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San Miguel de Tucumán, del del

A la Directora de Niñez,
Adolescencia y Familia
Abg. Gabriela González
S_________/_________D

SOLICITUD DE INTERVENCIÓN DE LA
DNAYF DESDE ORG. GUB. Y NO GUB.
Institución solicitante:
Motivo de intervención:

» DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Familia de origen:

Madre/adulto responsable:
Edad: D.N.I. n°: Fecha de nacimiento: / /
Domicilio: Referencia de la vivienda:
Barrio: Localidad: Departamento:
Teléfonos de contacto: Ocupación:
Nivel educativo:
PADRE/adulto responsable:
Edad: D.N.I.n°: Fecha de nacimiento: / /
Domicilio: Referencia de la vivienda:
Barrio: Localidad: Departamento:
Teléfonos de contacto: Ocupación:
Escolaridad: Cursando:

» GRUPO DE HERMANOS:
1 Edad: D.N.I.n°:
Escuela: Grado/año: Turno:
2 Edad: D.N.I.n°:
Escuela: Grado/año: Turno:
3 Edad: D.N.I.n°:
Escuela: Grado/año: Turno:
4 Edad: D.N.I.n°:
Escuela: Grado/año: Turno:
5 Edad: D.N.I.n°:
Escuela: Grado/año: Turno:
6 Edad: D.N.I.n°:
Escuela: Grado/año: Turno:
7 Edad: D.N.I.n°:
Escuela: Grado/año: Turno:
8 Edad: D.N.I.n°:
Escuela: Grado/año: Turno:
» OBSERVACIONES: (consignar datos previamente detallados si hay distintos padres
en el grupo de hermanos y/o otras personas convivientes y/o referentes de cuidados)

» INGRESOS ECONÓMICOS DEL GRUPO FAMILIAR *:

INDEPENDIENTE DEPENDIENTE PLAN SOCIAL AGNACIONES PENSIÓN

$ $ $ $ $

» SALUD DEL GRUPO FAMILIAR *:

Centro de atención al que asiste regularmente:
Problemática:
Tratamiento:
Observaciones:

» RECURSOS INSTITUCIONALES Y COMUNITARIOS*:

Comedor: ONG:
Comisaría: Otros:

» FACTORES DE RIESGO Y/O VULNERACIÓN POSIBLE:

Llenar los casilleros en caso de tener la información

NNyA sin Adultos responsables a cargo

Retiro voluntario del hogar del NN o A
Situación de calle de N, N y Adolescente
Trabajo infantil
Dificultades materiales y simbólicas para asumir la crianza
Adolescentes embarazadas en situación de riesgo psicosocial
NN y A con Intervención de la justicia penal
NN y A excluidos del Sistema Educativo por razones familiares
Maltrato infantil
Abuso sexual infantil
Negativa o duda de asunción de la maternidad
Adultos Responsables que no posibilitan el acceso del NN y A a salud mental
OTROS (especifica cuáles)

* Documentación respaldatoria (DNI, acta de nacimiento, epicrisis, oficios, etc)

PARA SER COMPLETADO EXCLUSIVAMENTE
POR PERSONAL DE LA DINAYF
ANTECEDENTES Legajo: Denuncia 102: Admisión:
ADMINISTRATIVOS
Fecha ingreso: Agente Receptor:

Antecedentes judiciales:

Juzgado Civil N° Juicio: Expte. N°

Partes:

Defensoría de Menores N°

Juzgado Penal N° Causa: Expte. N°

Fiscalía de Instrucción N° Causa: Expte. N°

» SÍNTESIS DEL MOTIVO DE INTERVENCIÓN

Equipo de abordaje específico:

Equipo territorial:

* Complete la Mayor cantidad de información posible.

* Este formulario debe ser presentado en Mesa de Entrada de la DNAyF, en Avenida Benjamín Araoz 851, teléfono
de contacto: 4979084 - 4527513