APENDICITIS 1. DEFINICIN La inflamacin del apndice cecal se denomina apendicitis aguda. En la edad peditrica, es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico y de no ser diagnosticada y tratada oportunamente se presentan complicaciones como la perforacin del apndice, la formacin de abscesos intraabdominales, peritonitis, sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad y de aumento en los costos de atencin. 2. FISIOPATOLOGA. El apndice es un divertculo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centmetros y que se encuentra localizado en la parte inferior del ciego. Su funcin es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune. La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secrecin mucoide, aumento de la presin intraluminal y distensin de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferacin bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforacin. La obstruccin puede ser generada por un fecalito, un parsito o un cuerpo extrao. Los grmenes ms comunes encontrados en esta patologa son: Escherichiacoli, Bacteroidesfragilis, Pepto-streptoccocus y Pseudomona. Clasificacin de la apendicitis aguda.
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Fase congestiva o edematosa
Hiperemia de la pared. Congestin vascular de predominio venoso. Fase supurativa - Mayor congestin vascular. Compromiso venoso y linftico. Aparicin de exudado fibrinopurulento. Comienza la proliferacin bacteriana. Fase gangrenosa - Compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice. Gran componente inflamatorio. Mayor cantidad de material purulento. Fase perforada La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad. Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a: Peritonitis localizada: coleccin purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida. Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras clicas y espacios subfrnicos). Plastrn apendicular: el epipln y las asas adyacentes envuelven el apndice perforado para limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la contaminacin de la cavidad abdominal. UNA-PUNO
CARACTERIZACION DE SIGNOS DE APENDICITIS El signo de Rovsing: es un signo que se encuentra durante la exploracin fsica del abdomen y tiene gran importancia en pacientes con dolor abdominal agudo en quien se sospeche de tener apendicitis. 1 Si la presin en un punto del cuadrante inferior izquierdo del abdomen de una persona causa dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho, puede haber un rgano o una porcin de tejido inflamado en ese lado derecho. El principal sospechoso es el apndice, aunque tambin es posible que otras enfermedades den un Rovsing positivo. Sin embargo, si la presin en el cuadrante izquierdo nicamente causa dolor en este lado o incluso en ambos, se podran dar otras etiologas de enfermedades que pueden incluir afecciones relacionadas con la vescula biliar o la vejiga, el tero, el colon descendente izquierdo, las trompas de Falopio, ovarios u otras estructuras. La explicacin de este fenmeno aparentemente paradjico, est en la conduccin nerviosa del dolor por los nervios intraabdominales. Son nervios que no localizan el dolor en el sitio de origen. As cuando el apndice inflamado irrita al peritoneo, la membrana que recubre al abdomen, el cerebro no es capaz de localizar el dolor en un punto especfico, debido a la transmisin nerviosa no-localizada de los nervios que conducen el dolor. Sin embargo, cuando el examinador realiza el signo del rebote sobre el cuadrante inferior izquierdo, ste estira la envoltura peritoneana entera, haciendo que el rea irritada del cuadrante inferior derecho (donde est situado el apndice, manifieste profundo dolor. Signo de Mac Burney: Situado en la unin del tercio externo y los dos tercios internos de la lnea que une la espina ilaca anterosuperior y el ombligo. Es el punto de mximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda
El signo de Aaron: se caracteriza por una sensacin de dolor en la regin del epigastrio o en la regin precordial. La primera se extiende desde el diafragma hasta aproximadamente el sptimo u octavo espacio intercostal, y queda limitada en ambos lados por las costillas falsas, mientras que la regin precordial es la parte de la superficie anterior del cuerpo que cubre el corazn y laboca del estmago. Signo de Psoas A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el msculo. El UNA-PUNO
signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decubito supino mientras que el examinador lentamente extienda el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente. Aunque este signo tambin llamado signo de Cope se presenta en casos de absceso del psoas.
3. MANIFESTACIONES CLINICAS Un dolor peri umbilical vago antecede al dolor del cuadrante inferior derecho y suele acompaarse de fiebre baja nuseas y en ocasiones vmitos, laprdida de apetito es usual. La hipersensibilidad local se evoca en el punto de Mc Burney y cuando se aplica presin y que adems puede haber hipersensibilidad de rebote, el grado depende de la ubicacin del apndice.
4. TRATAMIENTO Si se diagnostica apendicitis El tratamiento es siempre quirrgico. Mientras tanto se administran lquidos y antibiticos endovenosos la apendicetoma extirpacin quirrgica del apndice se lleva a cabo tan pronto como sea posible para evitar la perforacin se utiliza anestesia regional, general y ahora ltimo se est utilizando. A. MANEJO PREOPERATORIO. Estudio preoperatorio (anamnesis, exploracin fsica, hemograma, hemostasia, bioqumica, Rx trax, ECG.). Reparar deficiencia de lquidos y electrolitos trastornos de cido base Profilaxis antibitica: disminuye la incidencia de infeccin de la herida quirrgica. La antibioterapia debe ir dirigida hacia los microorganismos de la flora mixta colnica: aerobios (Bacilos gram : E. coli, Klebsiella, Enterobacter; y Enterococos) y anaerobios (Clostridium y Bacteroides). La profilaxis antibitica se administra durante la induccin a la anestesia o justo antes de pasar a quirfano. UNA-PUNO
Lquidos endovenosos. Se inician cristaloides isotnicos a volmenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratacin; si lo requiere se pasa un bolo de 10-20 mL/ kg de solucin salina normal o Hartman en una hora y se contina la misma mezcla a razn de 100 mL/kg/da 1800 a 2500 mL/m2/da, dependiendo del grado de deshidratacin.
Antibiticos. El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirrgico de la entidad, cubriendo los grmenes ms frecuentes. Se debe iniciar antes de la ciruga al momento de la induccin anestsica, y el esquema se contina de acuerdo a la fase en que se encontr la apendicitis. En las fases congestiva y supurativa, se administran dos dosis postoperatorias (algunas escuelas omiten los antibiticos postoperatorios en estas etapas -Nota del editor-FAL). En las dems fases se debe continuar el manejo hasta por siete das, por va parenteral o en los casos posibles por va oral. En la tabla 4 se muestran algunos de los esquemas ms utilizados en nuestro medio. Cada servicio de ciruga infantil debe tener protocolizado el esquema antibitico para la apendicitis aguda. Analgsicos y antipirticos. Cuando el diagnstico est hecho se puede administrar dipirona a 20-40 mg/kg/dosis I.V (lenta y diluida), cada 6-8 horas. El objetivo es manejar el dolor y la fiebre. Procinticos. Se administran en el caso de que el cuadro clnico se acompae de vmito. Se utiliza metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis I.V.
Esquemas antibiticos. I -Metronidazol 30 mg/kg/da I.V. dividido en 3 dosis. -Cloramfenicol 50-100 mg/kg/da. I.V. dividido en 4 dosis. UNA-PUNO
- Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8 hs, o Amikacina 15 mg/kg/da I.V. I. M. en una sola dosis/da. II -Clindamicina a 30 mg/kg/da I.V. - Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8hs o Amikacina a 15 mg/kg/d. I V. I.M. en una sola dosis/da. III - Metronidazol vulos por va rectal IV - Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/da V -Cefalosporina de 2a - 3a generacin a 100 mg/kg/da - Gentamicina 7.5 mg/kg/da c/8/hs o Amikacina a 15 mg/kg/da I.V. I.M. en una sola dosis/da.
B.MANEJO OPERATORIO Tratamiento definitivo. En todos los casos de apendicitis el tratamiento es quirrgico. La decisin del abordaje quirrgico se define de acuerdo al tiempo de evolucin de la enfermedad, el estado clnico del paciente y las disponibilidades tcnicas de la institucin. La apendicectoma puede realizarse por va abierta (laparotoma) o por ciruga laparoscpica (ciruga de acceso mnimo). En la laparotoma la incisin ms frecuentemente utilizada es la transversa en el cuadrante inferior derecho, a travs de la cual se accede a la cavidad abdominal. Una vez all, se realiza ligadura del meso apendicular, tripsia, ligadura y seccin del apndice en su base. Algunos cirujanos practican una jareta en la base cecal e invaginan el mun apendicular. En los casos de peritonitis, si esta es localizada, se aspira y se lava. En los casos de peritonitis generalizada, es ms conveniente una incisin amplia mediana o la misma transversa ampliada; la limpieza se realiza hasta estar seguro de que no queda coleccin purulenta dentro de la cavidad abdominal. UNA-PUNO
El manejo actual de la herida quirrgica es el cierre primario previo lavado de la pared con irrigacin de solucin salina. Slo en casos excepcionales se deja abierta la herida. La colocacin de drenes en la cavidad abdominal es cada vez menos empleada ya que no han demostrado ser de utilidad. La nica indicacin de drenaje en apendicitis aguda es la presencia de un mun apendicular difcil (no se encuentra la base del apndice) El manejo del abdomen abierto en sepsis abdominal severa ha sido muy discutido, sin embargo, es til cuando la contaminacin de la cavidad es severa y el estado general del paciente es muy crtico. C. MANEJO POST OPERATORIO. Hidratacin parenteral segn evolucin Npo, por 6 12 horas de acuerdo a anestesia empleada Probar tolerancia con lquidos claros y continuar con dieta blanda inmediatamente
5. COMPLICACIONES Primer da postoperatorio: Hemorragia Evisceracin por mala tcnica Ileo dinmico Segundo - tercer da postoperatorio: Dehiscencia del mun apendicular Atelectasia UNA-PUNO
Neumona ITU Cuarto- quinto da postoperatorio: Infeccin de herida operatoria Sptimo da postoperatorio: Absceso intraabdominal Dcimo da postoperatorio: Adherencias Dcimo quinto o ms da postoperatorio: Bridas A. INFECCIN DE LA HERIDA OPERATORIA Son causadas por abscesos locales en la herida operatoria por grmenes negativos principalmente los signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la herida, si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejido subcutneo.
B. ABCESOS INTRAABDOMINALES Suelen deberse a la contaminacin de la cavidad con microorganismos que escapan de apndice gangrenoso o perforado, tambin pero en menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta con, malestar y anorexia recurrente. Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados el tacto vaginal o rectal y en algunos casos drenan espontneamente a la vagina o al recto. UNA-PUNO
El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame al trax. El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para su diagnstico. Todos los abscesos deben ser drenados. C. FSTULA CECAL Puede deberse a: Retencin de cuerpo extrao como gasa o dressing Puntos muy apretados Ligadura deficiente del mun apendicular Obstruccin del colon por neoplasia no descubierta Retencin de una porcin apendicular En estos casos el cierre de la fstula requiere operacin. D. ILEO PARALTICO ADINMICO Las 24 horas se espera la presencia de un ileo reflejo debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el posoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada, su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de lquidos y electrolitos SNG y antibiticos, se debe realizar una observacin cuidadosa del paciente para detectar una obstruccin mecnica como resultados de adherencias posoperatoria tempranas que si requerirn tratamiento quirrgico de emergencia. E. DEHISCENCIA DEL MUN APENDICULAR Se puede presentar desde segundo al tercer da y puede ser debido a ligadura inadecuada del mun o por la administracin indebida de una enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa el punto ms dbil, por ello nunca se debe poner enema luego de ciruga abdominal. UNA-PUNO
F. HEMORRAGIA Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las primeras 72 horas de al apendicetoma con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia seccionada. G. OTRAS COMPLICACIONES Hernia insicional Bridas Infertilidad (absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provovar obstruccin de las trompas hasta un 31%).
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6. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PREOPERATORIO Dolor agudo r/c inflamacin de la apndice evidenciado por facies de dolor DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES Dolor agudo r/c inflamacin por obstruccin apendicular Paciente disminuir intensidad del dolor dentro de los 30 minutos. - MANEJO DEL DOLOR - Realizar valoracin exhaustiva del dolor, localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, intensidad. - Confort semiflower - No se puede administrar analgsicos puede enmascarar el cuadro. - Control de funciones vitales.
. Dficit de volumen de lquidos r/c presencia de vmitos e/p ojos hundidos, mucosas orales secas. DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES Dficit de volumen de lquidos r/c presencia de vmitos e/p ojos hundidos, mucosas Paciente presentara: Humedad de la membrana mucosa. Equilibrio MANJEJO DE LIQUIDOS -Vigilar estado de hidratacin (membranas mucosas, pulso adecuado, UNA-PUNO
orales secas.
hidroelectroltico Ausencia de sed Ausencia de ojos hundidos. PA) - Administrar liquidos endovenosos. - Balance hdrico - Paciente estar en NPO hasta que lo operen - Colocar sonda nasogstrica. Interdependientes: - Examenes auxiliares Trasmite del SIS.
Conocimientos deficientes r/c la falta de exposicin de la patologa DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES Conocimientos deficientes r/c la falta de exposicin de la patologa
Paciente tendr: - Conocimiento de la patologa y del rgimen teraputico ENSEANZA Actividades - Educacin Sanitaria - Enseanza: proceso de la enfermedad. - Enseanza: Cuidados del sitio de la incisin - Enseanza: Control de infecciones.
Si el paciente ser intervenido quirrgicamente - Preparar al paciente segn protocolo - Reducir la ansiedad del paciente y familiares UNA-PUNO
- Aclarandoles las posibles dudas que tenga del proceso y del post operatorio.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN EL POST OPERATORIO.
Dolor agudo r/c agente lesivo fsico; presencia de herida operatoria. DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES Dolor agudo r/c agente lesivo fsico; presencia de herida operatoria.
Paciente mostrara facies de alivio y sin quejido del dolor. MANEJO DEL DOLOR. Actividades Control de FV c/ 15min. Y despus de cada hora Administrar metamizol 2gr c/8h. Ayudar a adoptar posicin cmoda.
Riesgo de infeccin r/c alteracin de las defensas primarias: presencia de herida operatoria y procedimientos invasivos: sonda nasogstrica, dren penrose, catter endovenoso. DIAGNOSTICO RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES Riesgo de infeccin r/c alteracin de las defensas primarias: presencia de herida operatoria Paciente reconoce el riesgo. Reconoce cambios en el estado de salud Evita exponerse a las amenazas para la salud EDUCACION AL PACIENTE: - Instruir al paciente sobre cules son los signos y sntomas que debe informar al personal de salud. - Vigilancia de la piel. UNA-PUNO
y procedimientos invasivos: sonda nasogstrica, dren penrose, catter endovenoso.
- Observar color, calor, textura y si hay inflamacin edema o ulceraciones en los sitios de incisin de catteres drenajes y suturas. - Observar si hay fuentes de presin y friccin CONTROL DE RIESGOS. Actividades. - Cuidados del drenaje cerrado - Comprobar la permeabilidad del drenaje y mantener la bolsa a nivel adecuado. - Fijar la SN a las ropas del paciente para evitar tirones. - Registrar el volumen y las caractersticas del drenaje a intervalos adecuados. - Valorar signos vitales. - Administrar antibiticos - Auscultar ruidos intestinales, expulsin de gases por el ano. - Valorar leucocitosis (abceso) - Ambulacin precoz en 12 a 24 horas.
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BIBLIOGRAFIA Harrison Principios de Medicina Interna 16a edicin (2006). Captulo 281. Apendicitis y peritonitis agudas (en espaol). Harrison online en espaol. McGraw-Hill. Consultado el 14 de septiembre de 2008. [MedlinePlus] (abril de 2008). Apendicitis (en espaol). Enciclopedia mdica en espaol http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=appendicitis http://www.salud180.com/salud-z/apendicitis