Los principales problemas de salud

Paliando lo paliable
Paz Varillas López
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Equipo de Soporte en Cuidados Paliativos de Plasencia. Cáceres. Hospital Virgen del Puerto de Plasencia.
Cáceres. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC.

J. Javier Blanquer Gregori

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP San Blas Alicante. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC.

Silvia Hernansanz de la Calle

Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Equipo de Soporte Domiciliario de Cuidados Paliativos de Valladolid Este. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Catalina Roselló Forteza

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Máster en Cuidados Paliativos por la Universidad de Barcelona. Médico de la Unidad de Cuidados Paliativos del
Hospital Joan March. Mallorca. Miembro del GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC.

ABORDAJE DEL DOLOR 1. Nociceptivo: presenta una adecuada respuesta al tra-

tamiento con antinflamatorios no esteroideos (AINE)
Dolor y opioides.
Según la International Association for the Study of Pain a) Somático: el provocado por la estimulación de re-
(IASP), el dolor se define como una experiencia sensorial ceptores localizados en estructuras somáticas (piel,
y emocional desagradable asociada a una lesión tisular hueso, articulaciones y tendones). Es un dolor in-
real o potencial, o que se describe como provocada por tenso, constante y bien localizado.
esa lesión. Hasta un 80% de los enfermos con cáncer pa- b) Visceral: el provocado por la estimulación de recep-
decerán dolor a lo largo de su enfermedad y seguramente tores situados en órganos y vísceras. El dolor es
será necesario el uso de opioides potentes. profundo, difuso y, ocasionalmente, asociado a
cortejo vegetativo por respuesta del sistema ner-
Valoración vioso autónomo.
Aunque siempre tiene que ser individualizada, la evalua- 2. Neuropático: se produce por afectación del tejido ner-
ción del dolor debe incluir: inicio, localización e irradiación, vioso central y periférico. En este caso, no hay un estí-
curso temporal (continuo o episódico), factores que lo me- mulo nocioceptivo claro, con ausencia de relación casual
joran o empeoran, tipo fisiopatológico e intensidad. Con entre lesión tisular y dolor. Es un dolor mal localizado,
este fin, se han validado escalas de medida, siendo las más quemante o urente, puede ser continuo o con exacerba-
utilizadas la escala numérica, en la que el paciente asigna al
dolor un valor numérico entre 0 (sin dolor) y 10 (el peor do-
lor posible); la escala descriptiva verbal, donde se expresan FIGURA 1
niveles de intensidad entre no dolor (0), dolor leve (1), do- Escalas de valoración del dolor más frecuentes
lor moderado (2), dolor grave (3) y dolor insoportable (4);
la escala visual analógica, en la que se marca la intensidad Escala
del dolor en una línea horizontal de 10 cm cuyos extremos de rostros
señalan el mínimo y el máximo nivel del dolor, y la escala de 0 1 2 3 4 5
Sin dolor Maximo dolor
expresión facial, empleada en niños y personas con tras-
Escala numérica
tornos de lenguaje o trastorno mental (figura 1). de 11 puntos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Clasificación Escala visual

análoga 0 10
Además de la clasificación dependiente de la duración Sin dolor Maximo dolor
(dolor agudo y dolor crónico), quizá la más importante sea Dolor Dolor Dolor Dolor
Escala verbal
la relacionada con su fisiopatología. Desde el punto de leve moderado grave insoportable
vista fisiopatológico, el dolor se clasifica en:

1
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ciones lancinantes. Tiene peor respuesta a los analgési-
cos habituales y es necesario considerar otros fármacos
coadyuvantes (corticosteroides, anticonvulsivos o anti-
depresivos), radioterapia o técnicas invasivas.
Principios generales del abordaje del dolor
Además de evaluar el dolor como se ha descrito anterior-
mente, hay que tener en cuenta otros principios generales
en el abordaje del dolor, como los siguientes:
• Revaluar la respuesta analgésica y la aparición de efec-
tos secundarios.
• Abordar aspectos psicológicos, familiares y espirituales.
• Comenzar con el escalón analgésico más adecuado se-
gún la intensidad del dolor (posibilidad de asociar fár-
macos adyuvantes).
• No retrasar la utilización de opioides potentes cuando
es necesario.
• Pautar de forma correcta los analgésicos.
• Tratar adecuadamente las exacerbaciones de dolor
(pautar e instruir al paciente y su familia sobre la pauta
de rescate que seguir).
• No usar conjuntamente opioides débiles con potentes.
• Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece
unas recomendaciones para el manejo del dolor por cán-
cer basadas en escalones analgésicos secuenciales. Cada
escalón asocia un determinado grupo de fármacos a una
intensidad de dolor (grado de recomendación C)2.
Existe la posibilidad de usar fármacos adyuvantes en
cualquier escalón (fármacos cuya indicación principal no
es el control del dolor, pero tienen actividad analgésica
para algunos tipos de dolor). Los más utilizados son anti-
depresivos (amitriptilina), anticonvulsivos (carbamazepi-
na, gabapentina, pregabalina), anestésicos locales (cap-
saicina, lidocaína), corticosteroides, relajantes musculares
(baclofeno) y bifosfonatos (zolendronato, pamidronato).
En el primer escalón se engloban los fármacos no opioides:
paracetamol (dosis inicial 500-1.000 mg/4-6 horas, do-
sis máxima 4 g/día) y AINE como ibuprofeno (400-600
mg/6-8 horas), diclofenaco (50 mg/6-8 horas), ketorola-
co (10-20 mg/6-8 horas, pudiéndose administrar por vía
subcutánea [sc]) o metamizol (500-2.000 mg/6-8 horas,
dosis máxima 8 g/día). Por su actividad espasmolítica, es
muy útil en dolores viscerales de víscera hueca). Los AINE
tienen techo terapéutico y no existe evidencia clara de que
uno sea superior a otro. Necesitan ajuste de dosis en an-
cianos y pacientes con insuficiencia renal.
En el segundo escalón se incluyen los opioides débiles:
codeína (30 mg/6-8 horas, dosis máximas 30 mg/día) y
tramadol (50 mg/6-8 horas administrado por vía oral
[vo], sc o intravenosa [iv]; dosis máxima: 400 mg/día;
existen formulaciones de liberación controlada; precau-
ción en pacientes predispuestos a sufrir ataques epilépti-
cos; necesita ajuste en insuficiencia renal).
2
En el tercer escalón se sitúan los opioides potentes, con
indicación para el dolor moderado-grave. Es posible ini-
ciar el tratamiento con los opioides sin necesidad de pasar
por el primer o segundo escalón, obteniendo mejores re-
sultados en control analgésico y en satisfacción. Actual-
mente están disponibles en España siete opioides poten-
tes usados en el tratamiento del dolor por cáncer: morfina,
fentanilo, oxicodona, metadona, buprenorfina, hidromor-
fona y tapentadol. En la tabla 1 se pueden consultar los
nombres comerciales y presentaciones.
En la tabla 4 de la ampliación «atención paliativa en la en-
fermedad terminal» AMF 2013;9(11):607-617 http://www.
amf-semfyc.com/web/downloader.php?id=1374&tipo=
pdf, se pueden consultar los fármacos más frecuentemen-
te utilizados en el control del dolor.
A modo de resumen, cabe resaltar que la morfina constitu-
ye el fármaco de elección en el tercer escalón (grado de re-
comendación A), los antidepresivos tricíclicos en el dolor
neuropático (grado de recomendación B) y los AINE en el
dolor de etiología ósea (grado de recomendación C). Como
alternativa, en el dolor neuropático se pueden usar anti-
convulsivos (gabapentina u otros) (grado de recomenda-
ción B)1. Como resumen esquemático del manejo del dolor
en CP, recomendamos consultar el algoritmo del enlace
siguiente: http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospalia
tivos/herramientas/algoritmos.html?current=four
Recomendaciones en el manejo del dolor
con opioides potentes
En las últimas recomendaciones de la European Associa-
tion Palliative Care (EAPC)4 se señala como primera op-
ción para su uso la vo. Otras indicaciones que se extraen
de dicho documento son las siguientes:
• Morfina junto con oxicodona e hidromorfona se indican
como los opioides potentes de elección.
• Las preparaciones de fentanilo y buprenorfina trans-
dérmicos se recomiendan como una alternativa no in-
vasiva a la vo en pacientes con dificultad para tragar y
requerimientos estables de opioides.
• El fentanilo transmucoso está indicado en el manejo del
dolor irruptivo5.
• Dada la complejidad de su manejo, se recomienda el
uso de metadona por expertos en rotación desde otro
opioide por disbalance entre analgesia y toxicidad opioi-
de, en dolor con componente neuropático y en el ma-
nejo del tenesmo rectal por invasión tumoral6.
• La vía sc (como alternativa a la vo y transdérmica) y la
vía iv (como alternativa a la sc) son alternativas válidas
en caso de pérdida de la vo, indicándose una u otra se-
gún la situación clínica de cada paciente.
La elección de uno u otro dependerá de la disponibilidad
de la vo, del coste y de la necesidad de cambiar de opioide
para obtener una mejor relación entre eficacia y efectos
secundarios. No hay diferencias significativas entre ellos
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TABLA 1

Presentación de los diferentes opioides potentes

Opioide Presentación
Oral Parenteral
Liberación inmediata Liberación controlada (MLC ) Cloruro mórfico:
(MLN) Ampollas 1%: 10 mg (1 cc) 1 cc = 10 mg
Ampollas 2%: 40 mg (2 cc) 1 cc = 20 mg
Sevredol®: 10 y 20 mg MST Continus®: 5, 10, 15, 30, Viales 2%: 400 mg (20 cc) 1 cc = 20 mgc
Oramorph® 60, 100 y 200 mga Ampollas 4%: 400 mg (10 cc)
Unidosis: 2 y 6 mg/ml Zomorph®: 10 y 30 mgb 1 cc = 40 mgc
Morfina (5 cc)
Solución oral: 2 y 20
mg/ml
Dolq®: 20 mg
Parenteral Transdérmico Transmucoso
Fentanest : 0,15 mg
®
Durogesic Matrix : 12, 25, 50, 75
®
Actiq : 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 g
®

(3 ml)c y 100 g/h Abstral®: 100, 200, 300, 400, 600 y 800 g
Matrifen®: 12, 25, 50,75 y 100 Effentora®: 100, 200, 400, 600 y 800 g
Fentanilo g/h Pecfent®: 100 y 400 g
Fendivia®: 12, 25, 50, 75 y 100 Instanyl®: 50, 100 y 200 g
g /h Breakyl®: 200, 400, 600, 800, 1200 g
Fentanilo EFG
Oral Parenteral
Metasedin®: 5 mg, 30 mgc y 40 mgc Metasedin®: 10 mg (1 cc)
Metadona
Eptadone®: solución oral de 1 y 5 mg/ml
Oral Parenteral
Liberación inmediata Liberación controlada Oxynorm®: Ampollas de 10 mg/ml
Oxynorm®: Oxycontin®: 5, 10, 20, 40 y 80
Cápsulas: 5, 10 y mg1
20 mg Dolanor®: 5, 10, 20, 40 y 80 mga
Oxicodona Solución oral: Oxicodona Sandoz®: 10, 20, 40,
Concentrado 10 mg/ml 60 y 80 mga
Líquido 1 mg/ml Targin®: 5/2,5, 10/5, 20/10 y
40/20 mga,d
Parenteral Sublingual Transdérmica
Buprex®: 0,3 mg (1 cc)c Buprex®: 0,2 mg Transtec®: 35, 52,5 y 70 g/h
Buprenorfina
Suboxone®: 2/0,5 y 8/2 mgd Feliben®: 35, 52,5 y 70 g/h
Oral
Jurnista : 4 mg, 8 mg, 16 mg y 32 mg
® a
Hidromorfona
Palladone continus®: 4 mg, 8 mg, 16 mg y 24 mga
Oral
Palexia Retard : 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mg
® a
Tapentadol
Yantil Retard®: 25, 50, 100, 150, 200 y 250 mga
a
Se debe tragar entero, sin machacar ni partir.
b
Se puede abrir y administrar por sonda, mezclado con alimentos, o ambos.
c
Uso hospitalario.
d
Asociado a naloxona.

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en función de su efectividad o del perfil de efectos secun-
darios.
Inicio y titulación
Morfina
Es el opioide potente de referencia en el tratamiento del
dolor por cáncer moderado-grave (grado de recomenda-
ción A)7-9.
Administración
1. En pacientes sin exposición previa a opioides, ancianos
e insuficiencia renal, comenzar con morfina de libera-
ción normal (MLN) 5 mg/4 horas o morfina de libera-
ción controlada (MLC) 15 mg/12 horas.
2. Si se ha tratado previamente con opioides del segundo
escalón, comenzar con MLN 10 mg/4 horas o MLC 30
mg/12 horas.
En ambos casos, dejar rescates con MLN en dosis de
1/6-1/10 de la dosis total diaria, pautados a demanda
cada 1-2 horas10.
Debido a que la MLC presenta su pico plasmático a las
3-6 horas, sería necesario cubrir el inicio de acción con
MLN10.
Transcurridas al menos 24 horas desde el inicio del trata-
miento, se debe evaluar al paciente y, si es necesario,
ajustar la dosis sumando la dosis pautada más los resca-
tes que se hayan necesitado. Se dejarán nuevamente res-
cates, teniendo en cuenta la nueva dosis total diaria4,10. Si
se inicia tratamiento con MLN, cuando el dolor esté con-
trolado, se puede transformar la dosis total diaria admi-
nistrada en MLC.
Titulación
Se hará una reevaluación a las 48-72 horas, y si el dolor
no está controlado o ha necesitado tres o más rescates/
día, aumentaremos la dosis de la MLC diaria un 30-50%,
o bien sumaremos a la dosis total diaria las dosis de res-
cate que el paciente ha precisado en las 24 horas previas.
Así, hasta que se consiga un buen control analgésico o
nos limiten los efectos secundarios10. Es necesario dejar
dosis de rescate para controlar las exacerbaciones del do-
lor basal con MLN en dosis del 10% (o de 1/6) de la dosis
total de morfina diaria pautada.
En caso de pérdida de la vo, la alternativa preferente es
la vía sc. La potencia equianalgésica entre la vo y la sc es
2:1, pudiendo administrarla en bolos cada 4 horas o en
perfusión continua. Otra alternativa a la pérdida de la vo
es la utilización de opioides transdérmicos, útiles en si-
tuaciones de estabilidad clínica.
El cambio de un opioide potente por otro (lo que se deno-
mina rotación de opioides) tiene la finalidad de conseguir
un adecuado control analgésico en pacientes en los que el
4
incremento progresivo de dosis de opioides no lo consi-
gue, los efectos adversos limitan el aumento de dosis, o
necesitan cambio de vía de administración por diferentes
causas. La rotación debe realizarse de acuerdo con unas
dosis equianalgésicas. En la tabla 2 se recogen las equiva-
lencias más frecuentes y en el enlace http://www.guiasa-
lud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/docu
mentos/anexos/Anexo7_Dosificacion.pdf se incluye una
exhaustiva revisión de la dosificación de opioides en el
dolor y las equivalencias entre ellos.
Oxicodona
Se recomienda iniciar el tratamiento con oxicodona de li-
beración controlada (OLC) 10-20 mg/12 horas (sola o
asociada a naloxona), o bien oxicodona de liberación nor-
mal (OLN) 5 mg/4 horas11. Si el paciente está siendo
tratado con otro opioide y consideramos el cambio a oxi-
codona, utilizaremos las dosis equianalgésicas correspon-
dientes con cada uno de los opioides (v. tabla 2). Para la
exacerbación del dolor basal, debe usarse OLN o su equi-
valente en morfina con el mismo criterio que con la morfi-
na, 1/6 de la dosis total diaria. La asociación oxicodona/
naloxona ha demostrado en algunos estudios una mejoría
significativa de la función intestinal sin disminución del
efecto analgésico11.
Hidromorfona
El inicio se hace con 8 mg/día, repartidos en una o dos to-
mas (dependiendo de la presentación del fármaco), si el
paciente no ha recibido previamente opioides, o con la
dosis equianalgésica correspondiente en caso de cambio
de opioide (v. tabla 2). Se dejarán rescates de opioide de
acción rápida a demanda del paciente para «rescate». El
ajuste y la titulación de las dosis se realizarán dependien-
do del control analgésico del paciente, subiendo 4-8 mg/
día, al menos cada 48 horas10.
Fentanilo
El fentanilo transdérmico (FTD) es una alternativa eficaz
a la morfina. Su principal recomendación de uso es en pa-
cientes con dolor crónico y requisitos estables de opioides
que presentan intolerancia o falta de adherencia a la me-
dicación oral y como alternativa a la morfina sc. No nece-
sita ajuste en la insuficiencia renal.
Administración
Si el paciente ya estaba siendo tratado con un opioide
previamente, se recomienda iniciar el tratamiento con
FTD según las dosis equianalgésicas con los demás opioi-
des (v. tabla 2) o directamente con un parche de
12 g/horas o 25 g/horas cada 72 horas en pacientes
que no estaban siendo tratados con otro opioide poten-
te12. Es necesario cubrir la analgesia las primeras 12 horas
tras la colocación del parche con MLN o hacer coincidir la
colocación del parche con la dosis de MLC si el paciente
estaba siendo tratado con morfina10.
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TABLA 2

Dosis equivalentes entre los opioides más frecuentes y entre vías de administración
Mor- Oxico- Hidromor- Meta- Fenta- Buprenor- Tapen- Vía Vía
fina dona fona dona nilo fina tadol subcutánea intravenosa
Morfina – 60 mg: 60 mg: 12 mg Variable 90 mg: 60 mg: 30-40 mg: 2-3:1 2-3:1
40 mg (3-12:1) 25 g 35 g 100 mg
Oxicodona – – # # # # 20 mg: 2:1 2:1
100 mg
Hidromorfona – – – # # # 4 mg: # #
100 mg
Metadona – – – – Variable # # 1:0.7 1:0.7
(10-20:1)
Fentanilo – – – – – 25 g: 12 g: 1:1 1:1
35 g 100 mg
Buprenorfina – – – – – – 35 g: # #
200 mg
Tapentadol – – – – – – – # #
Ejemplo de interpretación de equivalencias; por ejemplo, entre morfina y oxicodona 60 mg de morfina equivalen a 40 mg de oxicodona. La interpretación de las
equivalencias entre vías sería, por ejemplo, en la oxicodona, la vía subcutánea o intravenosa equivale a la mitad de dosis por vía oral.
Para ampliar información sobre equivalencias entre opioides recomendamos consultar:
http://www.guiasalud.es/egpc/cuidadospaliativos/completa/documentos/anexos/Anexo7_Dosificacion.pdf

Para cubrir la aparición de dolor irruptivo se deben pres-
cribir rescates que pueden ser de morfina o citrato de fen-
tanilo transmucoso (FTM).
Debido a la farmacocinética del FTD, se recomienda no
ajustar las dosis hasta pasadas al menos 48-72 horas del
inicio del tratamiento. En caso de que sea necesario ajus-
tar las dosis por dolor no controlado, la recomendación es
aumentar la dosis en 12-25 g/horas cada 72 horas de-
pendiendo de la intensidad del dolor, necesidades de res-
cates y dosis previas.
Buprenorfina
Se inicia el tratamiento con parches de 35 g/horas cada
72 horas en pacientes sin opioides previos o con dosis
equianalgésicas en cambio de opioides (v. tabla 2). Pau-
tar rescates de opioides de acción rápida como se descri-
be en el apartado de dolor irruptivo. La dosis se ajustará
según el control analgésico del paciente13.
Metadona
Aunque hay estudios que informan de la seguridad de su
utilización ambulatoria tanto en primera línea analgésica
(en dosis entre 7,5-15 mg/día por vo repartidos en dos o
tres tomas)6,10 como en rotación (usando las dosis equia-
nalgésicas entre opioides), debido a la complejidad de su
manejo, las últimas actualizaciones recomiendan su utili-
zación por expertos10.
Tapentadol
El tratamiento se inicia con las formulaciones retardadas
50 mg/12 horas en pacientes sin uso previo de opioides o
con las dosis equianalgésicas correspondientes en caso
de cambio de opioides (v. tabla 2), dejando rescates con
opioides de acción rápida en caso de dolor. Dependiendo
de la respuesta, se titularán las dosis de manera indivi-
dualizada aumentando la dosis en 50 mg/12 horas14.
Efectos adversos
Todos los opioides presentan los mismos efectos secun-
darios, con alguna diferencia entre ellos en cuanto a la in-
tensidad y a la frecuencia de aparición. Entre los más ha-
bituales se encuentran la somnolencia, las náuseas, los
vómitos y el estreñimiento. Con menor frecuencia pueden
aparecer xerostomía, sudoración o retención urinaria15. El
manejo de estos incluye:
• Informar al paciente y a su familia de la posibilidad de
aparición de los distintos efectos adversos.
• Usar los fármacos más adecuados para contrarrestarlos:
– Laxantes de forma sistemática profilácticos y man-
tenerlos durante la terapia opioide según el ritmo
intestinal del paciente.
– Las náuseas o los vómitos pueden aparecer al inicio
del tratamiento, por lo que se recomienda adminis-
trar metoclopramida (10 mg/8 horas) durante 1-2
días o haloperidol, en dosis de 2,5-5 mg/24 horas.
Ambos pueden por darse vo o sc.
– La somnolencia puede aparecer al comenzar el trata-
miento o al incrementar la dosis. Suele desaparecer en
pocos días, pero, si persiste, puede asociarse metilfe-
nidato 10-20 mg/día, repartidos en mañana y tarde.
• En ocasiones, el cambio de un opioide por otro (lo que
llamamos «rotación opioide») es eficaz para minimizar
la toxicidad opioide.

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Merece mención especial la aparición de toxicidad neuro-
lógica, que englobada en el síndrome de neurotoxicidad
inducida por opioides (NIO), incluye delirio, alucinacio-
nes, mioclonías, convulsiones e hiperalgesia. En su trata-
miento se debe contemplar el cambio de opioide, la re-
ducción de dosis, la hidratación o el uso de neurolépticos
o psicoestimulantes.
Dolor irruptivo
El dolor irruptivo se define como «una exacerbación tran-
sitoria del dolor que aparece espontáneamente o relacio-
nada con un desencadenante concreto, predecible o im-
predecible, a pesar de existir un dolor basal estable y
adecuadamente controlado». Se caracteriza por un inicio
rápido (en torno a 3 minutos), intensidad moderada-gra-
ve (EVA [Escala visual analógica] . 6) y escasa duración
(unos 30 minutos)5,15. Se clasifica en:
a) D olor irruptivo incidental: relacionado con alguna ac-
ción voluntaria (caminar), involuntaria (tos, deglución)
o con algún procedimiento (curas, movilizaciones).
b) Dolor irruptivo espontáneo: aquel que aparece sin un
desencadenante claro5.
Indicaciones y administración
del tratamiento
Se deben utilizar opioides de liberación rápida como res-
cates, a demanda del paciente, para el tratamiento del
dolor irruptivo en aquellos pacientes con dolor por cáncer
y que estén en tratamiento con opioides en dosis de 60
mg o más de morfina oral al día o su equivalente5.
El uso de uno u otro fármaco y la elección de la vía de ad-
ministración más adecuada (vo, transmucosa [tm], sc o
iv) debe ser individualizada en cada paciente. Las presen-
taciones de citrato de FTM han demostrado adaptarse
mejor a las características del dolor irruptivo por su rápido
inicio de acción utilizando una vía de administración no
invasiva5,15. En determinadas situaciones de dolor irrupti-
vo incidental, principalmente el relacionado con curas o
movilizaciones, los opioides de liberación rápida por vo
pueden ser una alternativa válida administrándolos 20-
30 minutos antes de la maniobra4.
Tras individualizar el fármaco y la vía de administración,
dejaremos pautados rescates iniciando las dosis de la si-
guiente manera:
• Vo, sc o iv: entre el 10 y el 16% de la dosis diaria, pau-
tada cada 1-2 horas, o la dosis equianalgésica corres-
pondiente en caso de utilizar como rescate un opioide
distinto al prescrito para el control del dolor basal10,15.
Con cada ajuste de la dosis basal se debe titular igual-
mente la dosis del rescate, teniendo también en cuenta
la respuesta previa del paciente.
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• Vía TM: no hay una relación clara entre la dosis basal de
opioide y la del rescate transmucoso de fentanilo. Se re-
comienda iniciar con la dosis más baja5, pudiendo repetir
aplicación si no mejora el dolor, a los 15-30 minutos de-
pendiendo del preparado. La titulación de la dosis se rea-
lizará de manera individualizada y según la ficha técnica
de cada fármaco. Al tener diferentes perfiles de absor-
ción, no se debe hacer un intercambio entre los distintos
preparados. Una vez establecida la dosis adecuada, dejar
pautado el rescate a demanda cada 4 horas.
Dolor óseo
En la afectación ósea tumoral se produce una osteolisis
progresiva que deteriora las capacidades mecánicas del
hueso, llegando incluso a la fractura patológica.
Las metástasis óseas pueden ser líticas, blásticas o mix-
tas. Las líticas son más frecuentes en los cánceres de
mama, riñón y tiroides, mientras que las blásticas son
más típicas del de próstata. Hay un porcentaje de casos
en los que puede aparecer una imagen mixta, como en el
cáncer de pulmón.
Diagnóstico
1. Radiología: a veces se necesita un porcentaje muy alto
de destrucción ósea para que sea visible radiológica-
mente.
2. Gammagrafía ósea: permite detectar más precozmente
las lesiones, incluso antes de que sean sintomáticas.
Prueba diagnóstica de gran utilidad.
3. Otras: tomografía computarizada (TC), resonancia
magnética (RM) y tomografía por emisión de positro-
nes (PET).
Tratamiento
Lo más importante es mejorar la calidad de vida de estos
pacientes, y para ello hay que plantear, junto con el trata-
miento farmacológico, unos objetivos como el descanso
nocturno sin dolor y profilaxis con medicación de rescate
para el dolor previo a un procedimiento (movilización, hi-
giene, etc.).
El tratamiento farmacológico se basa en el manejo de anal-
gésicos establecido en la escala analgésica de la OMS según
la intensidad del dolor. Dentro del primer escalón se reco-
miendan los AINE (grado de recomendación C)16. El uso de
adyuvantes puede ser beneficioso junto al tratamiento
analgésico basal. Entre los adyuvantes se encuentran:
1. Bifosfonatos: inhibidores de actividad osteoclástica,
con lo que disminuye la reabsorción ósea y la osteoli-
sis. Indicados en el dolor óseo metastásico, principal-
mente en mama, próstata y mieloma múltiple, preven-
ción de fracturas patológicas e hipercalcemia (grado de
recomendación C)17,18. Los bifosfonatos iv son de uso
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hospitalario y necesitan control de calcemia. Los más
utilizados son el ácido zolendrónico y el pamidronato.
Ambos han demostrado ser más eficaces que el resto
de los bifosfonatos IV19.
La calcitonina no mejora el dolor ni la morbilidad aso-
ciada a las metástasis óseas20.
2. Corticosteroides: la dexametasona es uno de los más
utilizados por su elevada potencia, acción prolongada,
poco efecto mineralocorticoide y por la posibilidad de
administración por vo, sc e iv. Otros corticosteroides
utilizados son: metilprednisolona, prednisona, hidro-
cortisona y cortisona. En la tabla 3 se pueden consultar
las equivalencias entre ellos.
En relación con el efecto analgésico, existen estudios que
no demuestran que las dosis altas sean más efectivas
que las bajas. Se recomiendan para el tratamiento analgé-
sico entre 4-8 mg de dexametasona al día, siempre que
sea posible usar la vo, evitar dosis nocturna, considerar la
utilización de un gastroprotector y evitar la supresión
brusca en tratamientos prolongados.
3. Radioterapia: es eficaz en el alivio del dolor y la morbi-
lidad de metástasis óseas (grado de recomendación B).
Mejor respuesta analgésica en las lesiones blásticas que
en las líticas. Se suele utilizar tanto en dosis fraccionadas
como en dosis única (pacientes con mal estado general).
Dolor neuropático
Según la evaluación de los datos de eficacia de los estu-
dios realizados en dolor neuropático, así como la toxicidad
y el coste, los antidepresivos tricíclicos (ATC) (amitriptili-
na) son la mejor opción, seguidos por los anticonvulsivos
y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni-
na/norepinefrina. El tratamiento farmacológico tiene una
eficacia limitada; es recomendable combinarlo con medi-
das no farmacológicas para aumentarla. Puede ampliarse
este apartado en nuestra revista21.
TABLA 3
Dosis equivalentes en la potencia
de diferentes corticosteroides
Corticosteroide Dosis
Dexametasona 0,5 mg
Metilprednisolona 4 mg
Prednisona 5 mg
Hidrocortisona 20 mg
Cortisona 25 mg
7
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Otros síntomas: síntomas digestivos

TABLA 5

Fármacos habituales en el manejo del estreñimiento. Laxantes orales

Clase y principio Nombre comercial Dosis por vía oral Tiempo de
activo latencia
Lubricantes y surfactantes: ablandan las heces, disminuyen la tensión superficial y favorecen la penetración de
fluidos intestinales. Indicados en suboclusión intestinal. Riesgo de irritación perianal. Neumonía lipoide
Parafina Hodernal® sol. 4 g/5 ml Emuliquen 7-10 mg/12-24 h 1-3 días Más
simple® sobres 7 g/15 ml y emulsión emolientes
2,39 g/5 ml
Formadores de bolo: retienen líquido e incrementan la masa fecal, estimulando el peristaltismo. Precisan
movilidad e ingesta de líquidos superior a 1,5 l/día (uso limitado). Contraindicado en obstrucción intestinal o
impactación fecal
Salvado Fórmula magistral: sobres 3 g 12-24 g/día 2-4 días
Plantago ovata Plantago ovata EFG, Cenat®, 3,5-10 g/día
Metamucil®, Plantaben®
Metilcelulosa Muciplazma® cáps. 500 mg 1,5 g/día
Osmóticos: retienen fluidos en el intestino por ósmosis
Polietilenglicol Casenlax® sobres 10 g 10-20g/día 1-3 días
Sobrecarga hidrosalina
Lactulosa- Lactitol Lactulosa EFG, Duphalac® sobres: 10-30 ml/día Requiere ingesta 1-2 días
10 g/15 ml y sol. 3,33 g/5 ml líquida adecuada
Sales de magnesio Magnesia cinfa® sobres 2,4 g y sol. 2,2-3,6 g/día 1-6 h
1 g/5 ml, Magnesia San Pelegrino® Evitar en IR e IC
sobres 2,2 g y 3,6 mg
Estimulantes: estimulación directa de la motilidad intestinal, disminuyendo la absorción de líquidos y
electrolitos. Puede producir dolor cólico y atonía colónica
Senósidos Puntual®, X Prep® sol. gotas 30 mg/ 10-30 mg/día 6-12 h.
ml y sol. 150 mg/75 ml Vía rectal:
20-60 min
Bisacodilo Dulco laxo® comp. 5 mg, supositorios 5-10 mg/día
10 mg
Picosulfato Contumax®, Ezor®, Evacuol® gotas 5-15 mg/día Más
7,5 mg/ml estimulantes
Adaptada de tabla 7 de la ampliación «Atención paliativa en la enfermedad terminal» http://www.amf-semfyc.com/web/downloader.php?id=1374&tipo=pdf
IR: insuficiencia renal; IC: insuficiencia cardíaca.

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FIGURA 2

Algoritmo de tratamiento de náuseas y vómitos

Estimulación centro Estimulación directa del

Estimulación vagal
quimiorreceptor de SNC, centro del vómito
la emesis

Procinético:
Metoclopramida (vo) Haloperidol (vo) Dexametasona
Domperidona

Si NO se
consigue un
control
adecuado

Metoclopramida (sc/icsc) Haloperidol (sc/icsc) Haloperidol (vo/sc/icsc)

+ + +
Dexametasona Dexametasona Dexametasona

Si NO se
consigue un
control
adecuado
Pauta anterior+hioscina Ondansentrón Pauta anterior
o + + benzodiacepinas
ondansentrón dexametasona (lorazepam) o cannabinoides
+ dexametasona

SNC: sistema nerviso central.

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TABLA 8

Fármacos antieméticos
Principio activo Dosis/vía Acción/receptores Causa
Haloperidol 1,5-5 mg/día vo, sc , ic-sc Centro vómito, gatillo Alteración metabólica
anti-D2 y farmacológica
Butirofenonas y Fenotiazidas

Clorpromazina 30-100 mg/día vo, iv Central, centro vómito, gatillo, Alteración metabólica
vestíbulo, tracto GI/anti-D2, y farmacol.
anti-H1, Ach
Levomepromazina 25-100 mg/día vo, sc, iv, icsc Central, centro vómito, gatillo, Alteración metabólica
vestíbulo, tracto GI/anti-D2, y farmacol.
anti-H1, Ach, 5HT2
Tietilperazina 12,5-50mg/día vo, rectal Central, centro vómito, gatillo, Alteración de
vestíbulo, tracto GI/anti-D2, movimiento
anti-H1, Ach
Metoclopramida 30-120 mg/día vo, sc, iv, icsc Gatillo, tracto GI/anti-D2, Alteración en el
anti-5HT4, anti-5HT3 (dosis vaciamiento gástrico
Procinéticos

altas)
Cisaprida 20-120 mg/día vo, rectal Tracto GI/anti-D2, Ach Alteración en el
vaciamiento gástrico
Domperidona 20-120 mg/día vo, rectal Gatillo, tracto GI/anti-D2, Alteración en el
anti-5HT4 vaciamiento gástrico
Ondansetrón 12-24 mg/día vo, sc, iv Gatillo, tracto GI/anti-5HT3 RT/QT
5HT3
Anti

Granisetrón 3 mg/día vo, iv, sc Gatillo, tracto GI anti-5HT3 RT/QT

Hioscina- 30-160 mg/día vo, sc, iv, Tracto GI / Ach Obstrucción intestinal
Anticoli-
nérgicos

Butilbromuro rectal
Hioscina clorhidrato 0,5-3 mg/día vo, sc, iv, rectal Centro vómito, tracto GI/Ach Obstrucción intestinal
(escopolamina)
Prednisona 5-60 mg/día vo, iv Desconocido Aumento presión
costeroides

intracraneal
Corti-

Dexametasona 2-16 mg/día vo, iv Desconocido Aumento presión

intracraneal
GI: gastrointestinal.

Otros síntomas: respiratorios,
digestivos y neuropsicológicos
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