Rubéola Congénita

Pediatra Neonatólogo HNGAI Lima

 

Descrita en el siglo 18 en Alemania.

Variación de Sarampión o Escarlatina.

Manton 1815 como entidad aparte.  1881 Congreso Mundial de Medicina.  Veale 1861 “RUBEOLA”.  1941 Gregg, describió malformaciones congénitas: Cataratas y cardiacas.  1962 Weller & Neva aíslan el virus.

Epidemia de 1962 al 1964: 11000 muertes fetales y 20000 con malformaciones.  1969 se licencia 3 diferentes vacunas.  2003 OPS erradicación de rubeola para el 2010.

nucleocapside de 30 nm.virus  Togavirus   Genero: Rubivirus (único) Virus RNA de 60 nm de diametro. .

Epidemiologia Humano único huesped.1 – 0.  SRC: 0.  Distribución mundial.2 por 1000 nacidos vivos y 1 a 4 por 1000 nacidos vivos en epidemias.  Predominio e fines de invierno y primavera. (prevacunación)  .

 SRC: Prevalencia 1/1000. 5 casos/100000 y 20casos/100000 anual. Perú: Endemico. epidemias cada 6-8 años. Entre 1998 y 2000 11.1% de casos probables y confirmados de 91102 egresos.  .

1484 2002 Casos 1571 Conf. 328 2004 Casos 3906 Conf. 1723 2005 Casos 1576 Conf.CASOS NOTIFICADOS Y CONFIRMADOS POR SEMANA EPIDEMIOLOGICA PERU 2000 . 534 300 200 100 0 1 7 1319 31 43 52 7 25 37 491 1319 31 43 52 7 25 37 49 7 25 37 491 1319 31 25 37 491 1319 31 43 52 7 25 37 491 1319 31 43 52 1319 31 43 52 7 1 25 FUENTE:OGE/MINSA SE 31 (*) .2005 (*) 500 CONFIRMADOS SOSPECHOSOS 400 2000 Casos 4993 Conf. 2320 2001 Casos 3864 Conf. 428 2003 Casos 1413 Conf.

1998-2000 .SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA EN DIECISIETE HOSPITALES DEL PERÚ.

4 37.Casos de síndrome de rubéola congénita en niños de 12 años y menos hospitalizados en 17 establecimientos de salud.1 Total* * Historias clínicas incluidas . Paola Gonzales 2002 .8 9.7 1. n Sospechosos Probables Confirmados Otros diagnósticos 187 35 5 134 % 51.0 Dora Blitchtein-Winicki1. 361 100.

aparecer normal al nacimiento y desarrollar luego alteraciones. nacer con malformaciones.Patogénesis de Rubéola Congénita   Secuencia Lógica:  Infección materna.  Factor determinante: edad gestacional al momento de la infección. Feto: No infección. placenta. y feto. viremia. fallecer in útero.  Antes de las 8 semanas: múltiple compromiso .

 Secreciones y fluidos corporales.  Infección crónica. medula y leucocitos circulantes.   Lo importante de la infección fetal: Crónica Meses después del nacimiento.  LCR. Embriopatía: Inhibición de división celular.  Alteración de receptores de crecimiento.  .

1967 . Krugman S.Tasa de excreción viral en infantes con infección por Rubéola congénita Cooper LZ.

semanas gestación total 8 semanas 9 .20 sem 23% 52% 36% 10% seropositivos Dos años Seis años 38% 75% 52% 18% 59% > de 20 sem 0% 0% Peckman 1970. 1972 .Riesgo de Defectos Congénitos  Depende del estado serológico y la edad de la evaluación del niño.12 sem 13 .

al 1982 .Riesgo de Infección por Rubéola Congénita Confirmada Serologicamente y Defectos Asociados En Niños Expuestos A Infección de Rubéola Materna Sintomática por EG INFECCION EG N° % DEFECTOS N° % Riesgo total de defectos % < 11 sem 11-12 sem 13-14 sem 15-16 sem 17-18 sem 19-22 sem 23-26 sem 27-30 sem 31-36 sem 10 6 18 36 33 59 32 31 25 90 (9) 67 (4) 67 (12) 47 (17) 39 (13) 34 (20) 25 (8) 35 (11) 60 (15) 9 4 12 14 10 100 50 17 50 90 33 11 24 53 > 36 total 8 258 100 (8) 45 (117) 102 20 Miller et.

 Respuesta humoral fetal tardía para limitar el efecto del virus. IgG entre 9 y 11 semanas. bajos hasta ½ gestación.  Abs circulantes IgA.  A pesar de altos títulos de virus y desarrollo de receptores de antìgenos de superficie. IgM.  Transferencia de 5 a 10% de los maternos.  .Respuesta Inmune Humoral La respuesta humoral y celular es diferente a la infección adquirida.

 .  IgG alto por años y cae hasta ser indetectables en un 20% de niños.  No se detectan Abs contra el core y montos variables contra las proteinas E1 y E2.  IgM se mantiene elevado y cae con la disminución de la excreción viral.IgG materno mayor que las Igs fetales.

.Respuesta inmune Celular  Linfocitos: frente a antigenos del virus Pobre o no respuesta proliferativa  Baja producción de Interferón.   Defectos en la inmunidad mediada por células.  Poco factor de inhibición migratoria.

Respuesta Humoral de Infección Congénita .

Respuesta inmune de infección adquirida .

IgG Materna Pasan al feto desde las 16 semanas. . Se eleva y declina hacia los 6 meses.Respuesta Humoral Ig M Detectable desde las 20 semanas. 5 a 10% del nivel materno. Ig G Desde mediados del 2do trimestre. Se eleva y permanece por años.

 .  Se pueden comprometer 1 o todos los órganos del feto y puede permanecer por mucho tiempo. ocular y defectos de audición con o sin retardo mental y microcefalia.Clínica Clásico: Malformación cardiaca.  Compromiso según edad de infección.  Desde muerte fetal hasta aparentemente sin signos clínicos al nacimiento.

Manifestación Clínica Según Infección y EG Horstmann DM 1982 .

1989 SNC . O’Shea S.Clínica y Tiempo de Infección Materna corazón catarata sordera púrpura Best Jm.


La infección silenciosa es mas frecuente. Muchos defectos se hacen evidentes y progresan en el transcurso de los años. Manifestaciones clínicas en tres categorías que se superponen:
1. 2. 3.

TRANSITORIAS PERMANENTES DEL DESARROLLO Y TARDIAS

Transitorias

Resultado de la infección viral activa y la respuesta inmune anormal del RN.
Hepatomegalia, hepatitis, ictericia  Trombocitopenia: petequias y purpúra  Eritropoyesis dérmica “blueberry muffin”  Rash crónico, adenopatías, córnea opacas  Neumonía intersticial, miositis, miocarditis  MEC, fontanela anterior amplia.

Autolimitados y desaparecen en semanas.

 

> 50% con RCIU y con mala ganancia de peso. Con una mortalidad de hasta un 35%.
Trombocitopenia  Prematuridad  Cardiopatías severas o miocarditis  Hepatitis rápidamente progresiva  MEC  Neumonitis intersticial fulminante

.

Categoría Común Infrecuente Presentes al nacimiento Bajo Peso Al Nacer Corneas Opacas Púrpura trombocitopénica Hepatitis Transitoria Hepatomegalia Esplenomegalia Lesiones Óseas Linfadenopatía generalizada Anemia Hemolítica Neumonitis .

Permanentes  Producto de una organogénesis defectuosa Malformaciones cardiacas  Defectos oculares   y por destrucción y cicatrización de tejidos Sordera  Daño cerebral  Cataratas  Corioretinits  Estenosis vasculares  .

Más común defecto ocular. Malformaciones cardiacas en > 50% de infectados durante los 2 primeros meses.   Retinopatía causada por alteración de la capa pigmentaria. PCA solo en 1/3 de los casos. .  Asociado frecuentemente a estenosis pulmonar valvular o periférica.

 Cataratas bilateral en la mitad de los niños.Cataratas con microftalmia en 1/3 de los casos de rubéola congénita.  Glaucoma primario infrecuente.  Otras alteraciones aparecen despues en la vida.  .  No hay glaucoma en el ojo con cataratas.

 Usualmente periférica (neurosensorial).  Órgano de Corti susceptible hasta las 20 sem.  .  Comúnmente bilateral.Retardo mental y motor comunes y en relación directa con la MEC del nacimiento (10 a 20% de los RN con SRC)  La sordera en un 80% de los infectados.  Usualmente la única secuela significativa.

Categoría Presente al nacimiento Común Sordera Neurosensorial Estenosis Pulmonar Periférica Estenosis valvular pulmonar Ductus arterioso Defecto Septal Ventricular Infrecuente Miopía Severa Desordenes Tiroideos Anormalidades dermatogliflicas Glaucoma Anormalidades Corazón Permanente Retinopatia Cataratas Microphthalmia Retardo psicomotor Criptorquidea Inguinal hernia Diabetes mellitus .

.

  Endocrinopatias. daño ocular.Del desarrollo y Tardías  Los mecanismos de estas manifestaciones: Infección viral persistente  Reactivación viral  Insuficiencia vascular  Daño inmunológico (complejos autoinmunes y Anticuerpos circulantes). . efectos vasculares y progresión de compromiso del SNC. sordera.

hydrops corneal.  Disfunción tiroidea en un 5%.Diabetes Mellitus insulino dependiente es lo más frecuente de estos: 20% en la adultez. keratocono.  Glaucoma.  .  Sordera neurosensorial puede aparecer después de años de audición normal.

 Virus presente. convulsiones. Cambios vasculares: HTA por estenosis real.  Progresivo hasta estado vegetativo y muerte. virus en linfocitos.  .  Capacidad del virus para sobrevivir y reactivarse.   Panencefalitis progresiva: Disfunción metal. Abs elevados en suero y LCR complejos inmunes específicos.  Retinopatía por neovascularización retinal. Ataxia.

Categoría Común Infrecuente Sordera neurosensorial Estenosis pulmonar periférica Retardo mental Del Alteración del lenguaje Desarrollo central y Tardías Diabetes mellitus Enfermedad autoinmune Niopía Severa Tiroiditis Hipotiroidismo Deficiencia hormona de crecimiento Rash Crónico Neumonitis Panencefalitis progresiva Hipogamaglobulinemia .

. Presuntivo: Todo bebé nacido de madre con infección confirmada o sospecha durante la gestación.Diagnóstico   1. Considerar si hay RCIU y otro estigma de infección congénita. Hallazgos clínicos son sensibles pero no específicos.

 En niños mayores se aísla del tejido corneal con catarata.  Conjuntiva.  En niños con encefalitis el virus puede permanecer en el LCR por varios años. De la faringe posterior.Diagnostico: Cultivo  Aislar el virus en cultivos celulares.  . orina. LCR.

 .  Falsos negativos: infección tardía en la gestación no da tiempo a producir IgM para el momento del nacimiento. Falsos positivos: factor reumatoideo.Diagnostico Serológico  IgM del suero del cordón umbilical. IgG no removido (materno generalmente).

6 meses y analizar simultáneamente. Persistencia de anticuerpos IgG altos entre los 6 y 12 meses de edad.   Limitación: demora en el diagnostico y una infección al nacimiento se confunda con una infección congénita. repetir a los 12 meses si es necesario.Diagnostico: serológico  IgG: Monitorizar los niveles a través del tiempo. .  Se debe recolectar suero a los 3.

 . IgM y HI son negativos).Diagnostico Detectar anticuerpos a los componentes proteicos virales.(si cultivo.  Medir inmunidad celular y respuesta a la vacuna: falla en la elevación de títulos de anticuerpos).

 Terminación de la gestación .Manejo Materno  Inmunoglubulima: No protege al feto. solo reduce clínica en la madre más no la replicación viral.

oftalmológico.  . Radiografía de huesos.  Intervención temprana sobre los defectos de audición y retrazo psicomotor. cardiaco. Sea o no sintomático en recién nacido. Hemograma.Manejo multidisciplinario de acuerdo a los defectos al nacer.  Examen completo pediátrico. audilógico. y LCR.

Prevención Vacunación y campañas  Vacuna  Eficacia de vacunación  Riesgo de vacuna a gestantes  Se estimó 5871 casos de Rubéola congénita entre 2004 y 2018.  .

2. . Inmunización universal de la infancia Inmunización selectiva de adolescentes y mujeres en edad reproductiva.Inmunización   Inmunización activa está dirigida para proteger al feto. Dos estrategias: 1.

Vacunando al reservorio de la infección. Protección indirecta de:   Mujeres postpuberes No vacunados. .1.     Inmunización Universal de la infancia Interrumpir la transmisión del virus. Reduce el riesgo total en la población.

 A mayor cobertura infantil hay una población cada vez mayor susceptible.Pero deja una población adulta susceptible.  .  Como resultado un mayor numero de casos de SRC que en la era prevacunación.

.   Inmunización Selectiva de adolescentes y mujeres en edad reproductiva.2. Limita el sobreuso de la vacunación y permite que circule el virus y refuerce la inmunidad inducida en la población. Protección directa sobre quienes pueden infectarse cuando estén gestando.

 La mayoría de los casos son en la infancia.  .  El declive del SRC sería muy lento y tomaría muchos años para que un efecto significativo.La epidemiología de la rubeola casi no se afecta.

Mejor estrategia es la combinación de ambas para un control en el menor tiempo posible.  Implantar un programa de inmunización con campañas de inmunización masiva.  .

Incidencia de Rubeola y SRC en EEUU 1966-1982 .

Reporte de Rubéola y SCR EEUU 1980-1996 .

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.Vacuna  1969: 3 vacunas licenciadas HPV-77  DK-12  RA27/3   Actualmente mayoría de las vacunas son de la cepa RA27/3.

 No en gestantes aunque no se ha demostrado SRC en mas de 1000 casos. desarrollando anticuerpos 21 a 28 días después.  Vacuna entre 2 y 8°C.  A 4°C dura 5 años.  .RA27/3 Cultiva en células diploides humana.  Altamente eficaz. lejos de la luz.

 .Vacunación y Gestantes Potencial efecto fetotrópico y teratogénico teórico de la vacuna.2% comparable la tasa de malformaciones mayores en la población.  Aunque riesgo teórico de infección por la vacuna es de 1.  Evitar salir gestando en los 28 días siguentes. no se recomienda la vacunación en gestantes.

Riesgo de SRC Vacuna RA 27/3 HPV 77 NN TOTAL Gestante Susce.8 0 – 1.2 . 1/3 entre 1 semana antes y 4 después. 3 meses antes y después.Reporte CDC 1971-1988   321 gestantes susceptibles. 226 94 1 321 RN 229 94 1 324 observado 0 0 0 0 teórico 0 – 1.8 0 – 3.

 Seguimiento del 76%: tasa de infección de 3.Brasil (OPS Washington 2004) Campaña de vacunación 2001-2002  16 millones de mujeres y 2327 gestantes susceptibles.2%. pero sin evidencia de:  Abortos  Natimuertos  Prematuros  Síndrome de Rubéola Congénita  .

 Seis con evidencia de Infección por serología.RFA (Enders G.  .) Reporte de 365 gestantes. 98 de madres susceptibles al momento de la vacunación.  194 recién nacidos.  Ninguno con SRC.

 44 de los vivos.Inglaterra.) Reporte de vacunación 1971-1984  54 madres notificadas.  . evaluados serológicamente: IgM especifica y HI más allá de los 8 meses. (Sheppard S.  1 aborto.  Todos negativos. 34 vacunadas antes y 20 después de la concepción. dos con defectos cardiacos. dos natimuertos y 51 vivos.

 La mejor forma de prevención es la vacunación mediante un esquema de inmunización con campañas dirigidas a poblaciones especificas.  No existe tratamiento.Conclusión El SRC se presenta aún a edades mayores.  . solo prevención.

GRACIAS .

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