Có digo: DD-SUS-SSO-054-ES

Documento de Datos
Revisió n: 1.0

Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo Á rea: SSO

PETAR Pá ginas: 1/2
1. Datos generales
ATS Nº: Á rea: Turno: Nº

Trabajadores: Fecha: Hora de inicio: Hora final:

Lugar: Empresa ejecutora:

Descripció n del trabajo:

2. Procedimiento

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

3. Enumere los equipos, má quinas, materiales y herramientas requeridas en la realizació n del trabajo

4. Actividad a desarrollar

SÍ NA SÍ NA

5. Equipo de protecció n personal (EPP) obligatorios para la ejecució n de la actividad

Casco Lentes Protector auditivo Respirador con filtros
Barbiquejo Guantes tipo Zapatos de seguridad Uniforme de trabajo
Chaleco reflectivo Botas de PVC Traje para metal líquido Traje antiácido
Equipo de respiración
Traje para material particulado
autónoma Auto rescatador Lámpara minera
(SCBA)
Bloqueador solar (FPS>=30) Chaleco salvavidas Perneras Otros:
Otros: Otros: Otros: Otro:

6. Responsables del trabajo Documento de Datos

Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo

 PETAR Revisió n: 1.0
Có digo: DD-SUS-SSO-054-
ES Á rea: SSO
Pá ginas: 2/2

Tomamos conciencia de éste análisis de riesgo y nos comprometemos a cumplir sus requisitos y controles establecidos en todo momento

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma té rmino / hora

7. Autorizació n y supervisió n
Después que se efectuó la reunión de pre trabajo y análisis de riesgo con los involucrados y se implementaron
Cierre del
todas las medidas de control identificadas
permiso

Responsable Nombre Cargo Fecha Hora Firma Hora Firma

Supervisor del ejecutante

Responsable de área

Ingeniero de Seguridad

Observaciones:

8. Revalidació n del PETAR (debe ocurrir solamente cuando se agrega uno o varios miembros del equipo)

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora

Responsable Nombre Fecha Hora Firma Breve descripció n del

cambio

Supervisor del ejecutante

Observaciones:

Elaborado por: Uso: Aprobador:

Wilma Ticlla Rafael Uso Interno Flávia Helena Moraes de Oliveira