PROCESO: GESTION DE S&SO Y AMBIENTE

Formato Permiso General

Código: Versión:
GSOA-FO-005 1
Fecha: Página:
14 de Febrero de 2013 1 de 1

Permiso de Trabajo No: Fecha:

Responsable del Trabajo: Empresa:
Área o lugar: Equipo a intervenir:
Equipos y/o Herramientas a utilizar:
Descripción de los trabajos:

El alcance de este trabajo requiere los siguientes permisos /certificados adicionales:

AST Excavación Aislamiento de energías peligrosas
Trabajo en Caliente Trabajo en alturas Izaje de Cargas
Espacio confinado MSDS-Productos Otro:
Cumple?
N° MEDIDAS GENERALES DE SEGURIDAD Si N/A
1 El personal autorizado conoce la tarea, el método a seguir para ejecutar el trabajo, está instruido sobre
los riesgos del trabajo y que no pueden iniciar hasta que el permiso esté autorizado.
2 Se diligenció el AST y/o documentos adjuntos han sido revisados y discutido por todos los integrantes del
grupo de trabajo.
3 Se ha completado el bloqueo, aislamiento y etiquetado de todas las fuentes de energías potenciales.
4 Los equipos y herramientas a utilizar se encuentran en condiciones seguras para ser intervenidos y utilizados
(drenados, purgado, buen estado, apropiados para la tarea, etc).
5 En caso que haya otro grupo de trabajo, se han tomado todas las medidas preventivas para no interferirse
mutuamente.
6 Las condiciones de orden y aseo son adecuadas.
7 Se ha instalado toda la señalización, limites de acceso, barrera física y barricadas necesarias en el área
de trabajo.
8 Se estableció un plan para casos de emergencia para la actividad y es conocido por todos los miembros
del grupo. Ubicación de equipos de emergencia.
9 El personal posee los EPP necesarios: Casco, gafas, protección respiratoria, auditiva, guantes, calzado de
seguridad y ropa de trabajo de acuerdo con la tarea a realizar. Los EPP contra caídas y están en óptimo estado:
Arnés de cuerpo entero, eslinga de posicionamiento, eslinga con absorbedor de caída, conectores, línea de vida
horizontal o vertical, cinta de anclaje, entre otros.
10 El líder del equipo de trabajo y los trabajadores han entendido y aceptaron las condicione del permiso, y
se responsabilizan por su cumplimiento y por la ejecución segura del trabajo.

AUTORIZACIONES:
Certificamos que se han dado las condiciones de seguridad, por tanto autorizamos la realización del trabajo.

Persona Competente Autorizada Responsable del Trabajo Residente de Obra

Personal autorizado para ejecutar los trabajos

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

VERIFICACION EN SITIO
Se debe realizar una inspección en sitio mientras que el permiso esté vigente
Nombre de la persona que hace la verificación: Firma: Hora:
Nombre de la persona que hace la verificación: Firma: Hora:
CIERRE DEL PERMISO
Las firmas en esta sección indican que la actividad ya termino y este permiso perdió su vigencia
Firma del líder del equipo de trabajo: Hora de cierre:
Firma del aprobador del permiso: Hora de cierre:
Ocurrió algún incidente durante la ejecución de este trabajo? No Si Cual:
OBSERVACIONES:

El original del permiso y los documentos adjuntos correspondientes a este permiso deben permanecer en sitio durante
la ejecución del trabajo.