BLOQUE 2: ASPECTOS GENERALES DE LA ATENCIÓN ENFERMERA EN PERSONAS CON

TRASTORNOS DE LA SALUD

2.1 CURA DE LA PERSONA CON DOLOR

La Asociación Internacional de Estudio del dolor define este como una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a una lesión hística (tisular) presente o potencial o descrita en términos
mencionados

EXPERIENCIA DOLOROSA: MODELO DEL DOLOR DE LOESER

• La nocicepción sería la dimensión fisiológica de la experiencia

dolorosa
• El dolor sería la dimensión sensitivo - discriminativa o cognitiva
• El sufrimiento es la dimensión emotivo- afectiva (sentimientos)

Teniendo en cuenta esto, definiríamos la conducta del dolor como la

parte conductual, cómo afrontamos la vida y nos comportamos frente al
dolor, y cómo avanzará este según nos comportamos

Para valorar la experiencia dolorosa hemos de tener en cuenta dos consideraciones: la influencia y la
articulación de las dimensiones

RELACIÓN ENTRE EL DOLOR Y LA LESIÓN

Dolor y lesión no es lo mismo. Podemos encontrar:

Þ Lesión sin dolor:
o Analgesia congénita: Tienen una protección analgésica extra por afecciones de los nervios
que impiden la llegada del dolor
o Analgesia episódica: Parálisis temporal de un nervio sensitivo que impide la transmisión del
dolor
Þ Dolor sin lesión: Dolor en el que aún no se ha detectado la lesión, puede haber situaciones en las
que no se llegue a dañar el tejido
Þ Dolor desproporcionado a la severidad de la lesión
Þ Dolor crónico ® Dolor después de la curación de la lesión

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

Si hablamos en términos generales, podemos distinguir el dolor físico y el dolor psicógeno. Este último, no
aparece recogido en ningún manual y a menudo se asocia al dolor inventado.

En el dolor psicógeno no se puede decir que la persona no sienta dolor, hay dolor, pero no se observa
causa aparente

Podemos clasificar el dolor atendiendo a diversos criterios:

v SEGÚN LA CAUSA: v SEGÚN SU CURSO:

Ø Nociceptivo: Dolor relacionado con órganos concretos ® Ø Continuo
Somático o visceral Ø Episódico
Ø Neuropático: Referido a conductos nerviosos § Incidental
§ Intermitente
v SEGÚN LA DURACIÓN: § Crisis de dolor
Ø Agudo
Ø Crónico

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR

P La región dolorosa
P Los órganos o sistemas implicados
P Las características temporales
P La intensidad percibida
P La etiología

Todas estas clasificaciones reflejan un enfoque exclusivamente biomédico. Desde la perspectiva enfermera
falta un criterio tan esencial como es la repercusión del dolor en la vida de la persona, el significado que
esta situación tiene para ella, tanto en el momento actual como en los proyectos y perspectivas futuros

La perspectiva enfermera parte de una visión más amplia y considera de forma conjunta el dolor y su
repercusión en la persona para todas sus actividades cotidianas

DEFINICIÓN DE VALORACIÓN Y MEDICIÓN DEL

DOLOR

La valoración del dolor es la visión subjetiva del paciente

mientras que en la medición hay un instrumento que puede
cuantificar el dolor que tenga el paciente

Podemos distinguir escalas para medir el dolor tanto visuales

como verbales. En ellas, el dolor se mide entre 1 y 10:

• 1 - 3 ® Dolor leve
• 3 – 7 ® Dolor soportable o moderado
• 8 – 10 ® Dolor intenso

En caso de que el paciente diga un número de dolor de la escala numérica elevado, pero según la escala de
cara se observa que tiene un dolor inferior, se ha de ayudar al paciente a saber medir su dolor
 No se puede hacer una media de valores o escribir el valor que consideremos, tenemos la obligación de
expresar lo que dice el paciente. Es mejor razonar con el paciente y conseguir un pacto numérico

Existe un registro diario de la evolución del dolor, en el que cada x horas se hace una medición de la
evolución. No es imprescindible, lo más importante es registrar y dejar constancia de la medida del dolor, el
tipo de medicación y la cantidad administrada para mejorar

VALORACIÓN DEL DOLOR

Para poder registrar los datos subjetivos hemos de saber las sensaciones referidas del paciente:

P ¿DÓNDE LE DUELE? ® Localización: Zona dolorosa, puntual o difusa, estándar o con trayectoria
P ¿CUÁNTO LE DUELE? ® Intensidad: Grado de dolor, escalas, evaluación
P ¿CÓMO ES EL DOLOR? ® Cualidad o naturaleza del dolor: Intenso, punzante, opresivo, quemante
P ¿CUÁNTO DURA? ® Tiempo: Inicio, duración, ritmo, frecuencia
P Factores que desencadenan o precipitan el dolor ® Posturas, alimentación, ejercicio, frío
P Factores que alejan el dolor ® Calor, descanso, posturas
P Signos que acompañan el dolor ® Nauseas, vómitos, sudoración
P Influencia sobre el estado emocional ® Irritabilidad, depresión, malhumor
P Influencia sobre el estilo de vida ® Trabajo, ocio, relaciones, sueño

Si el dolor no se trata puede tener efectos en casi todos los sistemas corporales:

• Sufrimiento innecesario • Trastornos del sueño

• Disfunción física y psicosocial • Trastornos respiratorios
• Dificultad en la recuperación • Aumento de la morbilidad
• Inmunodepresión

TRATAMIENTO MÉDICO DEL DOLOR

Dentro del tratamiento del dolor podemos encontrar:

Þ Analgésicos: AINEs o analgésicos no opioides

(Paracetamol y Metamizol) ® Opiáceos menores
(Codeína, Dihidrocodeína y Tramadol) ®
Opiáceos mayores (Morfina, Fentanil, Oxicodona,
Metadona y Buprenofina)
Þ Fármacos coadyuvantes: Tratamiento alternativo
que ayuda a calmar el dolor y se puede utilizar en
cualquier momento según la situación clínica

Los principios claves en este tipo de tratamiento serían:

§ Individualizar el tratamiento teniendo en cuenta el fármaco, la dosis y la vía de administración

§ Optimizar la administración, tener un enfoque preventivo sobre este y tener en cuenta la
frecuencia del dolor
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANALGÉSICOS

Los receptores opiáceos pueden causar analgesia, euforia, depresión respiratoria y depresión. Incluso, según
cuál sea la dosis y duración del tratamiento, pueden llegar a causar tolerancia y dependencia

Entre las manifestaciones clínicas tenemos:

- Sedación - Intensa disminución de la respiración
- Euforia - Bradicardia
- Disminución de la percepción del dolor - Miosis
- Disminución del estímulo respiratorio - Estupor
- Vómito - Coma

A una persona adicta a la morfina y a la cocaína se le ha de dar una dosis muy alta, ya que sus receptores
están acostumbrados a recibir grandes cantidades

OTROS TRATAMIENTOS MÉDICOS DEL DOLOR

• Bloqueo nervioso: Existen analgésicos que realizan un bloqueo nervioso local a través de los
terminales nerviosos en contacto con la médula. Son muy efectivos y son administrados por un
anestesista
• Ionoforesis: Rayos iónicos sobre zonas dolorosas
• Radioterapia: Rayos X en bajas dosis con efecto analgésico en una zona localizadas
• Unidad o clínicas del dolor

TRATAMIENTO NO INVASIVO DEL DOLOR

1. Rehabilitación 8. Medidas ambientales

2. Estimulación cutánea 9. Asociaciones de enfermos o grupos de
3. Distracción ayuda
4. Relajación 10. Homeopatía
5. Visualización 11. Aplicación de frío o calor
6. Terapias complementarias
7. Psicoterapia

INTERVENCIONES ENFERMERAS FRENTE AL DOLOR

Þ MANEJO DE LA NUTRICIÓN

El hambre puede verse afectada por múltiples factores a parte de los efectos devastadores del dolor crónico
no tratado sobre el aparato digestivo. Las actividades han de estar dirigidas a reducir o eliminar:

P La pérdida de hambre
P Náuseas o sensación nauseosa
P Mal sabor de boca o alteraciones del gusto

Þ MEJORAR EL SUEÑO

El dolor puede provocar desconfort, alteraciones del descanso, y alteraciones del patrón del sueño, tanto en
exceso (somnolencia) como por defecto (insomnio))
2.2 PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN

La infección es el estado patológico que aparece como resultado de la invasión y proliferación de

microorganismos al cuerpo.

Se diferencia de la colonización en que en esta hay presencia

de microrganismos, pero estos no causan sintomatología y
tampoco dan lugar a enfermedades.

Para que se produzca una infección tiene que haber una

cadena epidemiológica:

• Agente infeccioso: Entra dentro de un ser vivo, ya sea

animado o no
• Reservorio: Diferente para cada microorganismo.
Algunos necesitarán oxígeno, otros, agua…
• Puerta de salida: Vía de escape del microorganismo.
Puede ser a través de la vía oral, del sudor, de la
micción…
• Modo de transmisión: Una vez el agente infeccioso
haya salido, necesitará unos vectores que faciliten su
transmisión
• Puerta de entrada: La infección entra al organismo y
acaba infectando al huésped susceptible

TIPO DE INFECCIÓN

Þ INFECCIÓN LOCALIZADA: Afecta a una zona concreta o a un órgano específico del huésped (piel,
músculos, vías urinarias, vías respiratorias…).
Þ INFECCIÓN GENERALIZADA: Invasión y multiplicación de gérmenes procedentes de un órgano o
tejido produciendo una alteración multisistémica con disfunción orgánica. Se afectan lugares que no
tienen nada que ver con la infección inicial.

INFECCIÓN LOCALIZADA ® INFECCIÓN GENERALIZADA

Los signos y los síntomas de una infección localizada varían según cuál es el órgano afectado. Varían desde
secreciones purulentas, orina turbia, diarrea, fiebre

En el caso de tejidos como la piel o tejido células subcutáneo encontraremos:

P Dolor o molestia a la palpación o al P Enrojecimiento

movimiento P Pérdida de la funcionalidad
P Inflamación o edema P Fluctuación de pus a la compresión
P Calor palpable al área afectada

Una infección localizada no complicada puede acabar dando lugar a una infección generalizada que
provocará una sepsis e incluso, puede llegar al choque séptico y producir la muerte

La sepsis es una disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección y que
supone una amenaza para la supervivencia.
Si esta infección pasa a la sangre, la denominaremos bacteriemia

Para identificar la disfunción

orgánica se utiliza la escala SOFA
(Sequencial [Sepsis-Related] Organ
Failure Assesment) que mide los
sistemas orgánicos que pueden estar
afectados en una escala de 0 a 4 para
cada uno. La peor nota sería un 4
para cada uno de los sistemas (6x4 =
24)

Hay algunos sistemas como el

motor, el oftalmológico o el óptico
que no indican ni sirven para valorar
la sepsis

En cada sistema podemos observar unos parámetros cuyas alteraciones indican sepsis:

SISTEMA PARÁMETRO A OBSERVAR ALTERACIONES EN SEPSIS

Sistema respiratorio Saturación de oxígeno (PaO2) PaO2 baja ® Taquipnea
Sistema circulatorio Cantidad de plaquetas Niveles bajos de plaquetas
Sistema hepático (digestivo) Niveles de bilirrubina Niveles altos de bilirrubina
Sistema cardiovascular Tensión arterial Hipotensión

Estado de conciencia (escala de Estado de confusión (Escala de

Sistema nervioso central
Glasgow) Glasgow baja)

Sistema renal Creatinina y/o flujo urinario Aumento de la creatinina y oliguria

Si se tiene una infección y como mínimo 2 de los síntomas anteriores, es decir, dos sistemas alterados, es
posible que se evolucione hacia una sepsis. Para poder confirmarla, tienen que estar todos alterados

Se considera choque séptico cuando hay un riesgo de muerte. Para evitar la evolución a un choque séptico,
se comienzan a dar antibióticos empíricos y en función de la evolución, se plantean cambios.

Si hay estado de confusión, taquipnea (>18 respiraciones/minuto) e hipotensión, se considera que hay tres
síntomas que indican un choque séptico

VALORACIÓN DE LA PERSONA CON INFECCIÓN

1. ANAMNESIS O RECOGIDA DE DATOS

P Antecedentes patológicos P Tratamiento con antibióticos o corticoides

P Contacto directo con personas infectadas P Contactos sexuales
P Posible exposición ambiental (insectos) P Profesión (sanitaria o no)
P Viajes recientes a países endémicos P Clínica específica
P Vacunas recibidas
 2. EXPLORACIÓN FÍSICA: inspección, palpación, percusión y auscultación para buscar fiebre,
escalofríos, sudoración, taquipnea, taquicardia, astenia, náuseas, vómitos, diarreas….

3. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

• Cultivos de sangre (hemocultivo) ® • Cultivo de heces (coprocultivo)

Bacteriemia • Cultivo de esputo
• Cultivo de orina (urocultivo) • Líquido cefalorraquídeo

Si con el cultivo se confirma la infección, se hace una analítica para ver los leucocitos, una radiografía…

TRATAMIENTO MÉDICO

Cuando hay una infección, el tratamiento se ha de orientar a destruir los microorganismos o frenar su
crecimiento y a mejorar el estado general del paciente

El tratamiento planteado puede ser de dos tipos:

§ Farmacológico: antibióticos, antivíricos, antifúngicos o antimicóticos

§ Quirúrgico: Desbridamiento de abscesos y colecciones de pus encapsuladas a través de lavados y
drenajes

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Los antibióticos o agentes antimicrobianos son sustancias obtenidas de bacterias, hongos y/o a partir de
síntesis química que son administradas por vía oral, tópica o inyectable

Los antibióticos pueden tener dos mecanismos de acción:

- Bactericida: Destrucción y eliminación del microorganismo

- Bacteriostático: Impiden la reproducción de las bacterias frenando su crecimiento. La posterior
destrucción la realizan los mecanismos defensivos de la persona infectada

Existen los tratamientos empíricos o antibióticos de amplio espectro que intervienen ante muchos tipos
de bacterias, por tanto, al administrarlos se espera matar al microorganismo causante de la infección. Son
muy efectivos porque evitan que se expanda la infección, pero causan muchas resistencias

La elección del antibiótico depende de:

• Antibiograma: tipo de microorganismo, sensibilidad

• Diagnóstico: En caso de tener un paciente muy grave no se le hace antibiograma, se le administra el
antibiótico general que se crea que será más eficaz
• Resistencias
• Alergias
• Toxicidad: Algunos antibióticos pueden ser tóxicos para los microorganismos que viven en nuestro
organismo (flora intestinal)
• Coste económico

A la hora de administrar un antibiótico, hay que seguir unas normas previas:

 1. Averiguar alergias previas
2. Iniciar tratamiento antibiótico siempre después de realizar cultivos
3. Administrar el tratamiento prescrito siempre a la hora exacta
4. Ajustar las dosis en caso de insuficiencia hepática o renal para prevenir toxicidad
5. Controlar la eficacia del tratamiento y/o la aparición de efectos adversos

TRATAMIENTO ANTIVÍRICO

Los antivíricos se emplean en el tratamiento de infecciones causadas por virus en pacientes

inmunodeprimidos.

Los antivíricos mantienen las células sanas del organismo y su aplicación ha de ser controlada. Pueden tener
efectos secundarios nefrotóxicos

Algunos ejemplos son:

P Aciclovir ® Herpes simple y zóster P Ganciclovir ® Citomegalovirus

TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO

El tratamiento antifúngico o antimicótico se usa en el tratamiento de las infecciones causadas por hongos

Como ejemplos comunes tenemos:

• Imidazoles (fluconazol, voriconazol, • Nistatina (micostatin)

miconazol)
• Anfotericina B ® Infecciones fúngicas
graves

CURAS ENFERMERAS DE LA PERSONA CON INFECCIÓN

Las curas enfermeras son pautadas por las enfermeras, son cuatro en total y siempre han de ir juntas. Lo
primero de todo, antes de pautar, es tener medidas objetivas

I. AYUDA A LA VENTILACIÓN ® Mejorar la eficacia de la ventilación pulmonar

Objetivo: Ayudar a que la ventilación pulmonar sea funcional

§ Medir la frecuencia respiratoria y la saturación para saber si la respiración es efectiva

§ Incorporar al paciente a una postura cómoda ® Levantado 45º
§ Oxigenoterapia siempre con humidificación
§ Mantener la vía aérea permeable ® Aspiración de las secreciones, nebulizaciones
§ Observar signos de fatiga muscular respiratoria
§ Fisioterapia respiratoria ® Tos asistida, respiraciones profundas, incentivador inspiratorio
§ Higiene oral con clorhexidina
§ Prevenir broncoaspiraciones
§ Evitar sondas nasogástricas
§ Fomentar sedestación y deambulación

II. CONSEGUIR UN ESTADO NUTRICIONAL ADECUADO ® Manejo de líquidos y electrolitos

 Una persona con infección puede no eliminar correctamente los líquidos y electrolíticos. Además, tampoco
beben

o Valorar signos de deshidratación

o Control de peso
o Administrar líquidos por vía oral o parenteral ® De 2 a 3 litros al día si no hay contraindicaciones
debido a las pérdidas de taquipnea y sudoración
o Fomentar la ingesta ® Dieta nutritiva y evitar picantes
o Promover o realizar la higiene bucal

III. CONTROLAR LA ELIMINACIÓN RENAL Y DIGESTIVA ® MANEJO DE LA DIARREA

• Medir la diuresis y observar el aspecto de la orina

• Administrar líquidos por vía oral o parenteral
• Balance de entrada y salida de líquidos
• Monitorizar iones en sangre ® Hiponatremia, hipopotasémica
• Mantener la zona perianal limpia y seca
• Observar el aspecto de las heces (color, consistencia, frecuencia) ® Coprocultivo
• Dieta astringente, hiperproteica y de alto valor calórico
• Evaluar medicación ® Diarrea secundaria a tratamiento

IV. NORMALIZAR LA TEMPERATURA CORPORAL

P Aplicar medidas físicas ® Compresas mojadas con agua tibia, placas refriadas, aire frío
P Administrar antitérmicos como el paracetamol
P Mantener al paciente poco abrigado
P Higiene general con agua tibia
P Vigilar que las sábanas estén limpias y secas
P Control de temperatura cada 4 horas

INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA (IRAS)

INFECCIÓN NOSOCOMIAL O INFECCIÓN HOSPITALARIA:

Se adquieren durante la hospitalización por una causa ajena al proceso patológico del enfermo, que no
existía, ni en periodo de incubación cuando se va a ingresar y que se puede manifestar durante la estancia o
después del alta hospitalaria

- Aumentan la morbi-mortalidad y se pueden prevenir

- Existe una encuesta que se le hace a la población afectada por estas infecciones ® EPINE
- VINCAT: Organismo que vigila las infecciones nosocomiales en Cataluña

Se pueden adquirir por:

• Iatrogenia o cruzada: Agente infeccioso externo al paciente.

Por ejemplo, la legionela se encuentra en depósitos de agua, si hacemos la higiene del enfermo y cogemos
el agua del grifo del hospital, podemos infectar a un paciente
Algunos actos iatrogénicos que pueden ser denunciados son:

Þ No lavarse las manos

Þ Uso y abuso inadecuado de antibióticos
Þ Uso limitado o inadecuado de antisépticos y
desinfectantes
Þ Prácticas innecesarias de técnicas traumáticas
Þ Inadecuación del personal y material
Þ Fuentes de infecciones propias

• Autóctona: Alteración inevitable de la propia flora del paciente

¿CÓMO PREVENIR LAS IRAS?

P Ducharse con jabón antiséptico

P Administrar la profilaxis de antibiótico adecuada
P Uso correcto del pelo cutáneo
P Hacer una correcta descontaminación de la zona de la piel donde se realiza la incisión
P Llevar un buen control de la glicemia
P Mantener la temperatura corporal del paciente en 36 grados durante la operación

TIPOS DE INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ASISTENCIA SANITARIA Y FACTORES DE RIESGO

I. INFECCIÓN RESPIRATORIA (NEUMONÍA NOSOCOMIAL) ® Producida por el aire

a. Edad > 60 años e. Riesgo de Broncoaspiración

b. Bajo nivel de conciencia (GCS < 9) f. Vía aérea artificial
c. MPOC g. Uso de sedantes
d. Obesidad h. Aspiración de secreciones

II. BACTERIEMIA RELACIONADA CON EL CATÉTER (BBC) ® Adquirida por el catéter venoso

a. Necesidad de catéter venoso > 72 horas

b. Colocación no aséptica
c. Número de manipulaciones diarias Los pacientes críticos de UCI pueden
d. Nutrición parenteral (glucosa) tener hasta 10 claves de 3 vías, es decir,
e. Pacientes inmunodeprimidos un total de 30 puertas de entrada
f. Catéter multilumen
g. Excesivas claves de 3 vías

III. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) ® Obtenida a través de un catéter urinario

a. Edad avanzada
b. Sexo femenino e. Cirugía urológica
c. Alteraciones de la vía urinaria f. Cistoscopia
d. Sondaje vesical y su duración g. Uso de antibióticos

IV. INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

a. Grave contaminación de la infección d. Factores previos del enfermo: diabetes,

b. Técnica quirúrgica obesidad, inmunodepresión
c. Complejidad y duración de la intervención e. Profilaxis antibiótica
 f. Entorno quirúrgico

BACTERIEMIA RELACIONADA CON EL CATÉTER (BRC)

La bacteriemia puede aparecer tanto relacionada con el catéter periférico como con el central y en cualquier
ámbito de hospitalización

Existen ciertas medidas de prevención: A un paciente con grandes hematomas en los

P Colocar un catéter tan solo si está indicado
P Retirarlo lo más pronto posible
P Seleccionar el catéter con menos riesgo
P Tener cuidado a la hora de insertarlo y
mantenerlo
brazos no le podemos dejar la vía mucho tiempo
porque es un riesgo de infección, pero tampoco le
podemos pinchar muchas veces. Lo que se haría es
colocar una vía preparada para no ser un foco de
infección en un vaso más profundo (vía periférica)

BACTERIEMIA RELACIONADA CON UN CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO (CVP)

La bacteriemia relacionada con el catéter venoso periférico se asocia a la duración del catéter. La retirada
de este antes de las 72 horas evita la mayoría de los episodios

En los catéteres cortos, el 53% de las bacteriemias son por S. aureus

Dentro de las curas enfermeras tanto para la colocación como para el mantenimiento de este tipo de
catéteres tenemos:

• Colocar en las extremidades superiores, evitando las zonas de flexión y dejando libres las inferiores
para la movilidad
• Lavado de manos con solución alcohólica y técnica aséptica. Uso de guantes
• Limpieza de la piel con agua y jabón y antisepsia con clorhexidina 2%
• Aplicar apósitos estériles, transparentes y semipermeables que permitan visualizar el punto de
inserción
• Recambio del apósito cada 72 horas o 48 si ha sido colocado en urgencias
• Desinfectar los conectores
• Retirarlo inmediatamente si se detecta inflamación o extravasación

BACTERIEMIA RELACIONADA CON UN CATÉTER VENOSO (CVC)

Existen una serie de medidas “bundles” para reducir la incidencia. Estas son un conjunto de normas que han
de ir siempre acompañadas y sometidas a una posterior evolución para comprobar su eficacia

Dentro de las curas enfermeras para este procedimiento tenemos:

• Colocarlo en la vena basílica, subclavia o yugular. Evitar las femorales

• Lavado de manos con solución alcohólica y uso de guantes, mascarilla, batas y toallas para cubrir al
paciente
• Limpieza de la piel con agua y jabón y antisepsia con clorhexidina 2%
• Aplicar apósitos estériles, transparentes y semipermeables que permitan visualizar el punto de
inserción
• No hace falta cambiar el catéter como rutina
PLAN DE SEGURIDAD INTEGRAL (PSI)

Existe un plan de seguridad integral que intenta minimizar los riesgos de una bacteriemia. Sus principios
son:

1. Evaluar la cultura de la seguridad 4. Establecer alianzas con la dirección

2. Formación en seguridad del paciente 5. Aprender de los errores
3. Identificar errores en la práctica habitual

MEDIDAS PARA PREVENIR LA INFECCIÓN

Las medidas de prevención tratar de evitar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y
adquiridas mediante vía respiratoria, herida quirúrgica, catéter venoso y catéter urinario.

En ella podemos distinguir:

I. Precauciones estándar: Lavarse siempre las manos.

La medida estándar no es el guante, este solo nos

protege a nosotros mismos

II. Precauciones basadas en la transmisión: por contacto,

por gotas o por el aire

La mascarilla por aire es una de las más completas porque

tiene una permeabilidad adherida y un filtro más pequeño

III. Mantener medidas de asepsia en procesos invasivos

IV. Separación adecuada de residuos
V. Desinfección y esterilización de material contaminado
VI. Política y administración exacta de antibióticos

PRECAUCIONES ESTÁNDAR

Son de aplicación general, a todos los pacientes, sea cual sea el nivel de sospecha o confirmación de una
posible infección y en cualquier tipo de centro sanitario

Se basan en el principio de que la sangre, los fluidos corporales, las secreciones y excreciones (excepto el
sudor), la piel no intacta y las membranas mucosas de cualquier paciente pueden contener y transmitir
agentes infecciosos

Hay seis precauciones estándar:

• Higiene de manos
• Equipos protección individual (EPI): gafas, mascarillas, guantes…
• Prevención a exposiciones accidentales
• Higiene respiratoria
• Práctica segura con inyecciones: el reciclaje adecuado del material punzante y sobre todo de los
guantes
• Práctica segura de las punciones lumbares por el LCR y porque hay riesgo de
HIGIENE DE MANOS

La higiene de las manos es la medida más importante para evitar la transmisión de microorganismos del
personal al paciente y viceversa.

Es necesario lavarse o desinfectarse las manos con gel alcohólico siempre antes y después de tener contacto
con un enfermo y durante la atención a un mismo paciente.

El uso de guantes no sustituye al lavado de manos

En cambio, la utilización de gel alcohólico puede sustituir al lavado de manos higiénico y antiséptico cuando
las manos no están visiblemente sucias. Presenta algunas ventajas:

P Es posible utilizarlo en el punto de atención

P Es más rápido y eficaz
P Presenta una mejor tolerancia cutánea

El modo de empleo consiste en ponerse 3 ml (dos pulsaciones) y friccionarse las manos y muñecas hasta
que el producto se seque totalmente. No debe secarse con gasas ni con papel sino dejarlo al aire durante
30 segundos

Hay cinco momentos en los que es obligatorio el lavado de manos:

- Antes del contacto con el paciente - Después del contacto con el paciente
- Antes de realizar una tarea aséptica - Después del contacto con el entorno del
- Después del riesgo de exposición a fluidos paciente
corporales

EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (EPI)

Los equipos de protección individual son un conjunto de utensilios que hacen de barrera y que el personal
sanitario usa con el fin de protegerse frente al contacto con agentes infecciosos procedentes del paciente o
del entorno.

Se consideran equipos de protección individual los guantes, la mascarilla quirúrgica, el protector

respiratorio de partículas (FFP2 o FFP3), el delantal impermeable, la bata y el protector ocular

Þ El delantal impermeable se utiliza para hacer la higiene diaria o ayudar al paciente a lavarse y
cambiar la ropa de la cama
Þ La bata se utiliza en casos de riesgo de salpicaduras y se tira siempre antes de salir de la habitación
Þ La protección ocular se utiliza en caso de previsión de salpicaduras de sangre o fluidos, o en caso de
inhalación de partículas sólidas o líquidas
Þ La mascarilla quirúrgica se utiliza en caso de peligro de inhalación o salpicaduras y en aislamientos
por gotas
Þ La FFP2 y FFP3 se utilizan para aislar gotas y aire respectivamente

UTILIZACIÓN DE GUANTES
El uso de guantes es necesario cuando se tenga contacto con sangre o fluidos corporales, secreciones,
excreciones o material contaminante, membranas mucosas o piel no integra

Para utilizarlos correctamente debemos cambiarlos entre pacientes y entre diferentes técnicas con el
mismo paciente. Después de retirarlos hay que lavarse las manos

Indicaciones para la utilización de guantes:

• Guantes no estériles: Utilizados nada más para las precauciones estériles (contacto con fluidos y
limpieza de instrumental) y para el contacto
• Guantes estériles: Siempre que se ha de penetrar en cavidades estériles como en los procedimientos
invasivos (sondajes, cateterismos, cura de heridas), preparación de productos con citostáticos,
procedimientos quirúrgicos, cultivos…

PREVENCIÓN DE LAS EXPOSICIONES ACCIDENTALES A SANGRE Y FLUIDOS ORGÁNICOS

P Utilizar contenedores especiales y rígidos para las agujas y el material punzante

P Contenedores fácilmente accesibles
P No volver a poner el protector a las agujas
P No doblegar ni manipular con las manos las agujas sucias
P Utilizar los sistemas de separación de aguja y jeringa
P No llenar los contenedores más del 75-80% de su capacidad
P Cerrarlos herméticamente

2. 3 CURAS ENFERMERAS DURANTE EL PROCESO QUIRÚRGICO

Las primeras intervenciones se hacían sin guantes, con ropa de calle y en aulas magistrales. Los problemas
más importantes eran la presencia de dolor, infecciones y sangrado. La evolución de las intervenciones
quirúrgicas ha avanzado en torno a estos tres problemas

Por ejemplo, antiguamente se hacía un torniquete para provocar una isquemia y detener así el sangrado. En
cambio, actualmente, para evitar el sangrado se hace electrocoagulación, una técnica que consiste en dar
una pequeña electricidad para provocar una pequeña quemadura local y detener el sangrado.

PROCESO QUIRÚRGICO: Fases por las que pasa una persona cuando se somete a una intervención
quirúrgica

OBJETIVO DE LA ENFERMERÍA QUIRÚRGICA

El objetivo de la enfermera quirúrgica es conseguir que la persona esté en las mejores condiciones tanto
físicas como psíquicas para afrontar la intervención quirúrgica

La enfermera parte de una visión humanizadora de cuidar y una visión holística de la persona

Las intervenciones enfermeras en el área quirúrgica son:

P Preservar y potenciar la seguridad física del paciente (evitar caídas)

P Prevenir la infección nosocomial o intrahospitalaria en el quirófano
P Prevenir las complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica
P Hacer enseñamiento prequirúrgico al paciente
 P Proporcionar apoyo emocional

CARACTERÍSTICAS DEL BLOQUE QUIRÚRGICO

El bloque quirúrgico es un espacio físico del propio hospital formado por un conjunto de dependencias,
vinculadas entre sí, donde se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas

Las características del bloque quirúrgico son:

• Unidad de máxima asepsia (limpio, aséptico, estéril)

• Comunicada con otros servicios: un quirófano necesita soporte del servicio de reanimación
• Grandes avances tecnológicos

ESTRUCTURA DEL BLOQUE QUIRÚRGICO

En el bloque quirúrgico podemos distinguir una zona sucia, donde entra la camilla con el paciente; una
unidad intermedia o zona limpia donde se produce un cambio de cama y se prepara la anestesia; y
finalmente, dentro del quirófano, la zona estéril donde se produce el lavado de manos

Denominamos zona limpia a aquella donde se encuentra el vestuario, el almacenamiento, la farmacia, la sala
para el descanso, el pasadizo y el despacho; zona estéril al quirófano y la zona de limpieza de manos; y zona
sucia al pasillo, la sala de limpieza y la central de esterilización

Dentro de un quirófano hay:

Þ Un sistema de ventilación de presión positiva. Este no permite que el aire del exterior tenga fuerza
suficiente para entrar al quirófano. Al abrir la puerta, siempre hay más presión dentro que fuera, por
lo tanto, nunca entra aire de fuera, evitando así la entrada de microorganismos
Þ Una superficie fácil de limpiar y desinfectar
Þ Un sistema electrógeno independiente. Permite que, en caso de un apagón, la luz pueda ser
sustituida rápidamente
Þ Una iluminación potente
Þ Un suministro de gases medicinales
Þ Una buena comunicación con el exterior. Los quirófanos se encuentran en la primera planta para
que sean de fácil acceso

NORMAS PARA MANTENER LA ASEPSIA QUIRÚRGICA

P Respetar los circuitos: prohibido pasar de zona sucia a limpia

P Llevar la vestimenta adecuada: bata y guantes en todo el campo estéril
P Llevar mascarilla en la zona estéril
P Lavado de manos de aproximadamente 5 minutos
P Preparación correcta de la zona de incisión

Llamamos campo estéril a la mesa donde está todo el material que será empleado en la intervención
quirúrgica y a la propia mesa de operación. En un radio de un metro no puede acercarse nada que no sea
esterilizado previamente

PROTOCOLO DE SEGURIDAD EN CIRUGÍA

CHECK LIST: Protocolo de seguridad que recoge elementos y acciones que hay que comprobar antes y
después de una intervención quirúrgica. Lo lleva a cabo una enfermera, un anestesista y un cirujano con el
fin de garantizar la seguridad de la persona durante la intervención

CLASIFICACIÓN DE LAS CIRUGÍAS

o Según criterio biomédico: cirugía general digestiva
(CGD), neurocirugía (NCR)…
o Siguiendo el objetivo de la cirugía: cirugía diagnóstica,
curativa, reparadora, paliativa o estética
o Siguiendo un criterio temporal: urgente (inmediata o
relativa) y programada (esencial, electiva u opcional)
o Siguiendo el tiempo de estancia hospitalaria: cirugía
convencional o cirugía mayor ambulatoria (CMA)
Las CMA son aquellas que no requieren
ingreso hospitalario, el paciente regresa
a casa el mismo día de la intervención.
No todas las intervenciones o todos los
pacientes pueden ser operados de este
modo, depende de otras patologías que
pueda haber y los riesgos que pueda
presentar el paciente

ANESTESIA

La anestesia es la privación total o parcial de la sensibilidad.

• Anestesia general: Quita el dolor al paciente. Estado de narcosis, analgesia, relajación muscular y
pérdida de reflejos, provocada por la administración de ciertas sustancias y con carácter reversible.
Está basada en la hipnosis, la relajación muscular, la analgesia y la protección neurovegetativa
• Sedación: El enfermo se duerme. Es un estado que permite tener al paciente tranquilo y relajado
mediante fármacos, pero que le permiten responder a estímulos. NO HAY RELAJACIÓN MUSCULAR
• Anestesia locoregional: Pretende interrumpir la transmisión nerviosa en un territorio haciendo servir
anestesia local. Hay diferentes tipos; plexular, raquídea, epidural… Se lleva a cabo mediante un
pinchazo

La sedación es la administración de fármacos sedantes que proporcionan relajación, tranquilidad y calma

con mantenimiento de las funciones cardiovasculares y respiratorias intactas y donde la percepción de los
estímulos externos es real.

Si además la sedación se asocia a una depresión intensa del sistema nervioso central, a una parálisis
muscular, analgesia y amnesia, estaríamos hablando de una anestesia general

ELECCIÓN DEL TIPO DE ANESTESIA

Para elegir el tipo de anestesia se siguen varios criterios:

§ Tipo de intervención § Criterio médico

§ Localización § Preferencias del paciente: solo en
§ Durada de la intervención quirúrgica obstetricia
§ Experiencias previas anestésicas

EQUIPO QUIRÚRGICO

- Equipo cirugía: Cirujano y cirujanos ayudantes

- Equipo anestesista: Médico anestesista
- Equipo enfermero: Enfermera instrumentista, enfermera circulante y enfermera de anestesia
PROCESO QUIRÚRGICO

Dentro del proceso quirúrgico podemos distinguir tres fases principales:

Þ PREOPERATORIO: Comienza cuando se toma la decisión de la intervención quirúrgica hasta que el

paciente entra al quirófano

El objetivo del profesional enfermero durante este periodo es preparar a la persona para la intervención
quirúrgica y prevenir posibles complicaciones

La entrevista preoperatoria es el proceso mediante el cual la enfermera recoge los datos necesarios para
ser incluidos en la historia clínica y revisa los daros relacionados con la intervención quirúrgica. Es el primer
contacto entre el paciente y la enfermera

Los datos que se recogen en ella son el consentimiento informado, el nivel de comprensión, las experiencias
previas, patologías asociadas, pruebas complementarias, medicación actual o alergias y hábitos tabáquicos,
alcoholismo…

Los pacientes a partir de los 16 años firman un asentimiento, pero es necesario que los padres firmen el
consentimiento. La única excepción es el aborto

Gestión emocional: Explicar las faces del proceso, dejar expresar sentimientos y emociones y hacer una
escucha activa. La intervención enfermera está relacionada con el apoyo emocional y la escucha activa

La preparación física que se lleva a cabo en el preoperatorio consiste en:

P Administración de preparación previa como enemas

P Retirar prótesis, joyas y maquillaje (Audífonos no)
P Cumplimiento del periodo de ayuno
P Enseñamiento de técnicas de fisioterapia respiratoria
P Enseñamiento de ejercicios para mejorar el retorno venoso y la función circulatoria periférica
P Administración de medicación prescrita
P Preparación de la piel

Þ INTRAOPERATORIO: Comprende el periodo desde que el paciente entra a quirófano hasta que sale
a la Unidad de Despertar.

El objetivo de la enfermera es prevenir posibles complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica

Dentro de las funciones del equipo de enfermería encontramos:

v Enfermera circulante: Se encarga de la acogida y el soporte, la preparación del quirófano, la colocación

del paciente y el control del estado hemodinámico

Ø Recibida e identificación del paciente Ø Es la responsable de la seguridad del

Ø Supervisa el correcto funcionamiento del enfermo
quirófano Ø Máxima asepsia en todos los procedimientos
Ø Acompaña al enfermo durante todo el Ø Prepara todo el material necesario
proceso
 Ø Ayuda en el recuento de gasas e Ø Registra todas sus curas (hoja de quirófano)
instrumental Ø Mantiene el contacto con la familia
Ø Recoge muestras para Anatomía Patológica Ø Acompaña a la sala de reanimación

v Enfermera instrumentista: Prepara y

supervisa el instrumental y el quirófano
Ø Prepara y supervisa el quirófano
Ø Lavado de manos quirúrgico
Ø Vestimenta estéril
Ø Responsable de la esterilidad
Ø Proporciona el instrumental
Ø Realiza un recuento del material
Ø Participación activa en la cirugía
Ø Limpia la herida, desinfecta y aplica los
apósitos
Ø Asegura los drenajes
Ø Recoge todo para la próxima intervención

v Enfermera anestesista: Preparación del material para la anestesia

Ø Comprobación del material y el equipo de Ø Máxima asepsia en todas las técnicas

anestesia Ø Monitorización de las constantes vitales
Ø Preparación de medicación Ø Mantenimiento de la temperatura
Ø Ayuda en la inducción, mantenimiento y corporal
reversión de la anestesia

La enfermera trabaja sobre las siguientes complicaciones potenciales (CP):

P Broncoaspiración: Pérdida de consciencia por la inducción anestésica

P Choque anafiláctico: Administración de fármacos
P Hipoxia: Obstrucción de la vía aérea, depresión respiratoria, broncoespasmo
P Hipotermia: Ambiente frío, exposición de vísceras, seroterapia fría
P Hipotermia maligna: Fármacos anestésicos
P Trombosis de la microcirculación: Sobreactivación de la hemostasia

Þ POSTOPERATORIO: Comienza cuando el paciente llega a la Unidad de Reanimación y acaba cuando

se traslada a la Unidad de Hospitalización, a la UCI o al domicilio

Podemos distinguir dos Unidades de Reanimación: la reanimación postquirúrgica (RPQ) y la unidad de

reanimación postanestésica (URPA)

Aquí la principal función enfermera es monitorizar los signos vitales (FC, TA, Sat O2), poner barreras,
oxigenoterapia, manta térmica; control del dolor (EVA), control de apósitos y drenajes y mantenimiento de
un ambiente tranquilo

• Control del estado de consciencia

 • Control de la función respiratoria y mantenimiento de la vía aérea permeable
• Control de la función cardiovascular
• Control del dolor postoperatorio
• Fomento del bienestar físico
• Control de la temperatura

Dentro de las complicaciones que podemos encontrar en esta fase tenemos:

P Hipoxia e hipercapnia: Hipoventilación, desequilibrio en la ventilación, deterioro del nivel de

conciencia
P Broncoaspiración: Deterioro del nivel de conciencia
P Hemorragia y choque hemorrágico: Incisión quirúrgica, pérdidas hemáticas durante la intervención
P Trombosis venosa profunda: inmovilización
P Choque anafiláctico: Administración de fármacos
P Infección: Herida quirúrgica, drenajes, catéter vascular
P Hipotermia: Exposición a un ambiente frío

2.4 CURA DE LA PERSONA CON HERIDAS

Para poder tratar este tema es muy importante diferenciar entre dos conceptos:

• TRAUMATISMOS: Son el resultado de lesiones producidas por agentes externos sobre nuestro
organismo, afectando a tejidos, órganos y sistemas. Estos agentes externos pueden ser mecánicos
(energía mecánica), físicos (frío, calor, radiaciones) o químicos (productos químicos)

• HERIDAS: Son la pérdida de la solución de continuidad de la piel o de las mucosas. Provocan la

comunicación entre el interior y el exterior del cuerpo y para su tratamiento es imprescindible saber
el mecanismo lesional

TIPOS DE HERIDAS

- Erosiones: Afectación de la epidermis, la capa más superficial de la piel. En esta categoría también se
incluyen las abrasiones
- Laceraciones: Pueden afectar a una o más capas de la piel. Son heridas que se producen por un
desgarramiento directo sobre la piel
- Avulsiones o SCALP: Son el resultado de fuerzas que actúan sobre la piel arrancándola y haciendo
que se pierdan capas de esta. Son típicas de accidentes laborales con máquinas en movimiento
- Penetrantes o punzantes: Heridas hechas por objetos punzantes con forma cónica. Su gravedad
vendrá determinada por el tamaño del objeto y la energía con la que impacta sobre el cuerpo. Dentro
de este grupo entrarían las heridas por armas de fuego o blancas
- Incisiones: Resultantes de objetos afilados o con filo. Suelen tener más superficie que profundidad,
a excepción de las quirúrgicas

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS HERIDAS

Podemos encontrar diversos problemas relacionados con las heridas que pueden provocar complicaciones
potenciales:

o Lesión vascular ® Puede derivar en isquemia o hemorragia

o Pérdida de solución de continuidad ® Acabará provocando una infección bacteriana
 o Colonización bacteriana de la herida ® Tetania
o Isquemia neurológica ® Hipostesia y parestesia (disminución o pérdida de sensibilidad)

Los objetivos principales frente a estas complicaciones son:

P Prevención de las complicaciones

P Detección precoz de los signos y síntomas indicativos de estas complicaciones

ABC DE LA CURA DE HERIDAS

LIMPIAR DESINFECTAR TAPAR

1) Identificar el tipo de herida, mecanismo de acción y síntomas

2) Preparar la zona para la cura: retirar ropa y joyas
3) Limpiar la herida y los bordes, depilar cuando sea necesario
4) Controlar el sangrado
5) Controlar el dolor
6) Controlar el riesgo de infección: profilaxis antitetánica y antibiótica
7) Preparar el campo estéril: complicaciones potenciales de infección
8) Limpieza hacia fuera
9) Retirar cuerpos extraños pequeños

Para la retirada de cuerpos extraños se lavará la herida con agua y con un cepillo jabonoso yodado, se pondrá
agua oxigenada en aquellas heridas causadas por animales, se hará una limpieza quirúrgica si hay
laceraciones o necrosis y se desinfectará con suero fisiológico y yodo

Otras cosas esenciales que realizar cuando se cura la herida son:

- Exploración de la circulación vascular: Control de pulsos

distales, llenado capilar y test de Allen
- Exploración motora: Movilidad, fuerza, contracción y tono
muscular y exploración articular
- Exploración sensitiva: Niveles sensitivos en heridas profundas y
miembros distales

El test de Allen consiste en comprimir con los dedos la arteria cubital y

radial a nivel de la muñeca para comprobar la vascularización a través
del cambio de coloración en la palma de la mano. Un test positivo
detectaría problemas de isquemia

HERIDAS NO INFECTADAS

Si la herida no está infectada se siguen cuatro pasos adicionales:

• Utilizar tiritas adhesivas, suturas, grapas o adherentes (cianocrilato)® Disminuyen el riesgo de

necrosis
 • Pasadas 6 horas se considerará la herida infectada y se curará por segunda intención. No se cerrará
la herida porque no se pudo controlar la entrada de microorganismos
• Empleo de apósitos estériles y vendaje oclusivo
• Profilaxis antitetánica y antibiótica ® Vacuna antitetánica (VAT)

Cuando decimos curar con segunda intención nos referimos a dejar que los tejidos cicatricen de forma
fisiológica y que en caso de que aparezca una infección se pueda hacer una retirada del tejido infectado y
una cirugía

En caso de que haya hemorragia:

§ Se controlará la hemorragia
§ Compresión directa o indirecta
§ Valoración de la pérdida hemática
§ Valorar el tipo de herida y complicaciones
§ Realizar pruebas diagnósticas
§ Evaluar la necesidad de cambios en la dieta
§ Preparar al paciente para cirugía si es necesario

Los tiempos de retirada de las suturas son:

- Cuero cabelludo, tórax y espalda ® 7 - 10 días

- Cara ® 3 -5 días
- Abdomen y miembros inferiores ® 7 – 14 días
- Miembros superiores ® 7 días

VACUNACIÓN ANTITETÁNICA

La vacunación antitetánica se realiza a través de tres dosis durante la infancia, siendo la ultima a los 14-15
años y dos posteriores de recuerdo a los 40 y 65 años

Si no hay vacunación previa, la primera dosis en el adulto se pone in situ cuando se produce la herida, la
segunda al menos cuatro semanas después y la tercera, seis meses después de la segunda

Si existe vacunación, pero no completa, hay que completar la vacunación hasta las tres dosis, considerándose
válidas las ya administradas

HERIDAS INFECTADAS O CONTAMINADAS

Son heridas que presentan calor, tumefacción, enrojecimiento y dolor. En estos casos:

1) Limpiar rigurosamente la herida con agua y jabón, si no hay con suero fisiológico
2) Desbridamiento quirúrgico: Consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados, se hace
especialmente en heridas infectadas o con alto riesgo de infección ® Técnica Friedrich
3) Desbridamiento enzimático: Extracción del tejido con color blanquinoso y aplicación de pomadas
que contienen enzimas proteolíticas o agentes desnaturalizantes
4) Valorar la necesidad de drenaje en caso de que se observe exudado
5) Profilaxis antitetánica
6) Valorar la necesidad de antibióticos
7) Inmovilizar la zona afectada
El tratamiento posterior ha de buscar:
• Favorecer la cicatrización
• Aportar nutrientes a la dieta
• Prevenir la infección
• Curar la herida
• Aplicación correcta de apósitos y vendajes
• Recuperación actividad normal
• Educación de pacientes y familiares
• Reconocer signos de infección

Una herida contaminada se puede limpiar, pero una herida infectada no se convierte en limpia solo con
una limpieza. Una herida infectada no se cierra

TIPOS DE CICATRIZACIÓN

Podemos distinguir dos tipos:

• CICATRIZACIÓN PARA PRIMERA INTENCIÓN: Acostumbra a ser

en tejidos aproximados por planos. Se caracteriza por:

§ Ausencia de espacios muertos y cuerpos extraños

§ Curación rápida
§ Cicatriz limpia de bordes regulares

• CICATRIZACIÓN PARA SEGUNDA INTENCIÓN: Aparece en

heridas que se han de limpiar, tapar y esperar a que la piel se cierre
para curarla con segunda intención. Normalmente, son heridas con
pérdidas de sustancias. Sus características son:

§ Pérdida importante de tejidos § Curación lenta

§ No se pueden aproximar los bordes § Cicatriz extensa e irregular
§ El tejido de granulación rellena los
huecos

DRENAJES

Los drenajes son dispositivos que se utilizan para evacuar fuera de la herida secreciones orgánicas sépticas,
sangre y otros líquidos orgánicos, gases y/o aire.

Estos establecen una comunicación con el exterior una vez son colocados en tejidos o cavidades orgánicas.

Sus objetivos principales son:

P Favorecer la cicatrización P Aislar el drenaje de la zona infectada

P Reducir el riego de infección P Reducir la fase exudativa

Podemos distinguir dos tipos de drenajes:

1. DRENAJES POR GRAVEDAD: Los tejidos hacen presión sobre la cavidad donde se encuentra el líquido
para permitir su drenaje.

Su mecanismo de acción de basa en una acción mecánica de la gravedad que aumentará o disminuirá el
drenaje. Entre otras características tenemos:
 • Dependen de la presión en la cavidad
• Desnivel entre los dos extremos
• Pueden conectarse a bolsas colectoras
• Se suelen utilizar tubos o sondas de silicona, látex o
polietileno
o Drenaje de Kher o tubo en T (hígado)
o Catéter de silástico y sonda Foley (vejiga)
PENROSE ® Tubo de látex que funciona
como un vaso comunicante y permite la
salida de líquido hacia afuera. Siempre tiene
que estar la herida protegida, ya que si el
exudado toca la herida se puede infectar

2. DRENAJES DE ASPIRACIÓN:

• Abiertos con entrada parcial de aire • El punto de inserción está por encima del
• Aumentan las ventajas del drenaje dispositivo de recogida
• Permiten aumentar los gradientes de
presión

Pueden ser de dos tipos:

Þ Redondos: Son drenajes cerrados sin entrada de aire que reducen las cavidades creadas por una
intervención quirúrgica y aspiran el exudado con eficacia
Þ Cerrado con aspiración

QUEMADURAS

Podemos clasificar las quemaduras según dos criterios:

• PROFUNDIDAD: Espesor de la piel afectada en la lesión.

Podemos distinguir:
o Primer grado o epidérmicas
o Segundo grado superficial o dérmica superficial
o Segundo grado profundo o dérmica profunda
o Tercer grado
• AGENTE ETIMOLÓGICO CAUSANTE DE LA LESIÓN:
o Térmico: llama, contacto, calentamiento
o Químico: ácidos, alcalinos
o Eléctricos: alto voltaje, bajo voltaje
o Radiaciones
o Congelación

CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS

1) QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

• Eritema cutáneo que afecta a la epidermis • Dolor al contacto o presión (hiperestesia)

• Producen picor • Curación espontánea en 7 días
• Lesiones no exudativas • No dejan cicatriz residual
• Funciones protectoras de la piel intactas • Causadas por el sol o llamas muy breves

2) SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL

 • Afectan a la epidermis y a una parte de la • Presentan vejigas o flictenas
dermis • Dolorosas y exudativas
• Folículos sebáceos no afectados
• Curación entre 1 y 2 semanas
• Causadas por calentamiento o llamaradas

3) SEGUNDO GRADO PROFUNDAS

• Afectan a la epidermis y a la dermis • Folículos sebáceos mayoritariamente

• No presentan flictenas afectados
• Son hipoestésicas o poco dolorosas • Quirúrgicas si no curan en menos de 15 días

4) TERCER GRADO PROFUNDAS

• Afectan a toda la piel y a estructuras • Aspecto necrótico

subyacentes • Siempre son quirúrgicas
• Lesiones: costras (escaras) y carbonizaciones • Causadas por electricidad y fuegos
• No son dolorosas

Con las quemaduras pueden aparecer una serie de factores agravantes como la profundidad y la extensión,
las heridas sucias, los cuerpos extraños, las hemorragias y el tratamiento tardío

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

1) Reducir la profundidad y el dolor de la quemadura aplicando agua o sérum a 20º

2) Tratar el dolor y la ansiedad
3) Prevenir infecciones, deshidratación, hipotensión e hipotermia
4) Profilaxis antitetánica
5) Cura de las quemaduras y otras patologías asociadas
6) Valorar el estado psíquico (miedo, ansiedad)
7) Aséptica de forma breve y eficaz
8) Evitar maniobras dolorosas
9) La piel desprendida y necrosada se ha de desbridar con pinzas y bisturí
10) Las flictenas se han de desbridar
11) No aplicar vendajes circunferenciales ni compresivos
12) Los dedos se han de curar por separado y cubrir total

Para el tratamiento con las quemaduras se utilizan compresas de Nitrofurazona (Furacín) o sulfadiazina
argéntica (Silvederma) cada 24 horas

Una vez cicatrizada la quemadura, se ha de hidratar intensamente con una crema base de aloe vera, crema
de carite, aceite de árbol de té o aceite de rosa mosqueta

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)

Una úlcera de presión es una lesión de la piel y de los tejidos adyacentes de origen isquémico. Pueden
estar provocadas por presión, fricción y cizallamiento
Su formación tiene lugar en cinco pasos:

1) Presión sobre una prominencia ósea y un 4) Isquemia

plano duro 5) Necrosis acompañada de destrucción
2) Disminución del riego sanguíneo en la muscular, aponeurosis, huesos, vasos y
zona nervios
3) Oxigenación y nutrientes deficitarios

Además de determinar el grado de afección existen otros parámetros necesarios para la descripción de
estas úlceras:

• Etiología • Secreción
• Tamaño • Evolución
• Forma • Infección
• Fondo • Grado de dolor
• Bordes

MEDIDAS PREVENTIVAS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

- Actuar sobre las causas ® Fricción, presión y cizallamiento

- Actuar sobre los factores de riesgo asociados:
o Factores internos: Edad, inmovilidad, malnutrición, nivel de conciencia, factores psicológicos,
medicación, incontinencia urinaria y fecal, enfermedades asociadas, peso corporal
o Factores externos: Humedad local, reposo prolongado, dispositivos (sondas, catéteres), calor,
fuerzas de presión…

Para valora el riesgo de una persona de tener úlceras por presión se utilizan algunas escalas de valoración
específicas como: Norton, EMINA, Braden Jackson-Cubbin…

CAMBIOS POSTURALES

Hay que realizar los cambios posturales para garantizar la reducción de la presión en las prominencias óseas
y en las zonas de mayor riesgo

o Persona en silla o silla de ruedas ® Cambio postural máximo cada 30 minutos

o Personas encamadas ® Cada 2 horas máximo

Para realizar los cambios posturales hay que tener en cuenta la protección local frente a la presión y no
utilizar cojines con forma redonda o de anillo porque pueden favorecer las dificultades de riego circulatorio

ALIMENTACIÓN

§ Asegurar aporte hídrico

§ Asegurar aporte calórico y proteico
§ Evitar la malnutrición ® Malnutrición hospitalaria

TRATAMIENTO ENFERMERO FRENTE A LAS UPP

Existen una serie de intervenciones dirigidas a la prevención de las úlceras por presión:
 P Vigilancia de la piel P Control de las presiones
P Curas de la piel ® Tratamiento tópico P Monitorización nutricional
P Curas a la persona encamada P Manejo de los recursos económicos

Si el tratamiento no es el adecuado, existen una serie de complicaciones potenciales asociadas como la

sepsis o la necrosis del tejido

OBJETIVOS DE LA CURA DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

1) LIMPIEZA ® Mantener la herida limpia y libre de infección

a. Con movimientos suaves de interior a exterior Los objetivos previos a la limpieza son:
b. Con gasas impregnadas de sérum fisiológico
c. Con la mínima fuerza mecánica posible • Asegurar el control del dolor antes de iniciar
controlando presión y temperatura la cura
d. No utilizar habitualmente antisépticos locales • Lavado de manos y preparación del material
• Lavado de manos antiséptico y montar el
como povidona yodada, clorhexidina, agua
campo estéril
oxigenada… • Curar la herida
e. Secado suave y meticuloso de la piel
circundante para reducir el riesgo de
contaminación bacteriana y eliminar posibles barreras para la cicatrización

2) DESBRIDAMIENTO ® Eliminación del tejido necrótico

Podemos distinguir tres tipos de desbridamiento:

Tejido necrótico ® Favorece la infección e impide la curación

• DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO:
o Aplicación tópica de enzimas proteolíticas o fibrinolíticas ® Hidrólisis del tejido necrótico
superficial y ablandamiento de la escara
o Se consigue la eliminación de tejidos necróticos para impedir la proliferación bacteriana y
favorecer la curación de la úlcera sin lesionar el nuevo tejido de granulación
• DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
o Se hace a través de un apósito oclusivo que crea un ambiente húmedo y anóxico
o Fagocitos + macrófagos + enzimas proteolíticas + neutrófilos ® Eliminan el material necrótico
o Al mismo tiempo, se estimula la granulación
o Requiere un cambio de apósito frecuente
• DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
o Es el más rápido para eliminar escaras secas adheridas a planos profundos o tejidos necróticos
húmedos, pero se trata de un procedimiento doloroso
o Se extraen con bisturí y pinzas, nunca arrancando
o Pretende profundizar hasta tejido sano y sangrante, por lo que no es recomendado en
pacientes con trastornos de la coagulación
o Si aparecen pequeñas hemorragias, se han de controlar con presión directa y apósitos
hemostáticos
 3) PROPICIAR EL CRECIMIENTO DE TEJIDO DE GRANULACIÓN Y NEOVASCULARIZACIÓN

Existen dos maneras para curar una úlcera:

- Tratamiento en seco: Se ha de mantener la úlcera limpia y seca para prevenir infecciones, aunque
esto enlentece la cicatrización. Se utilizan gasas estériles que se adhieren al campo ulceral y al
retirarlos ocasionan dolor y arrastran tejido sano en formación

- Tratamiento en ambiente húmedo y caliente:

• Previene la deshidratación tisular y la • Disminuyen el dolor

muerte celular • Protegen de la contaminación exterior
• Promueve la angiogénesis • Disminuyen el tiempo y el número de curas locales
• Estimula la eliminación de fibrina y tejido • El exudado con aislamiento de la úlcera se gestiona
muerto con apósitos hidrocelulares combinados con
• Permite la interacción celular y de hidrogeles o aginatos
factores de crecimiento para la
cicatrización
• Absorben y mantienen mayor cantidad de exudado

4) USO DE APÓSITOS

Los apósitos tienen acción desbridante y también mantienen el ambiente húmedo, además, incluyen
nutrientes para la regeneración celular.

No obstante, hay que tener en cuenta que están contraindicados cuando existe infección y que existen varios
tipos:
o Combinados con alginatos o Silicona
o Hidrocelulares o espumas de poliuretano o Carbón activado
o Hidrocoloides o Plata
o Hidrogeles

ÚLCERAS POR PRESIÓN INFECTADAS

Señales de infección local: Señales de infección sistémica:

- Secreción purulenta, amarilla o verde - Hipertermia, escalofríos

- Mal olor - Taquicardia
- Enrojecimiento o calor alrededor - Confusión mental
- Hinchazón alrededor (edema) - Dificultad para concentrarse
- Sensibilidad al tocar - Debilidad generalizada
- Eritema

Si la infección es local se trata con antibióticos locales. En cambio, si es sistémica, los antibióticos son
administrados por vía oral o endovenosa

CURACIÓN DE LAS ÚLCERAS

Depende del grado de profundidad de la úlcera, el estado nutricional y general del paciente y el tipo de curas
que se hayan realizado. Así, los tiempos estimados son:
 o Úlcera de primer grado ® Dos días aproximadamente
o Úlcera de grado dos ® Entre una y dos semanas
o Úlcera de grado tres ® De uno a tres meses
o Úlcera de grado cuatro ® Meses, años o no llegar a curarse en su totalidad

También forma parte de la cura de la persona garantizar un buen estado nutricional para favorecer la
regeneración del tejido, la acción metabólica y la acción inmunitaria

2.5 CUIDADOS DE LA PERSONA CON CÁNCER

El concepto cáncer va asociado a un mal incurable, pero, afortunadamente, los avances han hecho que pase
a ser una enfermedad crónica con recaídas. Puede prevenirse y curarse, aunque existe una proporción de
cánceres que son mortales

El abordaje clínico va desde la fisiopatología hasta las repercusiones personales, familiares, profesionales,
laborales y sociales

DATOS DE RELEVANCIA SANITARIA

P El aumento a nivel mundial está asociado con el aumento de la esperanza de vida y el estilo de vida
P En nuestro entorno representa la primera causa de muerte en los hombres y la segunda en las
mujeres
P En hombres los más frecuentes son de pulmón, próstata y/o colorrectal, mientras que en las mujeres
son de mama y colorrectal
P Uno de cada dos hombres y una de cada tres mujeres desarrollará un cáncer
P En el tercer mundo, la morbi-mortalidad es superior por déficit higiénicos, nutricionales, de
estructura y cobertura sanitaria

Para paliar estos datos, los profesionales, las

organizaciones y los gobiernos luchan con distintas
herramientas:

• Investigación
• Prevención para toda la población
• Detección precoz
• Tratamiento curativo
• Tratamiento paliativo
• Soporte al paciente y a la familia

MEDIDAS PREVENTIVAS

El cáncer se puede prevenir en más de un cincuenta por ciento si se evitan los factores de riesgo asociados

1) Prevención primaria: Identificación de los agentes que provocan cáncer y eliminación en caso de que
sea posible
2) Prevención secundaria: Detección precoz del cáncer, en los inicios o incluso antes de que comience
a dar sintomatología
3) Cribaje: Aplicación sistemática de una prueba a una población aparentemente sana con unas
características establecidas, con el objetivo de identificar a las personas con riesgo de sufrir la
enfermedad.
 La intervención enfermera tiene por objetivo la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad
haciendo educación en todos los ámbitos

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL CÁNCER

1. TABAQUISMO:

El tabaco es lesivo y cancerígeno, además de ser el causante de patologías cardiacas y vasculares

respiratorias que ocasionan muertes prematuras

Está especialmente relacionado con los cánceres de pulmón, orales, de laringe y faringe, de esófago y
páncreas y de vejiga y de riñón

Las variables que condicionan la aparición de estas lesiones son:

• Años de consumo
• Edad de inicio (sobretodo en la adolescencia)
• Cantidad de cigarros por día: Si la cantidad es mayor a 20 o 30 cigarros sufren un riesgo diez o veinte
veces mayor de padecer cáncer
• Tipo de tabaco consumido
• Ser fumador pasivo

2. ALCOHOLISMO:

El alcohol incrementa el riesgo de cáncer oral, laringe, esófago, estómago, hígado y mama

Más de 14 raciones de bebidas alcohólicas por semana en los hombres y más de siete en las mujeres
comienza a representar un riesgo, considerando una ración un botellín de cerveza

3. OBESIDAD:

La obesidad aumenta el riesgo de padecer cáncer, enfermedades cardiovasculares y diabetes.

Es prevalente en mujeres de bajo nivel socioeconómico y está asociado a un consumo de anticonceptivos,

analgésicos, antimigrañosos, ansiolíticos y antidepresivos

4. ESTILO DE VIDA

La ausencia de ejercicio físico está asociado a problemas

físicos, dolores articulares y musculares, problemas
cardiacos y vasculares, endocrinos y trastornos digestivos
y psíquicos

Caminar media hora cada día a un paso ágil reduce el

riesgo de padecer cáncer de colon y mama

5. DIETA INADECUADA

La dieta rica en grasas y azúcares y pobre en vegetales y fibra favorece la aparición de determinados
trastornos alimentarios asociados a la aparición de cáncer de colon, mama, pulmón, estómago, próstata,
esófago y páncreas, así como enfermedades cardiovasculares y endocrinológicas
 6. OTROS FACTORES

Además de los factores previamente mencionados hay que consultar al equipo sanitario si se detectan:

- Nódulos - Sangrados sin causa

- Dolores persistentes sin foco aparente - Tos y/o afonía persistente
- Dificultad en la cicatrización - Pérdida de peso injustificada
- Pecas o lunares que cambian de color,
tamaño y forma

PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER

Los programas de detección precoz pretenden identificar de forma rápida y segura un cáncer incipiente
realizando para ello un cribaje en personas asintomáticas para identificar el cáncer en fase preinicial o inicial
y reducir así la mortalidad

La detección precoz junto con la prevención son las herramientas más efectivas frente al cáncer. Algunos de
los casos principales son:

CRIBAJE DE CÁNCER DE MAMA O MAMOGRAGÍA

P El cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres

catalanas, supone alrededor de un 30% de todos los tumores
detectados
P Las mujeres de entre 50 y 69 años han de realizarse una
mamografía cada dos años
P La autoexploración mensual se
recomienda en mujeres de menos de 45
años y/o con antecedentes

CRIBAJE DE CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO O CITOLOGÍA

P Poco frecuente en Cataluña, supone un 3% del total

P El factor de riesgo más importante es el VPH o Virus del Papiloma humano
P Se recomienda que las mujeres a partir de los 25 años y/o tres años después
del inicio de las relaciones sexuales, se realicen una citología cada tres años hasta
cumplir los 65

CRIBAJE DE CÁNCER COLORRECTAL O DETECCIÓN DE SANGRE EN HECES

P Segundo tipo de cáncer más frecuente en mujeres y tercero en hombres

P Recomendado en mujeres y hombres de entre 50 y 69 años cada dos años
P De manera adicional, se recomienda una colonoscopia cada 2-5 años en personas con trastornos
intestinales diagnosticados
P Los principales factores de riesgo son: dieta rica en grasas animales, ingesta elevada de carne roja,
dieta baja en vegetales y frutas, sedentarismo, obesidad, edad y antecedentes familiares

OPCIONES TERAPÉUTICAS FRENTE AL CÁNCER

Según las características de la neoplasia, la localización y las condiciones físicas las distintas herramientas
para combatir el cáncer pueden variar
 a. CIRUGÍA:

La cirugía oncológica permite extraer las tumoraciones y la cadena ganglionarlinfática asociada para
garantizar la retirada de tejido contaminado y evitar la diseminación

b. QUIMIOTERAPIA:

Es un tratamiento ayudante o complementario de la cirugía que se basa en la administración de fármacos

citostáticos que inhiben el crecimiento celular sano y maligno con las consiguientes repercusiones sistémicas
(anemias, coagulopatías…)

Presenta una serie de efectos adversos: nauseas y vómitos, depresión medular, mucositos, esterilidad,
alopecia transitoria, alteraciones cutáneas y/o trastornos de eliminación

Las vías de administración más comunes para este tipo de fármacos son:

• Vía endovenosa: Mediante vía periférica (catéter corto) o vía

central (catéter venoso central o reservorio subcutáneo)

El reservorio subcutáneo o port-a-cath es un catéter que se introduce

bajo la piel, normalmente en la vena subclavia, y cuenta con una doble
función, permite la administración de medicamentos y facilita la
extracción de muestras de sangre

• Vía intratecal: Administración directamente en el espacio subaracnoideo para evitar la barrera

hematoencefálica
• Vía oral

c. RADIOTERAPIA:

Tratamiento local mediante radiaciones X o gamma para frenar la proliferación de células malignas. Pueden
ser técnicas teterápicas (radiaciones a distancia) o braquiterápicas (introducción en el cuerpo de marcadores
radioactivos)

Previamente hay que localizar el tumor con un TAC para obtener las coordenadas y medidas exactas para
proceder a la irradiación de la zona tumoral

P Se puede utilizar en tratamientos combinados con

objetivos tanto curativos como paliativos.
P Produce alteración en el ADN celular
P Actúa a nivel de todas las células
P Está indicada en cánceres de mama, linfomas, próstata,
útero, pulmón, cabeza y cuello.
P Efectos adversos: eritema, descamación cutánea,
alopecia, estomatitis, sequedad bucal, disfagia, anorexia,
nauseas, vómitos y diarrea, anemia, leucopenia,
trombocitopenia, ansiedad…

d. INMUNOTERAPIA O TERAPIAS BIOLÓGICAS:

Suelen ser muy bien toleradas, aunque hay un porcentaje de pacientes que pueden presentar efectos
adversos que han de ser tratados de forma diferente a otros contextos, por ejemplo, diarrea tratada con
corticoides
PRECAUCIONES FRENTE A LA EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS

Una de las complicaciones más frecuentes y graves de la administración endovenosa de citostáticos es la

extravasación, es decir, la salida del líquido a otros lugares ocasionando daños en los tejidos

En caso de que ocurriese, se toman las siguientes precauciones:

• Detener inmediatamente la perfusión endovenosa

• Desconectar el equipo sin retirar el catéter o la cánula
• Conectar una jeringa y aspirar la mayor cantidad de líquido posible
• Si el dolor es intenso se puede infiltrar un anestésico local en la zona
• Retirar la cánula o el catéter
• Aplicar calor, frío o un antídoto según cual sea el citostático extravasado

Además, a la hora de manipular estos medicamentos se siguen precauciones adicionales como:

1) La preparación se lleva a cabo en

cabinas de seguridad biológica
2) Flujo laminar
3) Uso de guantes de látex cambiables
cada media hora
4) Utilización de dobles guantes para la
limpieza de residuos
5) Vestimenta con guantes, gorro,
mascarilla y gafas
6) Desecho de los restos y la medicación
en contenedores especiales
7) Destrucción de los residuos por
enterramiento o incineración

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MÁS PREVALENTES

Los diagnósticos enfermeros van ligados a la persona y no a la enfermedad. Es por ello que la enfermera ha
de estar preparada para apoyar al paciente y la familia con la formación y la experiencia adecuada

Þ DETERIORO DE LA RESILENCIA PERSONAL

Situación en la que la persona tiene reducida su capacidad para mantener un patrón de respuestas positivas
frente a una situación adversa o una crisis

Se puede manifestar como un aumento de la angustia o ansiedad, por la percepción de mala salud, baja
autoestima o desinterés y algunas de las intervenciones recomendadas son:

I. Apoyo emocional
II. Respaldo en la toma de decisiones
III. Aumentar los vínculos de apoyo con la pareja y/o familia
IV. Escucha activa
V. Asesoramiento
VI. Potenciación de la autoestima

Þ ANSIEDAD FRENTE A LA MUERTE

La persona experimenta una sensación vaga y preocupante de inquietud o temor por la percepción de
amenaza real o imaginada en la propia existencia

La ansiedad frente a la muerte está relacionada con la incertidumbre del pronóstico o con experiencias
previas.

Se manifiesta por una profunda tristeza, verbalización de miedo a una situación terminal o al sufrimiento,
preocupación por el impacto de la propia muerte a terceros, pensamientos negativos, agonía, sufrimiento y
pesimismo extremo

Las intervenciones ha realizar son:

1) Apoyo emocional 4) Técnicas de relajación

2) Facilitación del duelo 5) Disminución de la ansiedad
3) Favorecer la expresión de sentimientos

Þ DUELO

Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas, espirituales y sociales a
través de las cuales las personas y familias incorporan la pérdida real o anticipada

El duelo está asociado tanto a pérdidas objetivas como la muerte de un familiar como a la pérdida del ritmo
de vida personal y/o profesional por el tratamiento y la recuperación, a los cambios físicos…

Se manifiesta como un sufrimiento, un dolor físico o psíquico, sentimientos de culpa, desesperación,

desorganización, ira, alteración del sueño...

Para ayudarlos, se realizan estas intervenciones enfermeras:

A. Ayudar a buscar el sentido de la pérdida

B. Identificar las repercusiones
C. Apoyo emocional
D. Facilitar el duelo
E. Escucha activa