Anexo 1

Formato Análisis de Seguridad del Trabajo AST Nivel 1

Pemex Refinación Formato: 300-90000-DG-SASP-2301-F-01
Subdirección de Producción
Gerencia
Refinería “Gral. Lázaro Cárdenas
Análisis de Seguridad del Trabajo AST N-1
Datos Generales

Fecha Elaboración AST : No. Orden de Trabajo SAP Folio AST

Folio PDT
Fecha (Programada de ejecución) : Hora Inicio Trabajo: (designado, después de elaborar AST)

Sector / Planta Área Condiciones de operación (producto, presión, temperatura, voltaje)

Equipo/Línea de proceso No. Equipo/Línea de proceso

Descripción detallada del Trabajo a realizar

Responsable del Área (Operativo): Responsable de la Ejecución del Trabajo:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:

Responsable Ejecutor
No. Secuencia de las Actividades Riesgos Potenciales Acciones Preventivas
Nombre Firma
1 Paro del Equipo (Entrega Operación – Mantenimiento)
1.1.
1.2.
1.n.
2 Aislamiento, Liberación Energía y Materiales peligrosos (Entrega Operación – Mantenimiento)
2.1
2.2
2.n
3 Actividades de Mantenimiento
3.1
3.2
3.n
 4 Equipo Disponible – Recepción
4.1
4.2
4.n
5 Retorno a Operación
5.1
5.2
5.n

Consideraciones Adicionales de Seguridad

(horario, fecha, condiciones ambientales, entre otros)

Requerimientos de Capacitación:
Requerimientos de Aptitud Psicofísica:
Equipo de Protección Personal Requerido y/o Recomendado:
Maquinaria, Equipo y Herramientas a utilizar:
Materiales y Accesorios a utilizar:
Respuesta a emergencia:

Personal participante en la Elaboración del AST.

No. Nombre Ficha Cargo Función Firma
(Participa, Analiza, Revisa, Autoriza)
1
2
3
4
5
n

Distribución de copias: Auditoria

Original: Ejecutor del trabajo
Copia 1: Responsable del Área (operativo)
Copia 2: Responsable de Seguridad