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Datos personales
Nombre completo:
Tipo de identificación: Número:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Dirección de residencia: Grupo sanguíneo:
Teléfono 1: Teléfono 2:
Acudiente legal: Parentesco:
Historial de estudios
GRADO AÑO EDAD INSTITUCIÓN
9
8
7
6
5
Referencias familiares
Hijo único: ______ Hermanas: ______ Hermanos:_______ Posición entre mis herman@s: _____
Informática
Preferencias Individuales
Soy: _____________________________________________________________________________________
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Docente responsable: Sandra Piedad Nieves Sánchez sandra.piedad.nieves@gmail.com
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Fecha Descripción - suceso Respuesta del Estudiante Nombre del Firma del estudiante
docente