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UNIDAD EDUCATIVA "12 DE NOVIEMBRE"

DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
FICHA ESTUDIANTIL Ano Lectivo:2020 - 2021
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN/ INFORMACIÓN
Apellidas y nombres del/ la estudiante:
Grada /Afla: 1 Paralela: 1 Jornada: ..
Cédula de Ciudadanía: 1 1 Luqary fecha de nacimiento: (dd/mm/aa) 1
Nombre del/la reoresentante le11al:
Dirección: Calle Principal: 1 Calle Secundaria:
Referencia:
Provincia: Cantón 1 1 Parro11uia / B arri□/sector 1
Teléfonos: Etnia:
En casa de emer11encia llamar a:
2. DATOS FAMILIARES:
Madre: Padre: * Representante:
.
Cédula de identidad: Cédula de identidad: Cédula de identidad:
Profesión: Profesión: Profesión:
Luqar: Luqar: Luqar:
Teléfono: Teléfono: Teléfono:
Instrucción: Instrucción: Instrucción:
Primaria Primaria Primaria
Secundaria Secundaria Secundaria
□ tras □ tras □ tras
•Esta casilla se car,pleta soliTT/ente si el estudiante se encuentra bajo el
cuidado de otrapersona que no sean susprogenitores.
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE:

1 1 1 1 1 1 Representante/Tut□r 1 1 1
31 Personas con quien vive eI estud"iante
Madre Padre Hennan□s / □ tras / Lugar entre hermanas:
N ª
Apellidas y Nambres/Hennan□s Edad Institución Grada/Cursa/Jornada:

Detallar el nombre. edad institucidn de los hermanos en orrfen de mayor a menrr/Si es hijo único escribir esa observacidn

3.2. Descripción de la estructura familiar: □escribir datas relevantes de su fc111ilia algún detalle que sea irnpartante conocer
□ bservaci□nes:..............................................................................................-................................................................................................................
3.3 Antecedentes familiares:
Familiares can algún tipa de discapacidad/Vulnerabilidad: SI...... N □ ........
Determinar quién: Nombre: ..................................................................................................................................
Tipa de discapacidad/ Vulnerabilidad: ............................................................................................ Parentesco: .............................................

4.- DATOS DE SALUD:

·
El estudiante tiene al ún ti acidad: Sr Na
Psicológica
ª
N Carné
El estudiante tiene alguna condición médica específica: Sr Na Oetenninar cuál: ................................................