Código: ECO-SUS-SSO-054-ES

Documento de Datos
Revisión: 1.0

Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo Área: SSO

PETAR Páginas: 1/2
1. Datos generales

Área: Turno: Nº Trabajadores:

Fecha: Hora de inicio: Hora final:

Lugar: Empresa ejecutora:

Descripción del trabajo:

2. Procedimiento
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

3. Enumere los equipos, máquinas, materiales y herramientas requeridas en la realización del trabajo

4. Actividad a desarrollar:

SÍ NA SÍ NA

5. Equipo de protección personal (EPP) obligatorios para la ejecución de la actividad

Casco de seguridad con barbiquejo Botas de PVC Traje para material particulado

Lentes de seguridad Traje para protección de arco eléctrico Traje de cuero para trabajos en caliente

Uniforme Equipo de respiración autónoma (SCBA) Lentes tipo

Protector facial (careta soldador / transparente /

Protector auditivo Guantes de
oscura)

Zapatos de seguridad Traje para metal líquido Arnés de seguridad con absorbedor de impacto

Respirador con filtro para Traje antiácido Otros (especificar)

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6. Responsables del trabajo

Tomamos conciencia de éste análisis de riesgo y nos comprometemos a cumplir sus requisitos y controles establecidos en todo momento:

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora

7. Autorización y supervisión
Después que se efectuó la reunión de pre trabajo y análisis de riesgo con los involucrados y se implementaron
Cierre del permiso
todas las medidas de control identificadas:

Responsable Nombre Cargo Fecha Hora Firma Hora Firma

Supervisor del ejecutante

Responsable de área

Ingeniero de Seguridad

Observaciones:

8. Revalidación del PETAR (debe ocurrir solamente cuando se agrega uno o varios miembros del equipo)

Responsable Nombre Fecha Hora Firma Breve descripción del cambio

Supervisor del
ejecutante

Observaciones:

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