Pediatría

CASO CLINICO
HISTORIA CLINICA

EXPLORACION FISICA

LABORATORIO Y GABINETE

INDICACIONES

Equipo 6 DIAGNOSTICO

Gauguín Martínez Hernández

Sergio Ramírez Rocha
René Santiago Del Angel
Gabriela Torres Rivera
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre: VSCP
 Genero : femenino

 Edad : 7 meses

 Fecha de nacimiento: 6 Junio 2008

 Lugar de nacimiento: Cd. Madero Tamps.

 Dirección: Calle 1 mayo 11 Zona Centro Pueblo Viejo

 Tipo de interrogatorio : indirecto (Madre)

 Religión : católica
ANTECEDENTES HEREDO-
FAMILIARES
Padre:
Madre:
Edad: 22 años
 Edad: 20 años
Escolaridad : Bachillerato
 Escolaridad: Bachillerato Profesión: obrero
 Profesión: ama de casa Tabaquismo (-)
 Tabaquismo: (-) Alcoholismo: (+)
Drogas (-)
 Alcoholismo: (-)
Alergias (-)
 Drogas: (-)

 G2 P2 A0 C0

 Alergias: (-) Abuelos paternos: Vivos, Aparentemente sanos.

 Asma (+)
Hermanos:
 Niña: 1 año y 10 meses
Abuelos maternos:  Sin enfermedades aparentes
 Vivos  Peso: 3 kg

 Abuela: HTA (+)  Talla: 47 cm

 Abuelo: Diabetes, HTA (+)

 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS ANTECEDENTES PERINATALES

 Prenatales

 G2 P2 C0 A0
 Complicaciones durante el embarazo
 IVU: Durante el embarazo en el 2do Trimestre
 Situaciónlongitudinal. Presentación de cara
 Medicamentos tomados durante el embarazo: Ambroxol y
Salbutamol
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
ANTECEDENTES PERINATALES
Antecedentes neonatales inmediatos
 Nacida a las 39 SDG
 No se usaron Fórceps

 APGAR: 9

 Lloró y respiró al nacer.

 Peso: 2.9 Kg

 Talla: 50 cm

 Maniobras de reanimación (-)

 Alojamiento conjunto (+) a los 5 min

 Periodo Hebdomadario: Sin complicaciones aparentes

 Periodo Posthebdomadario: Sin complicaciones aparentes

 Tiempo de hospitalización: 1 día

Posnatales
 Incubadora: (-)
 Alta junto a la madre: SI
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
DESARROLLO PSICOMOTOR

• Fijación de la mirada: 2 meses

• Sonrisas a caras conocidas: 2 meses
• Sostén cefálico: 3 meses
• Rodamiento : 4 meses
• Sedestación con ayuda: 4 meses
• Se pone de pie con apoyo: 6 meses
• Gatea: 7 meses
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS ALIMENTACIÓN

 Seno materno durante primeros 2 meses

 Fórmula NAN-1 hasta los 6 meses y actualmente NAN-2

 Toma alrededor de 8 oz cada 5 horas

 Papilla 3 veces al día

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ESQUEMA DE VACUNACIÓN

BCG Al nacer
Hepatitis B Al nacer
2 meses
4 meses

Pentavalente 2 meses
4 meses
6 meses

Rotavirus 2 meses
4 meses

Neumococo 2 meses
4 meses
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
VIVIENDA

 Vivienda: Casa de material.

 Cuenta con todos los servicios de urbanización:
agua, luz, drenaje, gas, pavimentación

 Zoonosis (+)
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS

 A los 3 meses presentó Infección de vías aéreas

superiores.
 5 meses. Infección de vías aéreas superiores.

 6 meses de vida presentó accesos de tos y disnea. Fue

atendida por médico particular, el cual dio tratamiento
con Dexametasona, Amikacina y Nebulizaciones.
Mejoró a los 4 días.
PADECIMIENTO ACTUAL

 Inicia su padecimiento actual el día 16 de Enero a las 12:00 hrs. Con

Tos productiva episódica y dificultad respiratoria. Con sibilancias
audibles a distancia. Recibe tratamiento y se da de alta.

 El 17 de enero a las 2 a.m. recae con Tos productiva con esputo

hialino y dificultad respiratoria por lo cual es llevada al Servicio de
Urgencias Pediátricas nuevamente a las 5 a.m.
TRATAMIENTO RECIBIDO

Manejo Actual Dosis ponderal

Aminofilina 40 mg IV c/8hrs diluido 5 mg/kg/dosis
en sol. Glucosada 5% 30ml p/30 min

Metilprednisolona 40 mg IV c/6 hrs 5 mg/kg/dosis

Suspendido
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
Respiratorio: cuadros de infección de vías respiratorias superiores

Cardiovascular: preguntados y negados

Digestivo: preguntados y negados

Genitourinario: preguntados y negados

Nervioso: preguntados y negados

Musculo esqueléticos: preguntados y negados

PRINCIPAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Somatometría:

 Peso: 8 kg
 Talla: 64 cm

 PC: 43 cm

 PA: 46 cm

• Signos Vitales:

 Signos Vitales
 FC: 124 x min

 FR: 78 x min

 Temperatura: 37° C
 EXPLORACIÓN FÍSICA

 Habito exterior : Femenina, edad aparente a la cronológica, eutrófica, consciente y

alerta e irritable, con presencia de movimientos espontáneos, respiración rápida con
signos de dificultad respiratoria. Con venoclisis en miembro superior derecho.

 Piel y faneras : Ligera palidez de tegumentos , eutérmica, llenado capilar adecuado,

ronchas por picadura de insectos.

 Cabeza : Normocéfala; correcta implantación del pelo; pupilas redondas y simétricas

reactivas a la luz, conjuntivas rosadas y esclerótica blanca; nariz y oídos en posición y
desarrollo normal.
 EXPLORACIÓN FÍSICA

 Boca: Labios y mucosa peribucal rosada, encías sanas sin dientes.

 Faringe : Hiperémica y eritematosa.

 Cuello : Tráquea medial, cuello flexible, tiroides palpable sin crecimientos, sin
ganglios palpables.
 EXPLORACIÓN FÍSICA

 Tórax: Simétrico sin deformidades aparentes, datos de dificultad respiratoria con

disociación toracoabdominal, espasmo bronquial, tiraje intercostal, sibilancias
bilateres crepitantes basales.

 Corazón: Taquicardia, Ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos

 Abdomen: Blando y depresible, ruidos intestinales normales, sin dolor a la

palpación superficial y profunda y no se palpan visceromegalias, cicatriz umbilical
en la línea media.
 EXPLORACIÓN FÍSICA

 Genitales: Omitido

 Ano Rectal: Omitido

 Extremidades: Integras y funcionales, pulsos palpables, lleno capilar normal, con

ronchas de picadura de insectos.

PRINCIPAL
 Parámetro Resultado Unidad
Leucocitos 16.3 X103
Eritrocitos 3.95 X106
Hb 10.3 g/dL
Htc 30.9 %
LABORATORIO MCV 78.1 fL
BH MCH 26.0 pg
17/ENE/09 MCHC 33.3 g/dl
8:15 A.M. RDW 14.0 %
Plaquetas 475 X10
MPV 8.1 fL
Neutrófilos % 61.0 %
Linfocitos 29.6 %
Monocitos 7.4 %
Eosinófilos 1.8 %
Basófilos 0.2 %
Neutrófilos 9.9 X103
Linfocitos 4.8 X103
Monocitos 1.2 X103
Eosinófilos 0.3 X103
Basófilos 0.0 X103
RADIOGRAFÍ
A
PRINCIPAL
INDICACIONES MÉDICAS
Manejo Actual Dosis ponderal
Dieta normal + F1 120 ml c/6 hrs

Sol. Glucosada 5% PMVP 250 ml Sol glucosada 5% 31.25 ml/kg

Aminofilina 40 mg IV c/8 hrs. 120 mg/24hrs

Diluirlo en SG 5% 30 ml pasar en 30 5 mg/kg /8 hr
min 0.625 mg/kg/hr

Hidrocortisona 20 mg iV c/6 hrs 2.5 mg/kg/dosis/c 6hr

80 mg/dia

Combivent 0.8 ml + 2 cc SF c/ 6hrs 0.1 ml/kg/dosis

PRINCIPAL
DIAGNÓSTICO

 Paciente femenino de 7 meses con

 Hiperreactividad bronquial
 Crisis asmática

PRINCIPAL