Análisis Seguro de Trabajo (AST) Código : AST
Fecha : 07.06.21
Charla Previa de Seguridad Versión : 1.0
1. Antecedentes Generales
Trabajo a realizar: Lugar Específico:
Fecha: Hora Inicio: Hora Término: N° PT / N° Orden de Trabajo:
Responsable a cargo Empresa Principal: Firma:
Responsable a cargo Empresa Ejecutante: Firma:
Responsable en terreno a cargo: Firma:
2. Planificación del Trabajo
EPPs ESPECIFICOS QUE SE UTILIZARAN
VEHICULOS Y/O MÁQUINARIAS QUE SE UTILIZARAN
IDENTIFICACION DE ACTIVIDADES DE ALTO RIESGO
Conducción de Potencial de ser Potencial de Trabajo en altura (sobre Manejo de sustancias Uso de herramientas Izaje y aparejos
vehículos golpeado por vehículos. ahogamiento. 1,8 metros). químicas Hidráulica / Neumática Carga Suspendida
Actividades en o Las actividades en o Potencial de causar Espacios confinados, Las actividades en o
cercanas a energía cerca de equipos / golpes por caída de cerrados o potencial de Sobrecarga o sobre cercanía a equipos en Trabajo en caliente.
almacenada (vapor, maquinarias en objetos. atrapamiento / exigencia física servicio con potencial (Soldadura / Oxicorte)
gases, etc.). movimiento inmersión. de lesión.
Comentarios adicionales:
Actividades con
herramientas causantes
de daño significativo
3. Análisis Seguro del Trabajo
E=Eliminación; S=Sustitución; I=Ingeniería; A=Administrativa;
EPP= Equipos de Protección Personal
N.º ETAPAS DEL TRABAJO PELIGRO, RIESGOS Y/O CONSECUENCIAS
Jerarquía de Control
MEDIDAS DE CONTROL
E S I A EPP
4
5
4. Plan de Emergencia para la Actividad
N.º Posible Emergencia Pasos a seguir en caso de ocurrir la emergencia
NÚMERO DE EMERGENCIA:
5. Charla Previa de Seguridad
Realizada por : Cargo: Firma:
Realizada por : Cargo: Firma:
Temas tratados durante la charla previa de seguridad:
Planificación de los trabajos a realizar. Asignación de roles y responsabilidades de cada miembro del equipo. Cumplimiento de Procedimientos de Trabajo asociados a la actividad. Peligros circunscritos a cada actividad y sus
riesgos inherentes. Determinación de Medidas de Control. EPP específicos requeridos y revisión de esta AST. Promoción del autocuidado colectivo
Otros:
6. Toma de Conocimiento
N.º NOMBRE DEL TRABAJADOR RUN FIRMA FIRMA REVISIONES Y/U OBSERVACIONES DEL AST
7. Autoridad para Detener el Trabajo
Persona que detiene el trabajo: Hora:
Motivo por el cual se ejerce la Autoridad para Detener el Trabajo: Observaciones y/o Comentarios:
8. Revisiones AST y Charla Previa de Seguridad (No obligatorias para iniciar la actividad o trabajo).
1° Revisión Comentarios u Observaciones (En caso de no existir comentarios, debe escribir "Sin Comentarios", no dejar espacio en blanco): Nombre y firma de la persona que reviso:
2° Revisión Comentarios u Observaciones (En caso de no existir comentarios, debe escribir "Sin Comentarios", no dejar espacio en blanco): Nombre y firma de la persona que reviso:
PELIGRO, RIESGOS Y/O CONSECUENCIAS
MEDIDAS DE CO
Charla de seguridad
Verificación del area de trabajo
Distribución de tareas y actividades
Preparación áreas de trabajo
Traslado de equipos y herramientas
Lista de chequeo a equipos y materiales
Desarme de componentes, retiro de piezas
Mantenimiento de componentes y piezas
Armado de piezas, montaje de
componentes
E=Eliminación; S=Sustitución; I=Ingeniería; A=Administrativa;
EPP= Equipos de Protección Personal
Jerarquía de Control
MEDIDAS DE CONTROL
E S I A
R
ntrol
EPP