OPERADORA DE CAMPOS DWF S.A. DE C.V.

Folio:

Analisis de Seguridad del Trabajo (AST)

Centro de Coordinación de Permisos Hoja _____ de __
Inicio: Fecha / / Hora : Pozo/Localización: No. Permiso de Trabajo:
Vigencia:
Termino: Fecha / / Hora : Area: Equipo/Taller/Instalacion:
Compañía:

TRABAJO A REALIZAR:

(Señalar con "X" las opciones requeridas) Clave y Descripcion del/los Procedimientos(Puede ser una Instrucción, Lineamiento, Guia, etc.)
Aplica Procedimientos Interno
Operativos
Externo

Interno
Aplica Procedimientos
Especificos de HSE
Externo

Acciones Preventivas para contro

Secuencia de los paso basicos de la actividad Riesgos Potenciales Riesgo
__.-

__.-

__.-

__.-

__.-

__.-

REGISTRO DE PERSONAL INVOLUCRADO EN EL TRABAJO

No. NOMBRE COMPAÑÍA CATEGORIA FIRMA
1
2
3
4
5
Responsable de la Actividad: (Elabora) Encargado de la Actividad: (Analiza) Supervisor SSMA o CCP: (Re

(Nombre y Firma) (Nombre y Firma) (Nombre y Firma)

En caso de que aplique: (Apru

Maxima Autoridad de la instalación Categoria
(Nombre y Firma)

Compañía Fecha Hora

4-DEP-DWF-SA-006
 Folio:

Hoja _____ de ______

Equipo/Taller/Instalacion:

Acciones Preventivas para control del

Riesgo

NVOLUCRADO EN EL TRABAJO
FIRMA
 (Revisa)

(Aprueba)

4-DEP-DWF-SA-006