MINISTERIO DE EDUCACIÓN CENTRO DE APOYO INTEGRAL PEDAGOGICO- AULA HOSPITALARIA

FORMULARIO DE ATENCIÓN EDUCATIVA EN EL CAIP-AH

I. INSCRIPCIÓN Número de registro:
Fecha de inicio de 1
Fecha de conclusión de la atención:
a t e l m d ñ c l c m l c l d , c l d c lateat
Grupo poblacional: Corta Larga estadía 1 Intermitente
Nombres y Apellidos: estadía
Lugar y fecha de Nacimiento: Edad:
Lugar de residencia: (zona/barrio/calle/N°)
Departamento: Ciudad/
Provincia: comunidaddad: Municipio:
Idioma: L1: L2:
Discapacidad: Si No Tipo de discapacidad:
II. DATOS DE LA INTERNACIÓN
Fecha de internación: Tiempo estimado de internación: Fecha de alta médica:
Diagnóstico: Piso Sala Cama
Servicio: Medico tratante : N°:
Celular: N°:
III. REFERENCIAS FAMILIARES:
Nombre de la Madre: Celular:
Nombre del Padre: Celular:
Nombre del tutor o persona de Celular:
referencia:
Dirección actual: Procedencia:
Departamento: Ciudad/Comunidad: Municipio:
Idioma: L1: L2:
IV. DATOS EDUCATIVOS:
Escolaridad: Si No Último curso Rezago escolar en años:
n j n vencido:
Unidad Educativa/CEE de
origen:
Distrito Departamento Municipio:
Educativo: :
Director de Unidad Educativa: Celular
Maestro/a: :Celular
Dirección de Unidad Educativa: :Turno:

Nivel: Año de escolaridad Paralelo

RUDE
:4
V. DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN GENERAL
DIAGNOSTICO:
Diagnóstico

Recomendaciones
RECOMENDACIONES:

1 Llenar al final de la intervención 3 En caso que la respuesta sea no se debe registrar el último año vencido
educativa 4 Su llenado no es obligatorio. 5. Llenado no obligatorio
2 Llenar al final de la intervención
educativa