República de Nicaragua

Ministerio de Salud
Campaña Nacional de Vacunación contra la Rubéola
(Octubre-Noviembre 2005)

Protocolo para el Seguimiento de mujeres vacunadas

inadvertidamente contra la Ru b é o l a y
e v a l u aci ón del re ci én nacido

Septiembre, 2005
 Contenido

Presentación ........................................................................................................................................................ 3
1. Introducción .................................................................................................................................................... 1
2. Objetivos........................................................................................................................................................ 2
2.1 Objetivo general .............................................................................................................................. 2
2.2 Objetivos específicos ........................................................................................................................ 2
3. Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita .................................................................................................. 2
3.1 Rubéola .......................................................................................................................................... 2
3.2. Síndrome de Rubéola Congénita........................................................................................................... 3
4. Vacuna contra la Rubéola .............................................................................................................................. 4
4.1 Características.................................................................................................................................. 4
4.2 Efectos adversos de la vacuna ........................................................................................................ 5
4.3 Vacunación durante el embarazo ................................................................................................... 5
5. Metodología................................................................................................................................................... 6
5.1 Organización y coordinación............................................................................................................ 6
5.2 Organización de los servicios de salud .................................................................................................. 7
5.2.1 Nivel central .................................................................................................................................... 7
5.2.2 Nivel SILAIS .................................................................................................................................... 8
5.2.3 Nivel de Municipios........................................................................................................................... 8
5.2.4 Laboratorio Nacional de Referencia (CNDR).................................................................................... 9
5.3 Atención y seguimiento de la mujer durante el embarazo ........................................................... 10
5.3.1 Captación y notificación........................................................................................................ 10
5.3.2. Atención y evaluación ........................................................................................................... 10
5.3.3 Toma y procesamiento de muestras ...................................................................................... 10
5.3.4 Interpretación de resultados de laboratorio ......................................................................... 11
5.3.5 Clasificación del estado de inmunidad materna ................................................................... 12
5.3.5.1 Embarazada susceptible .......................................................................................................... 12
5.3.5.2 Embarazada inmune ................................................................................................................ 13
5.3.5.3 Estado inmunológico desconocido ..................................................................................... 13
5.3.6 Control del embarazo........................................................................................................... 13
5.4 Valoración y seguimiento del recién nacido ......................................................................................... 13
5.3.1 Atención al nacer .................................................................................................................. 13
5.3.2 Toma y procesamiento de muestras................................................................................................ 14
5.3.3 Evaluación clínica .................................................................................................................. 14
5.3.4 Interpretación de resultados ................................................................................................. 15
5.3.5 Clasificación del caso ..................................................................................................................... 16
5.3.5.1 Infección congénita por el virus vacunal de la Rubéola.............................................................. 16
5.3.5.2 Síndrome de Rubéola Congénita por virus vacunal .................................................................... 16
5.3.5.3 Infección congénita de Rubéola por el virus salvaje de Rubéola................................................ 16
5.3.5.4 Síndrome de Rubéola Congénita por virus salvaje..................................................................... 16
5.3.6 Manejo.................................................................................................................................. 16
5.4 Clasificación epidemiológica final del caso ................................................................................. 17
5.4.1 Caso descartado de SRC ............................................................................................................. 17
5.4.2 Infección congénita por virus vacunal de la Rubéola.................................................................... 17
5.4.3 SRC asociado a la vacuna............................................................................................................ 17
6. Bibliografía .................................................................................................................................................. 19
7. Anexos ......................................................................................................................................................... 20
 Presentación
En el marco de la eliminación de la Rubéola y el síndrome de Rubéola congénita, la estrategia de
vacunación incluye, además del mantenimiento de coberturas mayores al 95% con la vacuna triple
viral (sarampión-rubéola-parotiditis) en el esquema de inmunización infantil, la realización de cam-
panas de vacunación en adolescentes y adultos, hombres y mujeres, con la vacuna doble viral de
sarampión-Rubéola.

Esta estrategia de vacunación es masiva e incorpora a grandes sectores de la población, por lo que es
posible que se vacunen mujeres que no sabían que estaban embarazadas. Por ello, el asegurar consejo,
apoyo y seguimiento apropiado a estas mujeres es de vital importancia para dar una respuesta
oportuna a sus dudas y asegurar un optimo control de su embarazo, parto y atención del recién nacido.

El compromiso y la voluntad de reducir sustancialmente y lo más rápidamente posible el sufrimiento y

la carga que significan las malformaciones congénitas, producto de una infección por Rubéola durante
el embarazo, implica emprender una formidable tarea que debe confrontar situaciones de muy li-
mitados recursos que obligan a tomar decisiones basadas en prioridades.

El presente manual pretende brindar información suficientemente clara y necesaria sobre la Rubéola y
el SRC., así como sobre las actividades que el Programa Nacional de Inmunizaciones ha puesto en
marcha para el manejo de casos de embarazadas que fueran vacunadas inadvertidamente durante la
Campaña Nacional de Vacunación contra la Rubéola a realizarse en octubre y noviembre del 2005.

Se espera que todo el personal de salud, particularmente aquellos participantes en la Campaña

Nacional de Vacunación, hagan suyo este manual y el compromiso de participan en el éxito del Pro-
grama.
1. Introducción

A través de los años, el pueblo y gobierno de Nicaragua han manifestado como una de sus prioridades
en salud la inmunización infantil, por lo que muchos de sus esfuerzos y recursos están dirigidos a al-
canzar y mantener altas coberturas de vacunación a través de un programa de inmunizaciones sos-
tenible y eficaz.

El impacto del programa se demuestra por la ausencia de casos de Poliomielitis desde 1982, la au-
sencia de casos de Difteria desde 1987, de Sarampión desde 1994; en una virtual desaparición de
casos de Tétanos neonatal y Tos Ferina; y se ha implementado la vigilancia epidemiológica de Me-
ningitis y Neumonía bacterianas en dos hospitales de referencia nacional. Así también, es compromiso
nacional mantener y consolidar los sistemas de vigilancia epidemiológica para lograr la certificación
de la erradicación del Sarampión y reforzar el sistema de vigilancia de Parálisis Flácida Aguda.

La introducción de nuevas vacunas como la MMR (Sarampión, Rubéola y Parotiditis) y la pentavalente

ha demostrado la capacidad nacional para la gestión de recursos y sostenibilidad del programa.

Se asume que la introducción de la vacuna MMR en las actividades de vacunación rutinaria ha dis-
minuido significativamente la incidencia de Rubéola en la población infantil; sin embargo, el riesgo
para contraer la enfermedad por parte de poblaciones de mayor edad y especialmente de mujeres
embarazadas es inaceptablemente alto.

Ante este escenario, considerando que la Rubéola y, particularmente, el Síndrome de Rubéola Con-
génita representan una carga significante para las familias y el estado, el Ministerio de Salud ha
desarrollado un plan de intervención con el objetivo de eliminar esta enfermedad de una forma más
integral, protegiendo poblaciones susceptibles de mayor edad, en concordancia también con la re-
solución del Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) en el 2003,
que establece la meta de eliminación de la Rubéola y el síndrome de la Rubéola congénita (SRC) en la
región de las Américas para el año 2010.

La vacunación contra la Rubéola se llevará a cabo durante la Campaña Nacional en Octubre y

Noviembre del 2005 a la población de 6 a 39 años de edad, utilizando la vacuna MR (contra el
Sarampión y la Rubéola).

Dado que mujeres vacunadas durante la campaña pueden desconocer su condición de embarazo,
aunque nunca se haya documentado teratogenicidad asociada a la vacuna contra rubéola, se puede
generar preocupación sobre el efecto en la salud de su niño(a). Es por esta razón que se presenta este
documento, con el propósito de guiar al personal involucrado en el manejo apropiado de estas si-
tuaciones.

-1-
2. Objetivos
2.1 Objetivo general

Brindar lineamientos metodológicos estandarizados y recomendaciones para el seguimiento de mu-

jeres embarazadas vacunadas inadvertidamente contra la Rubéola así como de sus recién nacidos.

2.2 Objetivos específicos

Brindar atención oportuna y dar seguimiento a las mujeres vacunadas con MR durante la
campaña nacional de vacunación y que no sabían que estaban embarazadas.

Evaluar y dar seguimiento, en los casos que lo requieran, a los recién nacidos de madres
susceptibles vacunadas con MR durante la campaña de vacunación contra la rubéola.

3. Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita

3.1 Rubéola

Es una enfermedad de distribución universal que es transmitida de persona a persona por partículas de
aerosol. El ser humano es el único reservorio conocido.

El virus de la Rubéola provoca una enfermedad de evolución autolimitada, que se presenta en forma
subclínica en el 50% de los casos (1, 2). El periodo de incubación, es decir el tiempo que transcurre
desde el momento en que ocurre la exposición al virus hasta que aparece los síntomas, tiene un
promedio de 14 días (rango 12 a 23 días).

La Rubéola, adquirida después del nacimiento es generalmente inocua y en los niños la enfermedad es
usualmente menos severa que en los adultos.

La Rubéola es una enfermedad eruptiva maculo-papular que cursa con fiebre. Los niños usualmente no
experimentan una fase prodrómica, es decir, la erupción o exantema hace su aparición de forma
abrupta; sin embargo los adultos, particularmente las mujeres, sí lo presentan, y se caracteriza por
malestar, fiebre y anorexia de varios días. Así, los síntomas son más notorios, frecuentes y severos en
mujeres que en hombres. La sola presencia de erupción y fiebre no es suficiente para hacer el dia-
gnóstico de Rubéola, pues ella es una de muchas enfermedades que causan erupción maculo-papular
y fiebre. El diagnóstico definitivo de Rubéola se hace a través del laboratorio.

El exantema tiene una distribución céfalo-caudal, es decir se inicia en la cabeza, ya sea en la cara,
cuero cabelludo o cuello, para de ahí extenderse al resto del cuerpo. El exantema presenta su máxima
intensidad en el segundo día, coincidiendo, generalmente con el inicio de la fiebre, y tiene una duración
media aproximada de 3 días. La erupción puede ser descamativa durante la convalecencia.

Otra característica principal de la enfermedad es la presencia de linfadenopatía (dolor y agran-

damiento de los linfáticos), principalmente de ubicación retroauricular, cervical y occipital. Estas
adenopatías usualmente preceden al exantema (entre 5 a 10 días). La presencia de este signo facilita
el diagnóstico diferencial frente a otras enfermedades febril-exantemáticas.

-2-
El dolor e inflamación de las articulaciones es un signo que puede estar presente (ocurre en hasta 60%
de mujeres adultas) y afecta usualmente los dedos, muñecas, rodillas y tobillos. La artralgia dura
aproximadamente 3 a 4 días y es rara en hombres y adolescentes mujeres.

3.2. Síndrome de Rubéola Congénita

Se dice del Síndrome de Rubéola Congénita al grupo de anormalidades físicas que se han desarrollado
en un infante producto de la infección materna y luego del feto con el virus de la Rubéola. Es necesario
notar que la muerte fetal intrauterina (aún cuando presente alteraciones) no es considerada como caso
de SRC. El término feto es usado en este documento para describir el producto de la concepción en
cualquier momento durante el embarazo.

Dependiendo de la edad gestacional en que se contrajo la enfermedad, la severidad del daño en el

feto es variado y puede determinar el nacimiento de un niño sin ninguna anomalía, como también
puede provocar: aborto espontáneo, óbito fetal (mortinato) o el nacimiento de niños con anomalías
simples o combinadas.

La prematuridad y el bajo peso al nacer están, también, asociados a la Rubéola congénita. Varias
patologías congénitas o adquiridas que ocurren después del nacimiento tienen manifestaciones clínicas
semejantes entre si, por lo que el diagnóstico definitivo es dado por el análisis de los hallazgos de
laboratorio. La Tabla 1 enumera las principales manifestaciones clínicas de la Rubéola congénita.

Tabla 1. Principales manifestaciones clínicas del SRC (adaptado de Dudgeon 1975 y Cooper 1985)
Área Manifestación específica

General Muerte fetal (aborto espontáneo y mortinato), Bajo peso al nacer,

Retraso mental

Sistema auditivo Sordera neurosensorial (de percepción) unilateral o bilateral,

Sordera central, Defectos del habla

Sistema cardiovascular Persistencia del conducto arterioso, Estenosis pulmonar, Defectos del
tabique ventricular, Cardiopatía congénita compleja

Sistema ocular Retinosis pigmentaria, Catarata, Microftalmía

Manifestaciones neonatales transito- Trombocitopenia con o sin púrpura, Hepatoesplenomegalia, Me-

rias, (infección extensa; alta morta- ningoencefalitis, Radiotransparencias óseas, Adenopatías
lidad)

Manifestaciones de aparición tardía o Neumonía intersticial de aparición tardía (entre los 3 y 12 meses)
relativas al desarrollo Diabetes mellitus insulinodependiente

-3-
Las alteraciones clínicas del SRC pueden también ser clasificadas como temporales, de desarrollo y
permanentes de acuerdo a su forma de aparición y duración.

Temporales- Bajo peso al nacer, Retardo del Crecimiento Intrauterino, Púrpura thromboci-
topénica, Hepatosplenomegalia y Anemia hemolítica. Estas anormalidades están presentes
durante las primeras semanas de vida y no están asociadas con secuelas permanentes. Al-
teraciones temporales del hueso ocurre en 20% de infantes infectados intra-útero. 25%
tienen meningoencefalitis la cual puede o no dejar secuelas neurológicas. Ictericia es también
frecuente.
De desarrollo. En este caso, los defectos pueden desarrollarse o ser aparentes después de
meses y persisten permanentemente. Sordera neurosensorial, retardo mental, Diabetes in-
sulino-dependiente. La sordera por Rubéola congénita puede ser uni o bilateral y varía
considerablemente en severidad. Se ha reportado también que entre los 3 y 12 meses
después del nacimiento, algunos niños desarrollan una erupción “rubeliforme”, diarrea
persistente y pneumonitis, lo cual es referido como “enfermedad de aparición tardía” Esto
último conlleva frecuentemente una alta mortalidad.
Permanentes. Defectos del corazón (ductus arterioso, VSD, estenosis pulmonar), defectos
oculares (retinopatía, catarata, microftalmía, glaucoma, miopía severa), defectos del sistema
nervioso central (microcefalia, retardo psicomotor).

4. Vacuna contra la Rubéola

4.1 Características

La vacuna disponible contra la Rubéola es un virus vivo atenuado de la cepa es RA 27/3. La vacuna
RA 27/3 (R=Rubéola; A= aborto; 27= el 27avo feto abortado durante la epidemia de 1964 y
disecado que fue usado para la elaboración de la vacuna; 3=el tercer tejido de cultivo) es una vacuna
que contiene virus de la Rubéola atenuados. Se aisló por primera vez en el año 1965 desde fetos
abortados que habían sido infectados con el virus de la Rubéola. El virus fue atenuado a través de
sucesivos pasajes por cultivos celulares, usando fibroblastos diploides humanos. No contiene proteína
de huevos de pollo.

La vacuna es producida en forma monovalente, asociada a sarampión (doble viral) o con sarampión y
parotiditis (triple viral). La forma usual en vacunación, particularmente en niños, es la triple viral, co-
nocida como MMR o SRP.

La RA 27/3 es una vacuna segura y más inmunogénica que las vacunas usadas previamente. La
capacidad de esta vacuna de inducir inmunidad es muy alta, mayor de 95% en promedio. A pesar que
la concentración de anticuerpos después de la vacunación es menor que en caso de una infección
natural, la inmunidad que produce parece ser similar a la producida por la infección natural.

En ensayos clínicos, sobre el 95% de los vacunados a partir de los 12 meses de edad desarrollan
inmunidad con una sola dosis. Se ha establecido que sobre el 90% de las personas vacunadas han
desarrollado protección tanto contra la Rubéola clínica como contra la viremia por al menos 20 años.
Entre 6 a 28 días después de la vacunación, se puede detectar la excreción de virus; sin embargo, la
transmisión del mismo a contactos susceptibles ocurre muy raramente.

-4-
 4.2 Efectos adversos de la vacuna

La preocupación principal con respecto a la vacunación contra la Rubéola es la posibilidad de que

produzca SRC si ésta es administrada durante el embarazo. Una extensiva experiencia al respecto, sin
embargo, ha demostrado que a pesar que el virus de la vacuna infecta al feto en menos de 5% de los
casos, el resultado de esa infección no conlleva trastorno alguno, probablemente debido a que el virus
es atenuado.

Registros de 512 niños (en Inglaterra, Alemania, Suecia y USA) nacidos de madres quienes inadver-
tidamente recibieron vacuna contra la Rubéola en los primeros 3 meses de embarazo y continuaron con
él, demuestran que ninguno de ellos tuvo anomalías congénitas compatibles con SRC. Por lo tanto, el
riesgo observado de SRC asociado a la vacuna es cero.

Por lo tanto, la vacuna contra la Rubéola es muy segura, no obstante como con cualquier vacuna, se
observan reacciones después de la vacunación. Fiebre y erupción pueden presentarse con cierta
frecuencia en niños. Sin embargo, en mujeres adultas se ha observado además y con cierta frecuencia
la presencia de artralgias y artritis. A pesar que algunos estudios retrospectivos han concluido que
estas manifestaciones articulares pueden ser crónicas, estudios prospectivos demuestran que artritis
crónica después de la vacunación contra la Rubéola, si en verdad ocurre, es rara. De cualquier modo,
es necesario tener en cuenta que la presencia de reacciones articulares de intensidad diversa, aumenta
con la edad de la persona vacunada, particularmente mujeres.

La mayoría de los eventos adversos reportados posteriores a la vacunación con MMR o MR son
atribuibles al componente Sarampión (tales como fiebre y erupción)

A pesar de que las vacunas utilizadas en programas nacionales de vacunación tienen, generalmente,
un perfil de riesgo-beneficio favorable, los efectos de las reacciones adversas pueden ser devasta-
dores. Un solo evento serio o un “cluster” de eventos pueden resultar en la rápida pérdida de con-
fianza en la vacunación por parte del público y por lo tanto en caídas verticales de las coberturas de
vacunación. Esto es aún más grave si existe un error inapercibido en la calidad de la vacuna así como
un error programático.

Actualmente, asegurar la credibilidad de los programas nacionales de vacunación se ha convertido

progresivamente en un gran reto, el que se vuelve más complejo por los continuos cambios científicos,
sociales, legales y de comunicación. Por ello, es necesario implementar un sistema de respuesta rápida
con recursos humanos esenciales asignados al monitoreo de la inocuidad de la vacunación, de efectos
adversos después de la vacunación y que realicen actividades eficaces de coordinación sistemática con
los otros componentes del programa.

4.3 Vacunación durante el embarazo

Se recomienda no vacunar a la mujer embarazada para evitar implicar a la vacuna en cualquier

evento que pudiera ocurrir, y no es necesario aconsejar a las mujeres que eviten el embarazo después
de recibir la vacuna contra la Rubéola. Por otro lado, si se vacunara inadvertidamente a una mujer
embarazada no se debe aconsejar interrumpir el embarazo.

El conocimiento sobre la seguridad de la vacuna si se administra durante el embarazo ha sido re-

forzado por países de las Américas que hicieron campañas de vacunación en mujeres de edad fértil y
dieron seguimiento a las embarazadas vacunadas. La tabla 2 muestra los casos de mujeres que se

-5-
vacunaron durante las campañas realizadas en Costa Rica, Brasil, El Salvador y Ecuador. Del segui-
miento de cerca de 24,000 mujeres en las Américas, no se detectó ningún caso de SRC (14-19).

Tabla 2. Vacunación contra la Rubéola en mujeres que desconocían estar embarazadas durante las
campañas realizadas en Costa Rica, Brasil, El Salvador y Ecuador. Año 2001-2004

N° niños con N°
N° de
N° de N° niños en evidencia de niños
País embarazadas
susceptibles seguimiento infección por con
vacunadas
laboratorio* SRC

Costa Rica 2610 108 108 0 0

Brasil 19169 2327 1759 63 (3.6%) 0

El Salvador
909 59 59 0 0
Ecuador 1228 179 ** .. ..

Total 23916 2673 1926 63 0

* Por serología o cultivo viral
** Niños en proceso de evaluación y seguimiento

La diseminación de un mensaje claro al personal de salud sobre la importancia de no vacunar mujeres

embarazadas para evitar comprometer a la vacuna es muy importante.

Por otro lado, se debe aconsejar a las mujeres vacunadas que en caso de ausencia de menstruación (sin
estar usando anticonceptivos) deben acercarse a la unidad de salud más cercana o a miembros de la
red sanitaria para su valoración respectiva.

5. Metodología
5.1 Organización y coordinación

Durante la fase de planificación de la campaña es indispensable establecer la organización y coor-

dinaciones requeridas para asegurar una oportuna respuesta a los casos de mujeres embarazadas
que inadvertidamente se vacunen durante la campaña. Las coordinaciones deberán establecerse,
entre otros, con las asociaciones profesionales de gineco-obstetricia, pediatría e infectología, así como
involucrar al Comité Asesor de Buenas Prácticas de Inmunización y del personal de los servicios de
salud, particularmente aquel que es responsable del control prenatal, parto y control del crecimiento y
desarrollo del niño.

Esta fase es clave para asegurar la atención oportuna de las madres que no sabían que estaban
embarazadas y recibieron la vacuna MR, así como el adecuado apoyo y consejo a sus dudas.

-6-
Los profesionales de las asociaciones médicas y del Comité de Buenas Prácticas de Inmunización deben
desempeñar los siguientes roles:

Aconsejar a todas las mujeres en edad fértil y vacunadas con MR que en caso de ausencia de
menstruación, deben acudir inmediatamente a la unidad de salud (red sanitaria, etc.) más
cercana
Valoración de casos que requieran atención especial,
Asesoría para la clasificación final de casos específicos
Voceros en el caso de que se presente una situación que se deba aclarar ante los medios
masivos de comunicación.

5.2 Organización de los servicios de salud

El Ministerio de Salud en su rol rector, y por intermedio de los encargados regionales y locales de
vigilancia epidemiológica y servicios de salud en todos los niveles, debe asegurar la adecuada
evaluación, consejería y seguimiento de las mujeres embarazadas y sus recién nacidos(as), así como del
registro, envío y análisis oportuno de la información.

Los miembros de las asociaciones profesionales deberán ser involucrados desde la planificación de la
campaña para brindar el imprescindible apoyo. Además, facilitarán la coordinación y participarán en
el seguimiento clínico de las mujeres embarazadas y sus recién nacidos.

A continuación se describen las actividades y responsabilidades de los diversos niveles de salud:

central, SILAIS y municipios.

5.2.1 Nivel central

Apoyar técnicamente a los niveles regionales y locales.
Recibir las notificaciones de todo caso de embarazada inadvertidamente vacunada contra la
Rubéola.
Dar seguimiento al caso.
Recibir y evaluar los resultados del laboratorio.
Enviar los resultados a los SILAIS y Municipios.
Analizar las fichas de las embarazadas vacunadas inadvertidamente a través de reuniones
periódicas, en las cuales deberán participar los técnicos del laboratorio.
Evaluar los casos con el Comité Asesor de Prácticas de Inmunizaciones, la Coordinación Na-
cional de Vigilancia Epidemiológica y de Atención Integral a Salud de la Mujer y del Ni-
ño/Recién Nacido u otro comité que se haya formado para tal fin.
Coordinar con el SILAIS y Municipios para definir los locales de atención del parto y garan-
tizar el seguimiento de los recién nacidos de madres susceptibles.
En los casos de duda en cuanto a la categorización de la infección congénita por Rubéola o de
SRC no resuelta en el nivel SILAIS se facilitará la evaluación del paciente por un equipo
especializado en nivel central.
Mantener actualizado el banco de datos el registro nominal de casos..
Analizar y consolidar los datos.
Elaborar informes periódicos y final.

-7-
 Retroalimentar y diseminar la información para todos los niveles involucrados en el tema.
Mantener comunicación directa con los profesionales de los servicios, las autoridades de salud
y con la población.
Clasificación final.

5.2.2 Nivel SILAIS

Apoyar técnicamente los Municipios.
Notificar al nivel central del PNI por cualquier medio todo caso de embarazada inadverti-
damente vacunada contra la Rubéola.
Dar seguimiento al caso.
Enviar la muestra de sangre al laboratorio central (si es el caso).
Recibir y evaluar los resultados del laboratorio.
Enviar los resultados a los municipios.
Analizar las fichas de las embarazadas vacunadas inadvertidamente en el SILAIS a través de
reuniones periódicas, en las cuales deberán participar los técnicos de los servicios locales, la
vigilancia epidemiológica regional y la coordinación regional de atención integral en salud
de la mujer y del niño (atención al recién nacido).
Coordinar con el Municipio y definir los locales del parto para garantizar el seguimiento de
los recién nacidos de madres susceptibles.
En los casos de duda en cuanto a la categorización de la infección congénita por Rubéola o de
SRC se someterá el paciente a evaluación por un equipo especializado interdisciplinario en el
nivel SILAIS.
Evaluar la calidad de las informaciones.
Llenar el consolidado de casos de embarazadas inadvertidamente vacunadas en la región.
Mantener el banco de datos y evaluar la calidad de la base.
Consolidar y analizar los datos según las diferentes variables disponibles.
Elaborar informes, incluyendo recomendaciones en el caso de aquellas mujeres o niños que no
tengan un adecuado seguimiento; retroalimentar y diseminar la información para todos los
niveles involucrados en el tema.
Mantener comunicación directa con los profesionales de los servicios, las autoridades de salud
regionales y con la población.

5.2.3 Nivel de Municipios

Las unidades de salud, a través del servicio correspondiente, son responsables para captar, atender,
evaluar, reportar y dar seguimiento a las mujeres vacunadas con la vacuna MR y que no sabía que
estaba embarazada o que resultaron embarazadas durante los meses de la campaña de vacunación.
Además son las encargadas de brindar la atención durante el parto y la atención y seguimiento de los
recién nacidos.

Por lo tanto, los profesionales deberán recibir de los niveles superiores del PNI toda la información
necesaria disponible. Proporcionarán el apoyo logístico para la atención y seguimiento de estas
personas, para los análisis clínicos de laboratorio y el seguimiento clínico-epidemiológico de los casos.
Las unidades de salud y el personal de salud en general deben:
Captar toda mujer embarazada con historia de vacunación contra la Rubéola durante la
campaña.

-8-
El personal de salud (médico o enfermera) del servicio (o servicios) encargados del control de
madres embarazadas será el responsable de llenar cuidadosamente y en su totalidad el
formulario de investigación para la evaluación y seguimiento de mujeres embarazadas in-
advertidamente vacunadas (Anexo), debe solicitar la toma de la muestra de sangre, que será
enviada al laboratorio, y dar un adecuado control prenatal.
Informar al personal de Vigilancia Epidemiológica y responsables de la Atención Integral de
la Salud de la Mujer y el Niño.
Solicitar la tarjeta de vacunación de la embarazada.
El laboratorio tomará inmediatamente las muestras de sangre de la madre y/o el recién nacido
para serología y para cultivo y las enviará al CNDR, junto con la ficha debidamente llena
(Anexo).
El original de la ficha de captación se archivará en el expediente y se enviará una copia con
la muestra de sangre y otra para el PNI
El médico o enfermera dará seguimiento al embarazo hasta la conclusión del mismo. Si se
detectara alguna malformación o complicación del embarazo que amerite atención de alta
complejidad el caso será referido al nivel correspondiente, donde se continuará con la
atención prenatal y del parto. El parto se atenderá de acuerdo con la clasificación de riesgo
establecida en la norma prenatal y la capacidad resolutiva de los establecimientos.
Los recién nacidos serán atendidos por el neonatólogo del establecimiento o en su defecto el
pediatra donde ocurrió el parto y llenará el formulario respectivo y lo enviará según lo
establecido. Si el pediatra detecta alguna anomalía sugestiva de SRC o si el niño tiene IgM(+)
deberá ser transferido al servicio de referencia para estos casos. En caso de abortos u óbitos,
la fecha del evento deberá ser registrada en el formulario de seguimiento de la embara-
zada.
Dar seguimiento al resultado de las muestras de laboratorio enviadas.
Escribir el informe final.

5.2.4 Laboratorio Nacional de Referencia (CNDR)

Apoyar técnicamente a todos los niveles (locales, regionales y central) en especial con in-
formación de procedimientos para toma de muestra para determinación de anticuerpos IgM
e IgG contra Rubéola y para aislamiento e identificación viral y de las pruebas de laboratorio
disponibles.
Recibir y procesar las muestras.
Realizar las determinaciones serológicas y los análisis virológicos.
Determinar la necesidad de obtener una segunda muestra.
Enviar los resultados al nivel central del PNI.
Analizar las fichas de las embarazadas vacunadas inadvertidamente a través de reuniones
periódicas con el PNI.
Proporcionar los materiales de laboratorio para el muestreo sexológico y de orina.
Enviar muestras para controles de calidad (cuando sea necesario) al laboratorio de refe-
rencia sub-regional en caso de IgM (+).

-9-
 5.3 Atención y seguimiento de la mujer durante el embarazo

Las actividades esenciales a seguir cuando se encuentra frente a una embarazada inadvertidamente
vacunadas con MR se muestran a continuación:.

1. Embarazada vacunada es Captada por personal/unidad de salud

2. Atención y Consejería apropiada a la embarazada y familiares
3. Toma de muestra de sangre de la embarazada
4. Envío de la muestra al CNDR
5. Control prenatal y referencia para programación del parto
6. Atención durante el parto en caso de embarazadas susceptibles
7. Toma de muestra de sangre del recién nacido
8. Examen exhaustivo del recién nacido
9. Clasificación final del caso (madre/niño)
10. Transferencia a especialista o nivel superior si es necesario

5.3.1 Captación y notificación

Toda embarazada vacunada inadvertidamente contra la Rubéola deberá ser reportada inmedia-
tamente al nivel inmediatamente superior y al nivel central del Programa Nacional de Inmunizaciones.
Para ello, se deben llenar los formularios establecidos para el reporte/seguimiento de estos casos. A
partir del primer caso, los niveles locales, SILAIS y central del PAI deberán iniciar el registro de casos
en su base de datos.

5.3.2. Atención y evaluación

Tan pronto se capte una mujer embarazada que fue vacunada, se debe escuchar todas las dudas de
ella y familiares para dar una respuesta clara y precisa. Además, se la debe transferir a un espe-
cialista en pediatría o gineco-obstetricia, previamente identificado y capacitado en el tema. Así como
tener un acceso permanente y preferencial para aclarar futuras dudas que puedan surgir. Es nece-
sario reiterar que no se recomienda el aborto.

Con respecto a la atención del embarazo, se recomienda iniciar el control prenatal de las embara-
zadas vacunadas en el establecimiento de salud más cercano y referir a un servicio especializado, si
fuera necesario.

5.3.3 Toma y procesamiento de muestras

La toma de muestra de sangre venosa de una mujer embarazada que se vacunó contra la Rubéola, se
debe realizar al primer contacto (durante la investigación), idealmente dentro de 30 días
post-vacunación, para conocer su condición inmunológica antes de la vacunación. Algunas veces, será
necesario tomar una segunda muestra, para determinar la respuesta serológica a la vacuna.

Por la posibilidad de encontrar anticuerpos IgM, las muestras tardías (aquellas tomadas 30 días
después de la vacunación) pueden ser procesadas; sin embargo, la información que proporcionen

- 10 -
puede ser limitada. En el Anexo se describen los procedimientos de toma, transporte y procesamiento
de muestras.

5.3.4 Interpretación de resultados de laboratorio (Nivel Central)

Para interpretar los resultados que permitan clasificar el estado de inmunidad de la mujer emba-
razada, previo a la vacunación, es necesario conocer el intervalo de tiempo transcurrido entre la
vacunación y la toma de muestra, para poder analizar los resultados de la serología. La figura 1
proporciona detalles importantes al respecto.

Figura 1
Respuesta serológica de anticuerpos IgM e IgG de rubéola ante la vacunación
Niveles relatiivos

IgG
de anticuerpos

IgM

Vacunación

-14 -7 0 3 7 14 21 28 35 42 5 - 10
días años...

La presencia de IgM en una muestra sugiere que el paciente ha sufrido recientemente una infección por
Rubéola, en muchos de los casos entre 1 a 3 meses. La presencia de IgM en el recién nacido sugiere
infección congénita ya que la IgM materna no cruza la barrera placentaria, mientras que la IgG si lo
hace.

A partir de esa información el estado inmune previo a la vacunación de la mujer embarazada se

clasificará como:
Susceptible,
Inmune o
Desconocido (no es posible determinar), de acuerdo a los criterios serológicos que se des-
criben en este protocolo.

En las personas vacunadas contra la Rubéola es posible, con el método ELISA, encontrar IgM a partir de
la segunda semana posterior a la vacunación. En algunas personas, estos anticuerpos pueden ser
detectables por dos meses o más después de la vacunación (21-26).

- 11 -
 5.3.5 Clasificación del estado de inmunidad materna antes de la vacunación
A partir de los resultados de serología de la mujer embarazada y teniendo en consideración el tiempo
transcurrido entre el día de vacunación y la toma de muestra (como se muestra en la Figura 2), es
posible clasificar el estado de inmunidad materna previo a la vacunación.

Figura 2. Evaluación de laboratorio de la mujer embarazada

(para establecer su estado inmunológico antes de la vacunación)

Muestra de la madre

Ig M (+) Ig M (–)

Determinar Ig G
Susceptible

Ig G (–) Ig G (+)

Susceptible Inmune *

* En este caso, la clasificación de inmune va a depender de la fecha de toma de la muestra, pues la inmunidad puede haber
existido antes de la vacunación o puede ser el resultado de la misma.

A continuación se describen, con más detalle, los criterios para determinar los diferentes estados de
inmunidad materna al momento de la vacunación.

5.3.5.1 Embarazada susceptible

Hay dos posibilidades de clasificar el estado inmune en una mujer embarazada previo a la vacunación
como susceptible. La primera es cuando se detecta IgM [IgM (+)] y la segunda es cuando tanto la IgM
como la IgG son negativas (–). A continuación se detallan estas dos condiciones:

IgM (+): Todo resultado IgM (+) indica una respuesta a una infección natural o a una infección por la
vacuna y por lo tanto, en este caso la embarazada debe ser considerada como susceptible a la
Rubéola al momento de vacunarla por lo que se le dará seguimiento al caso.
Es importante señalar que si se detectan anticuerpos IgM de forma muy temprana, por ejemplo
durante los primeros diez días posteriores a la vacunación, ello puede indicar que se está ante
la presencia de una infección por el virus salvaje y que no tiene relación alguna con la vacu-
nación. En esta situación, se deberá proceder a una evaluación exhaustiva del caso, incluyendo
análisis epidemiológicos, involucrando todos los sectores responsables. En esta situación, es
importante tomar muestras de la madre para detección viral.

- 12 -
IgM (–), e IgG (–): En esta situación la embarazada será considerada susceptible a Rubéola al
momento de vacunarla. Sin embargo, si la muestra fue tomada en las dos primeras semanas post
vacunación, se recomienda tomar una segunda muestra 15 días después, para evaluar la res-
puesta vacunal.
Si se mantienen los mismos niveles de anticuerpos se ratifica la susceptibilidad y deberá ser
vacunada en el post-parto inmediato pues hubo una falla vacunal. En los casos con segunda
muestra IgM (–) e IgG(+) se interpretará como susceptible al momento de la vacunación, pero
hubo una seroconversión por la vacuna y por lo tanto, deberá darse seguimiento.

5.3.5.2 Embarazada inmune

Si la muestra se tomó en los primeros 30 días después de la vacunación el resultado serológico es IgM (–)
e IgG (+), se considera que la mujer era inmune antes de ser vacunada. En estos casos no es necesario
hacer seguimiento ni evaluación del recién nacido.

5.3.5.3 Estado inmunológico desconocido

Si el resultado serológico es IgM (–) y la IgG(+) en una muestra tomada después de los 30 días de la
vacunación, la mujer es inmune, pero no es posible determinar si esa inmunidad era previa o fue el
resultado de la vacunación.

5.3.6 Control del embarazo

El embarazo en una mujer que fue vacunada contra la Rubéola debe seguir las normas de atenci6n
prenatal establecidas en el país, pues la vacunaci6n no representa una condici6n de riesgo real para
el recién nacido. Lo que si se debe asegurar es la informaci6n oportuna para aclarar todas las dudas
y preguntas que, tanto la mujer como su familia, tengan al respecto.

Por lo tanto, el control prenatal de estas mujeres debe garantizar, además de la adecuada respuesta
a todas esas inquietudes, una atenci6n preferencial y de calidad durante el desarrollo de su embarazo
y parto.

5.4 Valoración y seguimiento del recién nacido

El seguimiento incluye a todos los hijos de madres susceptibles, vacunadas al momento de la campaña,
hasta 10 meses después de concluida la campaña.

Se deben captar al momento de nacer para tomar una muestra de sangre del cord6n e iniciar su
seguimiento. Para facilitar la captaci6n de los recién nacidos durante el parto, se le debe dar la
referencia correspondiente a la madre (durante el seguimiento a ésta) para que la presente al es-
tablecimiento de salud tan pronto acuda para la atención de su parto.

5.3.1 Atención al nacer

Todo recién nacido de una embarazada vacunada inadvertidamente contra la Rubéola que fue cla-
sificada como susceptible al momento de vacunarse deberá ser notificado de inmediato al nivel central
del PNI. Además, es necesario llenar los formularios propios para notificación /seguimiento de estos

- 13 -
casos, disponible en el Anexo. Todos los niveles del PNI deberán actualizar su base de datos creada a
partir del primer caso.

5.3.2 Toma y procesamiento de muestras

Al momento del parto, se deberá tomar una muestra de sangre del recién nacido. Esta muestra deberá
ser enviada al Laboratorio nacional de referencia para determinación de anticuerpos específicos
contra la Rubéola.

Para algunos casos, en especial aquellos captados tardíamente (más de un mes de nacido y menos de
un año de edad) y con IgM(-) e IgG(+), es necesario nuevas pruebas de laboratorio y dar seguimiento
cada tres meses hasta la definición del diagnostico final. Una captación tardía es señal de falla del
sistema de vigilancia.

El análisis de laboratorio incluirá, para aquellos casos con IgG e IgM negativas (–) y con presencia de
malformaciones clínicas de SRC (de acuerdo a los criterios establecidos en el capítulo Clasificación del
Caso), análisis de los diagnósticos diferenciales del SRC a saber, Sífilis, Toxoplasmosis, Herpes y Ci-
tomegalovirus. También se deberá tomar muestra de hisopado nasofaringeo para aislamiento viral en
aquellos casos que resultaran IgM(+), pues es necesario realizar la caracterización molecular del virus
de la rubéola, y definir si es virus salvaje o virus vacunal.

5.3.3 Evaluación clínica

El recién nacido hijo de una madre que era susceptible al momento de la vacunación deberá ser
evaluado por el pediatra inmediatamente después de su nacimiento para identificar la presencia de
manifestaciones clínicas sugestivas de infección congénita, y, realizar las pruebas de laboratorio co-
rrespondientes.

Si el niño es IgM(+) debe ser referido a especialistas (infectólogo, otorrinolaringólogo, oftalmólogo,

neurólogo y cardiólogo), para que se le realicen exámenes especiales. Por ejemplo, la valoración
auditiva debe incluir la valoración mediante emisiones oto-acústicas en menores de seis meses y de
potenciales evocados en los niños mayores. Asimismo, se deberá realizar radiografía de cráneo y
huesos largos, ecocardiograma, ultrasonido de cerebro y abdomen, así como una valoración oftal-
mológica para descartar retinopatía, catarata y glaucoma, etc.

Posterior a la evaluación médica y durante la ejecución de los exámenes complementarios del recién
nacido, una vez que se descarte la presencia de malformaciones congénitas, se cumplirá con los con-
troles habituales de niño sano.

En caso de presentar malformaciones congénitas (y el laboratorio no sugiere una infección por Ru-
béola), que pudieran ser causadas por otras etiologías (citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis, herpes,
genéticos u otros), el niño(a) se deberá clasificar de acuerdo a cada caso posterior a los resultados de
laboratorio respectivos y es necesario darle seguimiento en el hospital de referencia correspondiente.

Es importante enfatizar que la valoración y clasificación final de estos niños deberá hacerse caso por
caso, por lo cual, es indispensable la participación integrada del equipo de profesionales en la va-
loración de cada niño.

- 14 -
 5.3.4 Interpretación de resultados (Nivel Central)

IgM(+): Indica que el virus de Rubéola (salvaje o vacunal) infectó al feto.

Puesto que la sola presencia de malformaciones estructurales en esos niños no implica, necesa-
riamente, que sea un caso de SRC, es necesario insistir en el examen clínico cuidadoso del recién
nacido por médicos especialistas y la toma de muestras (secreción nasofaríngea u orina) para
detección viral, con el objetivo de diferenciar el virus salvaje del virus vacunal. Además, se
deberá tomar una segunda muestra de sangre para confirmar el resultado IgM(+). Esta se-
gunda muestra deberá ser recolectada lo antes posible.

IgM(-): En los casos con recolección tardía (más de un mes de nacido y menos de un año de edad) con
IgM negativa, puede ser necesario hacer determinación de títulos de IgG. Si este es positivo, se
recomienda tomar otra muestra tres meses después para evaluar los títulos de IgG. Si los niveles
de IgG se mantienen en la segunda muestra, es posible confirmar la infección congénita por
Rubéola. Si hubo disminución acentuada del titulo de IgG, se descarta la infección congénita (la
IgG es entonces de origen materno). Se ha establecido que los niveles de IgG de origen materno
disminuyen a una tasa del 50% por mes.
Si la IgM es negativa, pero el niño tiene manifestaciones clínicas, sugestivas de malformaciones
congénitas, es necesario hacer el diagnostico diferencial con otros agentes etiológicos (cito-
megalovirus, toxoplasmosis, herpes, sífilis u otras malformaciones genéticas). La tabla 4 describe
el diagnóstico diferencial del SRC.

Tabla 4: Diagnóstico diferencial del SRC

Patología Feto Recién Nacido Malformación secuela
Rubéola Aborto Bajo peso, hepatoespleno- Cardiopatía, micro- Sordera, retardo mental, di-
megalia, Osteítis, púrpura cefalia, catarata abetes, autismo, ceguera, de-
generación del SNC
Toxoplasma gondii Aborto Bajo peso, hepatoespleno- Hidrocefalia, Micro- Coriorretinitis, retardo mental
megalia, ictericía, anemia cefalia
Citomegalovirus ---- Anemia, trombocitopenia, Microftalmia, reti- Sordera, retardo psicomotor,
hepatoesplenomegalia, ic- nopatia calcificación cerebral
tericia, encefalitis
Varicela Zoster ---- Bajo peso, coriorretinitis, Hipoplasia de Evolución fatal por infección
varicela congénita o neo- miembros, atrofia secundaria
natal, encefalitis cortical
Picornovirus; Cox- Aborto Enfermedad febril leve, Posible cardiopatía, Déficit neurológico
sackie, Echovirus Enfermedad sistémica grave miocarditis

Herpex simplex Aborto Enfermedad sistémica Microcefalia, Reti- Déficit motor

grave, lesiones vesiculosas, nopatia, Calcifica-
retinopatía ciones cerebrales
Treponema palli- Mortinato Lesiones de piel, hepatoes- ---- Tibia en sable, dientes de Hut-
dum plenomegalia, ictericia, chinson
(Sífilis) anemia
Virus VIH ---- AIDS(SIDA) ---- AIDS (SIDA)
Virus Hepatitis B ---- HbsAg asintomático, bajo ---- Hepatitis crónica, HbsAg
peso, Hepatitis aguda
Parvovirus B19 Mortinato Mortinato ---- ----
Hidropsia fetal
Malaria Aborto Hepatoesplenomega- ---- ----
lia,Ictericia, anemia, vómitos
Tripanosoma cruzi Aborto Bajo peso, hepatoespleno- Catarata Miocarditis, acalasia
(Chagas) me-galia, ictericia, falla
cardiaca,encefalitis
Fuente: Behrman RE, Kliegman RM: Nelson Textbook of Pediatrics, WB Saunders Co, Philadelphia, 1992;

- 15 -
 5.3.5 Clasificación del caso

A partir de la valoración del niño, es posible clasificar los casos que presenten manifestaciones clínicas
o serológicas positivas de acuerdo con las siguientes categorías:

5.3.5.1 Infección congénita por el virus vacunal de la Rubéola

Es aquel hijo de una embarazada que fue vacunada inadvertidamente contra la Rubéola, que tiene un
resultado IgM(+), con identificación del virus vacunal de la Rubéola, pero no tiene manifestaciones clí-
nicas de SRC.

5.3.5.2 Síndrome de Rubéola Congénita por virus vacunal

Es aquel hijo de una embarazada que fue vacunada inadvertidamente contra la Rubéola, con IgM(+),
que presenta manifestaciones clínicas de SRC y con identificación del virus vacunal.

5.3.5.3 Infección congénita de Rubéola por el virus salvaje de Rubéola

Es aquel niño con un resultado IgM(+) contra Rubéola, con identificación del virus salvaje, sin manifes-
taciones clínicas de SRC.

5.3.5.4 Síndrome de Rubéola Congénita por virus salvaje

Es aquel niño que presenta manifestaciones clínicas de SRC, un resultado IgM(+) y con identificación del
virus salvaje.

5.3.6 Manejo

La Figura 3 describe las actividades para la evaluación y seguimiento del recién nacido de una madre
susceptible que fue vacunada contra la Rubéola. Nunca se ha diagnosticado ningún niño con SRC como
resultado de la vacunación, pero es posible que, por otras causas, el niño presente manifestaciones
cardiacas, oculares o sordera como resultado de otras etiologías, por lo que es esencial su adecuada
valoración por especialidades medicas.

En caso de detectar un caso de infección congénita por Rubéola, es importante darle seguimiento hasta
el año de edad, de manera que se le brinde una adecuada atención a la familia y al niño.

- 16 -
 Figura 3. Manejo del recién nacido de madres susceptibles

Recién nacido de ma-

dre susceptible

Ig M (+) Ig M (–)

Con manifesta- Sin manifesta- Con manifesta- Sin manifesta-

ciones ciones ciones ciones

SRC Infección Congénita Diagnóstico diferencial No es caso de infección

(Sífilis, To, H, CMV) congénita

Manejo y segui- Seguimiento

miento

5.4 Clasificación epidemiológica final del caso

Finalmente, con la información completa de la madre y los resultados clínicos y de laboratorio del niño,
es posible clasificar los casos en:

5.4.1 Caso descartado de SRC

Recién nacido de madre vacunada inadvertidamente contra la Rubéola en el embarazo con un re-
sultado IgM(-).

5.4.2 Infección congénita por virus vacunal de la Rubéola

Recién nacido de madre vacunada inadvertidamente contra la Rubéola en el embarazo con un re-
sultado IgM(+) y/o aislamiento del virus vacunal, pero no existe evidencia clínica de presencia de
malformaciones compatibles con SRC.

5.4.3 SRC asociado a la vacuna

Recién nacido de madre vacunada inadvertidamente contra la Rubéola durante el embarazo, con
IgM(+), con aislamiento de virus vacunal y con presencia de malformaciones compatibles con SRC. En
este caso es importante descartar la posibilidad de que la madre haya tenido una infección por virus
salvaje durante el embarazo, por lo cual, la caracterización molecular del virus es de gran impor-
tancia.

- 17 -
Para ayudar a establecer las manifestaciones clínicas del SRC se establece que es clínicamente Ru-
béola Congénita cuando un médico calificado detecta dos de las complicaciones del grupo A) o bien
una del grupo A) y otra del grupo B):

Grupo A (criterios mayores) Grupo B (criterios menores)

Catarata Púrpura trombocitopénica

Glaucoma Congénito Hepatoesplenomegalia

Retinopatía pigmentaria Microcefalia

Cardiopatía Congénita Retraso Mental

Sordera central Meningoencefalitis

Afecciones óseas radiotranslúcidas de las metáfisis (os-

teopatía de huesos largos

Ictericia que aparece en las 24 horas que siguen al naci-

miento

La participación de profesionales de diversas disciplinas: epidemiología, microbiología, especiali-

dades médicas (infectología, cardiología, audiología, oftalmología, genética, entre otras) es de gran
valor en la evaluación y clasificación de cada uno de los casos.

- 18 -
6. Bibliografía

1. Plotkin, SA et Orenstein, WA. Rubella Vaccine (chapter 26 p 707-743). In: Vaccines. 41 ed.2004
Philadelphia, USA.
2. Evans, AS & Kaslow, RA. Rubella (chapter 27).In: Viral Infections of Humans - Epidemiology and
Control. 4th edition, 1997 New York USA, p839-860.
3. Miller, E et al. Consequences of confirmed maternal rubella at successive stages of pregnancy.
Lancet 2:781-784, 1982.
4. Peckham, CS. Clinical and Laboratory Study of Children Exposed in Utero to Maternal Rubella.
Arch Dis Child 47:571-577, 1982.
5. South, MA et Sever, JL. Teratogen Update: The Congenital Rubella Syndrome. Teratology
31:297-307, 1985.
6. Grillner, L et al. Outcome o Rubella during Pregnancy with special reference to the 17th-24th
weeks of gestation. Scand J Infect Dis 15:321-325, 1983.
7. Hinman, AR et al. Economic analyses of rubella vaccines: a global review. Pan Am J Public Health
2002; 80(4):264-270.
8. Horstmann DM et al. Rubella: Reinfection of vaccinated and naturally immune persons exposed in
an epidemic. N Engl J Med 283:771-778, 1970.
9. Solorzano, CC & Quadros, CA. Control acelerado de la Rubéola y prevencion del sindrome de
Rubéola congénita en las Americas. Pan Am J Public Health 11(4):273-276, 2002.
10. Rubella Vaccines – WHO position paper. Weekly Epidemiological record, No 20, 2000, 75,
161-169.
11. Nueva meta de los programas de vacunación en la región de las Americas: eliminar la Rubéola y
el sindrome de Rubéola congénita. Pan Am J Public Health 14(5):359-363, 2003.
12. Ad-Hoc Panel Experts Meeting on Rubella and Measles. Washington DC, March 2004. Final
Report.
13. Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society. Prevention of
congenital rubella syndrome. Paediatrics & Child health 1999; 4(2):155-157.
14. CDC. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks,
rubella in pregnant women and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR
50(RR-12):1-23, 2001.
15. CDC. Rubella Vaccination during pregnancy – United States, 1971-1988. MMWR 38:289-293,
1989.
16. Guia para Vigilancia e Acompanhamento de gestantes vacinadas inadvertidamente contra Ru-
béola. Programa Nacional de Imunizag6es/FUNASA/Ministerio da Saude, Brasilia, Brasil, 10 de
maio de 2002.
17. Protocolo de investigacion epidemiologica - Seguimiento de mujeres embarazadas inadverti-
damente vacunadas contra Rubéola en Costa Rica. INCIENSA/CCSS/CDC/OPS, San Jose, Costa
Rica, Mayo 2001.
18. Seguimiento a embarazadas vacunadas inadvertidamente o que se embarazaron en el mes si-
guiente a la vacunaci6n durante la campaña contra Rubéola de mayo del 2004. Ministerio de
Salud, Quito, Ecuador, Mayo 2004.

- 19 -
19. Seguimiento de las Mujeres Embarazadas Inadvertidamente Vacunadas Contra la Rubéola y
Sarampi6n. Ministerio de Salud / Organizaci6n Pan Americana de la Salud, San Salvador, El
Salvador, Mayo 2004.
20. Plotkin, SA et Orenstein, WA. Measles Vaccine (chapter 19 p389-440). In: Vaccines. 41 ed.2004
Philadelphia, USA.
21. Gupta, JD et al. Differential Immune Response to Attenuated Rubella Virus Vaccine. Infection and
Immunity Feb. 1972; 151-154.
22. Herrmann, KL. Available Rubella Serologic Tests. Rev Infect Dis 1985; 7: S108-S112.
23. Morgan-Capner, P & Crowcroft, NS. Guidelines on the management of, and exposure to, rash
illness in pregnancy (including consideration of relevant antibody screening programmes in
pregnancy). Commun Dis Public Health 2002; 5:59-71.
24. Meegan JM et al. Use of Enzyme Immunoassays and the Latex Agglutination Test to Measure the
Temporal Appearance of Immunoglobulin G and M Antibodies After Natural Infection or Immu-
nization with Rubella Virus. J Clin Microbiol 1983; 18:745-748.
25. Sepulveda-Amor et al. A randomized trial demonstrating successful boosting responses following
simultaneous aerosols of measles and rubella (MR) vaccines in school age children. Vaccine 2002;
20: 2790-2795.
26. Batnavala, JE, Brown DWG. Rubella. Lancet 2004; 363: 1127-1137.
27. OPS. Protocolo genérico: Seguimiento de las mujeres vacunadas contra la rubéola que descono-
cían estar embarazadas y evaluación del recién nacido. Mayo 2005.
28. Hofmann, J. et al. Persistent Fetal Vaccine Virus Infection Following Inadvertent Vaccination during
Early Pregnancy. Journal of Medical Virology, 61:155-158. Year 2000.

7. Anexos

- 20 -
 MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
MINSA FICHA DE INVESTIGACION DE SEGUIMIENTO DE EMBARAZADAS VACUNADAS CON MR

I. IDENTIFICACIÓN

SILAIS _______________________ Municipio ________________________________ Localidad ______________________________________

Nombre de la madre_______________________________________________________________ Edad FF Años

Dirección ____________________________________________________________________________ Área: F Urbana F Rural

Ocupación de la madre ___________________________________________________________________

Fecha de llenado de la ficha (Fecha de investigación del caso) _____/_____/______ Establecimiento que reporta:
Fecha de notificación: _____/_____/______

II. ANTECEDENTES Si No
Vacunada en la Campaña? Fecha de Vacunación con MR: ____/_____/_____ (anotar la fecha del carné de vacunación)
Vacuna con MR antes? Fecha de Vacunación con MR: ____/_____/_____ (anotar la fecha del carné de vacunación)

Fecha de última menstruación (de este embarazo) / / Fecha probable del parto: ____/_____/_____
Control prenatal? Si No # de controles ____ Dónde:

Si No Des conocido Si No Si No
Presentó algún evento adverso Fecha inicio / / Fiebre Artralgias
después de la vacunación? Duración (días) Rash Linfadenopatía

Complicaciones en embarazo/perinatal Si No Si No Si No
Amenaza de aborto Óbito fetal Bajo peso al nacer
Amenaza de Parto prematuro Muerte perinatal Malformación congénita
Retardo en Crecimiento IU Otro:

III DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Edad de gestación a la vacunación semanas

Tipo de muestra Fecha de toma Fecha de recepción Fecha de resultados Resultado

Ig M Ig G
Muestra 1 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____
Muestra 2 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____
Muestra 3 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____

VII. CLASIFICACIÓN FINAL (A ser llenada en la Dirección de Inmunizaciones) Fecha de clasificación final _____/_____/_______

Susceptible Inmune Desconocido

Diagnóstico Alternativo/Observaciones:_________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Personas que llenaron los componentes de la ficha Cargo Firma Fecha

Personal clínico
Laboratorista
Epidemiólogo(a)

- 21 -
 MINISTERIO DE SALUD DE NICARAGUA
PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES
MINSA FICHA DE INVESTIGACION DE RECIEN NACIDOS DE EMBARAZADAS VACUNADAS CON MR

I. IDENTIFICACIÓN

SILAIS _______________________ Municipio ________________________________ Localidad ______________________________________

Nombre del recién nacido ____________________________________________________________________________________ Sexo M F FF

Fecha de nacimiento del recién nacido _____/_____/______ Edad: FF Meses FF Días
Hospitalizado? F Si F No Hospital _______________________________________ No. Exped.___________________
Nombre de la madre ______________________________________________________________________________ Edad FF Años
Ocupación de la madre ____________________________________________________________________________________

Dirección ________________________________________________________________________________________ Área: F Urbana F Rural

Fecha de llenado de la ficha (Fecha de investigación del caso) _____/_____/______

Fecha de notificación: _____/_____/______

II. ANTECEDENTES Y DATOS DE LA MADRE

Fecha de Vacunación con MR: _____/_____/_____ Nunca recibió MR/MMR
Fecha de última menstruación (durante ese embarazo) / / Edad al momento del parto: Años
Control prenatal? Si No # de controles Dónde:

Si No Des conocido Si No Si No
Presentó EFE en el embarazo? Fecha inicio / / Fiebre Artralgias
Duración (días) Rash Linfadenopatía
EFE = Enfermedad Febril Exantemática

Complicaciones en embarazo/perinatal Si No Si No Si No
Amenaza de aborto Óbito fetal Bajo peso al nacer
Amenaza de Parto prematuro Muerte perinatal Malformación congénita
CIUR

III DATOS CLÍNICOS DEL RECIÉN NACIDO

Edad de gestación al nacer ________ semanas APGAR al nacer: _______ Peso al nacer _________ gramos
Si No De sconocido
Malformac. aparentes al nacer? Edad del infante en que se le detectó las malformaciones Días Meses Años
Se dio seguimiento? Por cuanto tiempo se le dio seguimiento? Sem. Meses
Estado actual del paciente: Vivo Muerto Fecha de defunción: / /
Edad al momento de la muerte Semanas Meses
Causa de la muerte Se hizo Autopsia? Si No

IV. DATOS DE LABORATORIO

MADRE
Tipo de muestra Fecha de toma Fecha de recepción Fecha de resultados Resultado
Muestra 1 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____
Muestra 2 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____
Muestra 3 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____

NIÑO
Tipo de muestra Fecha de toma Fecha de recepción Fecha de resultados Resultado
Muestra 1 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____
Muestra 2 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____
Muestra 3 ______/_____/____ ______/_____/____ ______/_____/____

- 22 -
V. VALORACIÓN CLÍNICA DEL RECIÉN NACIDO (MALFORMACIONES CONGÉNITAS)

Si No Grupo A (criterios mayores) Si No Grupo B (criterios menores)

Catarata Púrpura trombocitopénica
Glaucoma Congénito Hepatoesplenomegalia
Retinopatía pigmentaria Microcefalia
Cardiopatía Congénita Retraso Mental
Sordera central Meningoencefalitis
Afecciones óseas radiotranslúcidas de las metáfisis
(osteopatía de huesos largos)
Ictericia que aparece en las 24 horas que siguen al
nacimiento

VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad Si No D Prueba realizada Resultados

Citomegalovirus
Toxoplasmosis
Sífilis
Herpes
Otro

VII. CLASIFICACIÓN FINAL (A ser llenada en la Dirección de Inmunizaciones)

Fecha de clasificación final _____/_____/_______

Descartado Infección vacunal sin daño al neonato SRC vacunal Confirmado SRC salvaje

Diagnóstico Alternativo ____________________________________________________________________________________________________________

Evaluado por el Comité Consultivo para SRC? Si No Fecha _____/______/______

Personas que llenaron los componentes de la ficha Cargo Firma Fecha

Personal clínico
Laboratorista
Epidemiólogo(a)

- 23 -
Procedimientos para la toma, transporte y procesamiento de muestras para serología,
aislamiento e identificación del virus de la Rubéola

A. Toma de muestra para serología:

Obtener en forma aséptica una muestra de sangre venosa en un tubo sin anti-coagulante y
debidamente identificado con el nombre del paciente y la fecha de toma de muestra. Deberá
obtenerse 5 mL de sangre de las madres y 3 ml de los niños.
A nivel del Laboratorio local:
Si el establecimiento no dispone de centrífuga, dejar el tubo aproximadamente 1-2
horas en temperatura ambiente para que el coagulo se retraiga. Retirar el suero cui-
dadosamente con auxilio de pipeta Pasteur.
Si el establecimiento dispone de centrifuga, posterior a la retracción del coágulo cen-
trifugar el suero en el mismo tubo, con tapa, a 1500rpm, por 5 minutos.
Transferir el suero para otro frasco estéril, con tapa, identificándolo con el nombre del
paciente, fecha de toma de muestra y enfermedad a diagnosticar.
Conservar en refrigeración a 40C por un periodo no mayor de 48 horas. Posteriormente,
colocar en el congelador a una temperatura de -20C.
Enviar al Laboratorio CNDR de forma urgente, en un termo refrigerado, con paquetes
fríos. Agregar la ficha de investigación correspondiente.
La sangre entera no debe ser congelada.

B. Toma de muestra para aislamiento viral a través de hisopado oro- y nasofaríngeo:

Tomar 3 muestras, utilizando 3 hisopos estériles: una muestra de cada fosa nasal (parte
posterior, cerca de la nasofaringe) y uno en la garganta, friccionando la mucosa para
obtener un numero adecuado de células.
Colocar los 3 hisopos de cada paciente en un mismo tubo conteniendo 3 ml de medio de
transporte viral, suministrado por el laboratorio (se pueden usar tampones PBS, pH 7,2).
Identificar el tubo con el nombre del paciente y la fecha de toma de muestra.
Conservar en refrigeración por 24-48 horas. NO CONGELAR. Enviar al Laboratorio de
Referencia en un termo de transporte, con paquetes fríos.

La detección viral en las secreciones de oro/nasofaringe demostrará la presencia del virus y

permitirá diferenciar el tipo de virus (vacunal o salvaje) por medio del método de secuencia.

- 24 -
Flujograma de Actividades de Vigilancia Epidemiológica de Embarazadas Vacunadas Inadvertidamente y sus Recién Nacidos
ACTIVIDADES MOMENTO NIVEL O PERSONAL RESPONSABLE

Personal de salud, Programa respectivo en el establecimiento de salud

Captarla embarazada vacunada inadvertidamente Al primer contacto
(PS, CS, Hospital, etc.)

Notificación del Caso Dentro de 24 hr. de captado Según Protocolo de Vigilancia Sistemática

Atención y Consejería Programa respectivo en el establecimiento de salud

Personal del Programa respectivo, Vigilancia, Programa de Inmuni-

Investigación de caso (llenado de ficha) Dentro de 24 hr de notificado
zaciones del establecimiento de salud
EMBARAZADAS

Toma de Muestra de Sangre Durante investigación Personal de Laboratorio del establecimiento de salud (ver anexo)

Envío de muestra al CNDR La muestra debe estar en el CNDR en un máximo de 72 hr Según Protocolo regular de envío de muestras (ver anexo)

Clasificación Final del Caso En un máximo de 72 hr de recibida la muestra Nivel Central

Programa respectivo en el establecimiento de salud – Seguimiento

Según protocolo regular si caso es inmune preferencial del embarazo o referencia a nivel de atención superior si
Control Prenatal
Atención preferencial en caso contrario es necesario (Susceptible -Ig M+- o Desconocido si la madre así lo
prefiere)

Programación del Parto Según protocolo regular e indicaciones especializadas Programa respectivo

Atención del Parto Especialistas del programa respectivo

Especialista del Primer o Segundo Nivel de Atención, referencia a

Evaluación Inicial del RN (llenado de Ficha) Al nacimiento o dentro de 24 hrs de nacido
sub-especialidad si es necesario
RECIÉN NACIDO (RN)

Toma de Muestra de Sangre del cordón umbilical Al nacimiento o dentro de 24 hrs de nacido Personal de Laboratorio del establecimiento de salud (ver anexo)

La muestra debe estar en el CNDR en un máximo de 72 hr Según Protocolo regular de envío de muestras (ver anexo)
Envío de muestra al CNDR (determinación de niveles de IgM, IgG y para diagnóstico Si IgG e IgM son (-) y hay signos de SRC, realizar análisis de dia-
diferencial) gnóstico diferencial

Clasificación Final del Caso En un máximo de 72 hr de recibida la muestra Nivel Central

Seguimiento y Manejo del Caso Según requerimiento En caso de Ig M+ o evidentes malformaciones congénitas

- 25 -
- 26 -