UNIDAD EDUCATIVA

“ALIDA ZAMBRANO GARCÍA”

Código AMIE: 13H01454
Fundada el 5 de mayo de 1981.
El Carmen – Manabí – Ecuador.

No. CODIGO
1.-DATOS DE IDENTIFICACION/INFORMACION
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa)
NRO. CÉDULA DEL ESTUDIANTE:
DOMICILIO:
SECTOR:
TELEFONOS:
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre y N°. Eda Estado Instrucció Profesió n u Lugar de trabajo Teléfono
de cédula. d Civil n ocupació n de
contacto
           
 
Teléfono
Nombre del padre y N°. de Eda Estado Instrucció Profesió n u
Lugar de trabajo de
cédula. d Civil n ocupació n
contacto
             

Nombre representante Teléfono

legal/cuidador/tutor (en caso Eda Estado Instrucció Profesió n u
Lugar de trabajo de
que no sea el representante uno de los d Civil n ocupació n
padres) contacto

             
3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE
Personas con quien vive el/la estudiante (especificar todas las personas que conforman la estructura
familiar)
Nombre Parentesco Edad
.
.
.
.
.
.
.
.

Lugar que ocupa en la familia…………………………………………..

Nombre de hermanos/as que estudien en la Unidad Educativa “Alida Zambrano García” edades añ o
bá sico y paralelo:
………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………
Familiares con algún tipo de discapacidad SI NO
   
Determinar quién y el tipo de discapacidad:
Observaciones: …………………………………………………………………………………………………….
3.1. REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES
Ingreso/egresos de los miembros de la familia.
Padre  
Madre  
Otros  
Total de ingresos  
Total de egresos  

Vivienda Propia Arrendada Prestada Anticresis Con Préstamo

         
Tipo de vivienda Casa Departamento Cuarto Otros  
         
Luz Eléctrica Agua Potable Sanitario Pozo séptico Teléfono
         
Servicios
Celular Computadora Internet T.V Cable Otros
         

Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………………
4.- DATOS DE SALUD.
El estudiante tiene algún tipo de discapacidad: SI NO
   
Determinar cuál:
El estudiante tiene algún tipo de condición médica específica SI NO
   
Determinar cuál:
El estudiante padece de alergias SI NO
   
Determinar cuáles:
Especificar medicamentos que utiliza:
El estudiante recibe atención médica en: Centro de Subcentro Hospital Hospita
Salud de salud Pú blico l
Privado
         
Nombre del médico que atiende regularmente al estudiante:
Observaciones…………………………………………………………………………………………………….
5.- DATOS ACADEMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR.
Fecha de ingreso a la Institución Día Mes Añ o
     
Institución Educativa de la que procede:
El Estudiante ha repetido años SI NO

Especificar cuál:
5.1. DATOS ACADEMICOS
Asignaturas de preferencias del estudiante:
Asignaturas en las que ha tenido dificultad:
Dignidades alcanzadas:
Logros académicos:
Clubes:
Cursos en otros institutos:
6.- HISTORIA VITAL
6.1 EMBARAZO Y PARTO:

Edad de la madre: Día Mes Añ o

     
Accidentes en el embarazo:
Medicamentos durante el embarazo/ especificar
cuá l:        
Parto Norma
Al termino
l Cesá rea Prematuro
       
Especificar cualquier otra dificultad en el
embarazo:        
6.2. DATOS DEL/LA NIÑO/A RECIÉN NACIDO.
Peso al nacer Talla al nacer Edad en la que empezó a Edad que hablo por primera
caminar vez
       
Periodo de Edad hasta la cual Edad en la que aprendió a
lactancia utilizo biberó n controlar esfínteres  
       
6.3. ENFERMEDADES (desde la infancia hasta la actualidad)
Enfermedades:
Accidentes:
Alergias:
Cirugías:
Perdidas del conocimiento:
Otros:
CARNET DEL
CONADIS/DISCAPACIDAD SI NO Numero de carnet de CONADIS:
6.4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Obesidad Enfermedades hipertensió n Diabetes Enfermedades Otros
cardiacas Mentales
           
6.5. CÓMO DESCRIBIRÍA LA RELACIÓN DEL/LA ESTUDIANTE CON:
  Buena Mala Regular
Padre      
Madre      
Hermanos      
Otros:      
Observaciones………………………………………………………………………………………………………………………………………