar a los enfermos, es como tragar
una píldora, pero es una cámara y la cámara va a través de
todo el intestino y va obteniendo imágenes a través de todo su
recorrido. Ayuda mucho cuando no se tiene el diagnóstico y se
quiere revisar todo el intestino, sin embargo, uno puede hacer
un diagnóstico, pero la cámara no dice dónde está, de tal modo
que podemos hacer el diagnóstico de un pólipo en intestino
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sangrante, un tumor de intestino que está sangrando, pero no
podemos saber la ubicación de modo que tiene esa limitación.
Pero sin duda que si uno hace este procedimiento y no
encuentra nada alivia muchísimo, ahora si nos da un
diagnóstico tenemos el problema donde localizarlo y ahí hay
que usar otros métodos para la localización. Pero de acuerdo a
las horas del tránsito se puede sospechar si se trata de intestino
alto medio bajo, por lo menos esa orientación se puede tener
con el uso de esta cámara.
RADIOISOTOPOS
Puede detectar hemorragias con un dedito tan bajo como
0,5mL/min.
la técnica más utilizada es la inyección intravenosa de
hematíes marcados con un 99Tc. Su principal ventaja es que
permanece en el torrente sanguíneo de 24 horas después de su
administración, por lo que permite detectar hemorragias
intermitentes.
Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área del
abdomen donde se produce la hemorragia sin especificar el
tipo de lesión.
También existen algunas técnicas con radioisótopos
cintigrafias que muestran con flujos bajísimos las zonas dónde
puede estar el sangramiento y nos pueda orientar hacia una
terapéutica quirúrgica.
PRESENTACIÓN
HEMORRAGIA LEVE/MODERADA
 Curso sin repercusión hemodinámica ni descenso
del hematocrito.
 En general no requiere ingreso hospitalario, y el
estudio etiológico puede realizarse en forma
ambulatoria.
 Si se acompaña de diarrea se sospechará una
posible enfermedad inflamatoria intestinal y, por lo
tanto, habrá que valorar la necesidad de ingreso.
 La rectoscopia permitirá detectar hemorroides o
fisuras como causa de la hemorragia.
 En pacientes mayores de 50 años de edad o
aquellos signos de alarmas (pérdida de peso cambio
de ritmo deposicional) es necesaria la realización de
colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica.
Estas hemorragias digestivas pueden presentarse en la clínica
como leve o moderada (que es lo mismo o es muy parecido),
en la que cursa sin repercusiones de la hemodinamia y no hay
tanto compromiso del hematocrito y puede estudiarse de forma
crónica, sin embargo, si va acompañado de diarrea es otro
signo que ayuda y que puede indicar una enfermedad
inflamatoria intestinal. Las rectoscopias o los estudios
diagnósticos endoscópicos ayudan muchísimo a determinar la
causa y como les digo: a los pacientes mayores de 50 años hay
que ver si hay cambios de ritmo intestinal, pérdida de peso
para ir derechamente con la endoscopía a buscar la posibilidad
de neoplasia.

HEMORRAGIA GRAVE
 Se considera que una hemorragia baja es grave
cuando cursa con:
 Signos de hipovolemia grave. Descenso del
hematocrito por debajo del 30% sin que haya otra
causa que lo justifique.
Se trata de una hemorragia grave en los que el enfermo se
compromete la hemodinamia, caída rápida del hematocrito e
hipotensión, muchas veces hay que actuar rápidamente y
aparte la reposición de volumen. No es tan infrecuente que
uno como cirujano en la urgencia tenga que poner volumen sin
saber dónde está el sangramiento, de tal modo que puede ser
una cuestión bastante a ciegas a veces, el enfermo que está
muy hipotenso, choqueado y hay tener que meterte al intestino
y a veces resecar el intestino completo para salvarle la vida a
los enfermos. Sin duda que no es la situación ideal, pero puede
ocurrir una situación como esa, que es una persona que viene
sangrando, hipotenso, choqueado con hematocrito bajo y haya
que intervenirlo sin tener las mejores herramientas si no se
tiene un endoscopista mano sólo con el escáner, tratando de
orientarse hacia donde puede estar la lesión y en el pabellón
tratar de hacer lo mejor posible resecando intestino, mirando si
el sangramiento viene de arriba o de abajo para tratar de hacer
lo mejor posible. Hay situaciones que son bastante
apremiantes al respecto.
HEMORRAGIA DIGESTIVA SEVERA
 Diverticulos 21%.
 Cancer/pólipos 13%.
 Angiodisplasia 30%.
 Postpolipectomias 6%.
 Hemorroides 4%.
 Desconocidas 16%.
Las causas de la hemorragia digestiva severa son en mayor
porcentaje los divertículos, cáncer y pólipos, las inflamaciones
intestinales, colitis y angiodisplasia (importantísima sobre
todo en las personas mayores, es como una malformación
arteriovenosa que puede sangrar muchísimo cuándo ha habido
algún procedimiento endoscópico pueden quedar sangrando),
Las hemorroides y hay causas que no se llega nunca el
diagnóstico.
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ENFERMEDADES MÁS COMUNES
DIVERTICULOSIS CÓLICA
 Sólo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis
cólica presentan una hemorragia digestiva por esta
causa.
 A pesar de que el colon izquierdo se afecta con
mayor frecuencia, el 70% de los casos en que la
arteriografía demuestra extravasación del
contraste a causa de la hemorragia se encuentra en
divertículos del colon derecho.
 La hemorragia por divertículos suele ceder
espontáneamente en la mayoría de los pacientes (80-
90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el
transcurso de hospitalización.
Dentro de las cosas más comunes que podemos enfrentar en la
hemorragia digestiva sin duda son las diverticulitis, que es una
de las más frecuentes. Es una causa poco frecuente dentro de
las enfermedades diverticulares. La enfermedad diverticular
por lo general se presenta como un cuadro inflamatorio que
puede llegar a producir lesiones o hasta la perforación del
intestino, pero que bajo porcentaje puede sangrar, pero cuando
sangran…sangran.
El colon izquierdo es el que se afecta con mayor frecuencia,
pero también puede haber divertículos del colon derecho y la
gran diferencia entre ellos es que el colon izquierdo sangra y
es mucho más “alaraco”, con un sangramiento rojo. Mientras
que el los divertículos de colon derecho que sangran son
muchísimos más lento y son generalmente causas de anemia
crónica no precisada, se llega generalmente al diagnóstico de
hemorragia oculta y hay que hacer estudio de tal: endoscopía,
búsqueda de sangre en deposiciones.
Generalmente la hemorragia por divertículos se resuelve
espontáneamente, aunque puede ser recidivante y tienen que
llegar a cirugía.
Ahí ven ustedes como se ve en forma endoscópica los
divertículos, son estas bolsitas que son como unas
prolongaciones de la mucosa, como unas herniaciones de la
mucosa y que pueden llegar a perforarse o erosionar arterias
de la muscular o de la mucosa y producir sangramiento.
ANGIODISPLASIA INTESTINAL
Se trata de ectasias vasculares qué se distribuyen de forma
difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un
diámetro menor a 5 mm. Se localizan preferentemente en el
ciego, el colon ascendente e íleon distal. Existe el concepto de
qué se trata de un proceso degenerativo, la inscripción reciente
de algunos casos en pacientes jóvenes sugiere que podrían ser
congénitas. Es frecuente la asociación de esas lesiones a

ciertas enfermedades en especial estenosis aórtica, cirrosis
hepática insuficiencia renal crónica sin que se haya podido
establecer mecanismos de esta relación.
La Angiodisplasia intestinal, la hemos mencionado varias
veces, son como malformaciones o estasis vasculares de la
mucosa y submucosa que pueden medir menos de 5 mm y que
generalmente están en el ciego, el colon ascendente y íleon
distal. Generalmente se trata de un proceso degenerativo, pero
cada vez se está viendo más en jóvenes de modo que podrían
tener una causa congénita. Se asocia algunas afecciones como
estenosis aórtica, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica,
pero la verdad es que no se sabe bien cuál es la relación que
puede haber entre ellas.
TUMORES
Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan
hemorragia aguda grave.
Son mucho más frecuente las pérdidas hemáticas crónicas o
pequeñas hemorragias intermitentes.
El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puedes
actuaste fácilmente mediante el enema o pago o la
colonoscopia. El tratamiento es habitualmente quirúrgico.
Los tumores, ustedes ya han tenido clases a pasto de cáncer de
colon y los tumores benignos también pueden ser o los pólipos
que también se pueden malignizarse, en los que el diagnóstico
es a través de una colonoscopia y el tratamiento puede ser
endoscópico o quirúrgico con recepción es intestinales.
Ahí tiene unos lindos pólipos en el colon que como se produce
neo vascularización, ahí se ven esos vasitos seleccionar con el
paso de las deposiciones y pueden sangrar.
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DIVERTÍCULO DE MECKEL
Representa la parte del conducto vitelino que se abren el hilio.
Puede contener remanente de tejidos estomacales o
pancreáticos. Cierre incompleto del conducto vitelino.
Observación de la mucosa gástrica atópica en un divertículo
intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o
anemia crónica por microsangrado.
La radiología convencional con contraste baritado o la
grammagrafia suelen localizar esta lesión.
En las personas jóvenes el divertículo de Meckel es una causa
importante que no hay que olvidar, en los jóvenes puede
producir hemorragia digestiva y se debe a que pueden
contener remanente de tejido gástrico o pancreáticos y esta
mucosa gástrica al igual que las úlceras en el estómago o de
duodeno se puede erosionar y puede sangrar. El diagnóstico se
hace con medio de contraste o con cintigrafía localizando el
sitio desangrado y más o menos sospechándolo por la edad,
por el sangramiento y el tratamiento es quirúrgico yendo a
resecar ese apéndice de intestino que generalmente se ubica
entre intestino medio, entre el yeyuno y el íleon, y hay que
hacer un tratamiento quirúrgico con resección de eso, que es
casi lo mismo que sacar un apéndice, igual que hacer la cirugía
de una apendicectomía.
ENFERMEDAD DE CROHN
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Finalmente, cuando van con diarreas hay que sospechar en
gente joven enfermedad inflamatoria intestinal como la colitis
ulcerosa y la enfermedad de Crohn que seguramente lo verán
en este curso, pero en medicina, puede producir perfectamente
hemorragia digestiva que se asocia frecuentemente con
diarreas, eso orienta en gente joven y la cronicidad de que
puede ser una enfermedad inflamatoria del intestino delgado o
del colon.

ENFERMEDAD DE CROHN
 Enfermedad inflamatoria intestinal:
 Colitis ulcerosa. Las úlceras solitarias del recto del ciego pueden ser causa de
 Enfermedad de Crohn. hemorragia.
Las primeras se encuentran en asociación con estasis fecal
rectal prolongada (pacientes inmovilizado por
traumatismo accidente vascular cerebral, demencia, etc.).
En su etiología se involucra en la lesión por decúbito de
fecalomas en la mucosa rectal y/o El traumatismo por
cánulas tenemos administrados con intento de vaciar el recto.
En los pacientes mayores cada vez se ven con más frecuencia
pacientes demostrado postrados, pacientes que no se mueven,
no se alimentan bien o que están deshidratados que llegan con
retenciones estercoráceas, es decir fecalomas, en este fecaloma
el propio peso de tener una gran masa en el intestino que
puede estar dilatado produce úlceras de decúbito y llega a
producir lesiones en el intestino, del sigmoides o del recto y
llevar a esta úlcera de decúbito que puede producir
sangramientos.

TRATAMIENTO DE HDB CRÓNICA

1.- Medidas generales. Reposición GR si es necesario.
2.- Estudio. Colonoscopía. Resección endoscópica. Ligaduras.
Electrocoagulación.
3.- Arteriografía. Embolización. Coils.
4.- Cirugía programada de acuerdo a la afección.

En cuanto a los tratamientos, en general si se trata de una

OTRAS LESIONES enfermedad digestiva baja, una hemorragia digestiva crónica
hay que tomar todas las medidas generales, si llegara con
Aunque las hemorroides son la causa más frecuente de
anemia, reponerle la anemia ya sea de forma aguda o crónica.
hemorragia digestiva baja, las características peculiares de la
La colonoscopia es crucial porque incluso puede ser
pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el fácil acceso
terapéutica, si hay un pólipo sangrando va el endoscopista y lo
a la zona ano-rectal permiten que el diagnóstico diferencial
reseca, si hay un divertículo sangrando puede hacerle
con otras lesiones sea relativamente fácil.
inyecciones de esclerosantes o puede hacer las ligaduras, se
No se olviden jamás de las hemorroides, aquí tienen unas
pueden ver las hemorroides, las hemorroides se pueden ligar
lindas hemorroides que son una causa frecuente de hemorragia
también y hacer una terapéutica para eso.
digestiva baja muy leve pero también solemos ver con cierta
frecuencia que sea hemorragia anémica en los enfermos ya sea
Si la cosa ya se hace más compleja y la endoscopía no hace el
por el tiempo que ocurren o por intensidad, pero es poco
diagnóstico se puede llevar incluso a la arteriografía que
frecuente que sea un gran sangramiento pero gente un poco
también sirve para hacer embolización: que es ir a ocluir el
descuidada que le tienen miedo a la consulta y no quiere asistir
vaso sangrante o ir a introducir unos coils (que son como unas
el control por miedo de que le hagan el examen y le metan el
colitas de chancho que van y también ocluyen la arteria). Y
dedito por ahí, se demoran en consultar Y con cierta
obviamente dependiendo de lo que se trate puede ir a cirugía,
frecuencia llegan con anemias importantes solamente por esta
recepción de la zona afectada por la enfermedad diverticular,
causa. El tratamiento es quirúrgico con resección de esos
si es un cáncer evidentemente van a ir a resección de colon.
paquetes hemorroidales.
La cirugía es un factor importantísimo en estos casos.
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 Escuela de Medicina, Cuarto año
Integrado de medicina y cirugía – Clase 29 Asincrónica/Cápsula –
02/09/2021
Profesor: Dr. Jaime Emmer Reyes
Transcribe: Antonella Aguirre – Bárbara Contreras
Revisa: Bárbara Contreras – Antonella Aguirre

HDB MASIVA
1.- Volumen. Reposición eritremia.
2.- Colonoscopía de urgencia si está al alcance.
3.- Angiografía si se dispone.
4.- Cirugía de urgencia. Resección de colon. Hartmann.

Si pasamos a la hemorragia digestiva masiva o aguda masiva

hay que ir a reponer el volumen reponer glóbulos rojos,
colonoscopia si está si está (ojalá así estuviera), angiografía si
se dispone (generalmente nosotros no tenemos angiografía de
modo que no disponemos de ella) y a veces hay que requerir la
cirugía de urgencia en la que hay que reseccionar intestino,
reseccionar colon, resección intestinal o resección de Hartman:
en la que se saca un trozo de intestino donde más
frecuentemente se ven las afecciones que es en el sigmoides,
los tumores o los divertículos y dejar una ostomía de
derivación para lograr controlar situación y después ver qué se
puede hacer.

Bueno, en cuánto hemorragia digestiva esa es la información

que podemos dar y nos vamos a juntar en un seminario para
hablar detenidamente de todas estas cosas en insistir en los tips
que son lo más importante es que usted recuerde.