CASO CLINICO

BRUCELOSIS
Manuel Montoya; NeptaliHerencia
Resumen
Paciente femenino de 67 aos de edad,
proveniente del distrito de San
Sebastin-Cusco, con un cuadro clnico
de 4 das de evolucin de deposiciones
liquidas,
temblor
en
miembros
inferiores, alza trmica cuantificada, tos
con expectoracin verdosa, disnea a
esfuerzos, hiporexia y cefalea; se
hospitaliza
con
diagnsticos
presuntivos de Insuficiencia respiratoria
(IR), NAC y enfermedades diarreicas;al
7mo da de hospitalizacin se
diagnostica Brucelosis. Se inici
tratamiento con antibiticos. En la
actualidad cursa clnicamente estable
con manejo mdico para su IR, sin
recada infecciosa.
Descriptores: Brucelosis, Cusco
Abstract
Female patient, 67 years old, from the
district of San Sebastian-Cusco, with
clinical 4-day history of watery stools,
legs trembling, thermal rise quantified,
coughing up green, effort dyspnea,
headache and hyporexia; is hospitalized
with a presumptive diagnosis of
respiratory failure (IR), NAC and
diarrheal diseases; the 7th day in
hospital being treated for Brucellosis. In
the
present
patient
is
clinicallystablewithmedical
managementforIRwithoutinfectiousrela
pse
Key words: Brucella, Cusco
-

Servicio de infectologia del

Hospital Regional de Cusco.
Mdico
especialista
en
infectologia, Dr. Montoya

- Estudiante de medicina, N.H.CH

Presentacin del caso clnico
Se trata de una mujer cusquea, de 67
aos de edad, dedicado a labores
agropecuarias con contacto directo con
ganado vacuno; sin uso de drogas con
antecedente patolgico de TEC en el
ao 2011.
Su enfermedad consiste en un cuadro
diarreico, febril y movimientos tnico
clnicos de cabeza y miembros
superiores con rigidez de miembros
inferiores; posteriormente paciente
presenta expectoracin verdosa con
disnea a pequeos esfuerzos y cefalea
de 4 das de evolucin, asociado a
malestar general. Tazn por la cual
familiares deciden traerla al hospital y
se
decide
hospitalizar.
En
dichasvaloraciones mdicas se le
detect alza trmica de 49 C. Los
exmenes de
laboratorio
iniciales
mostraban
velocidad deeritrosedimentacin 24
mm/hra, ELISA por VIH negativa,
serologas por hepatitis B y C,
negativas, BK negativos en 3 muestras,
examen general de orina con leucocitos
60-70 por campo, piocitos ++, clulas
epiteliales 14 a 16 por campo; TGO
birreactivo 48 U/L, GPT birreactivo 29
U/L; TP 19,5 seg. Aglutinaciones
positivo para Brucellaal tercer da de
hospitalizacin,
al
examen
hematolgico WBC es 14.5 x 10* 3/ul y
Neu de 14.19x10*3/uL regresando a la
normalidad
al
8vo
da
de
hospitalizacin; creatinina 0.91 mg/dl.
La ecografa renal vescical es normal.
Confirmado el diagnstico deBrucella,
se
indica
tratamiento
conrifampicina(300 mg/8hrs v.o), y
doxiciclina (100 mg/12hrs v.o), con lo
que remite la fiebre, cefalea, diarrea

completamente en 2 das yel resto de los

sntomas (astenia, adinamia) en
aproximadamente 1semana.
DISCUSIN
La brucelosis es una zoonosis de baja
incidencia en Per, aun as debe ser
parte del diagnstico diferencial del
paciente con fiebre de origen
desconocido, particularmente si existe
algn antecedente epidemiolgico que
la sugiera, como el contacto directo con
el ganado (1-2). La forma de
presentacin ms frecuente es fiebre de
origen indeterminado, entre otras cosas,
por lo complejo de su diagnstico, ya
que es un microorganismo difcil de
aislar, por lo que la mayora de los casos
se basa en sospecha clnica y estudios
serolgicos.
La enfermedad tiene varios sinnimos
derivados de las distintas zonas
geogrficas de donde es endmica:
fiebre mediterrnea, fiebre de Malta,
fiebre de Gibraltar, fiebre de Chipre,
fiebre ondulante, fiebre tifomalarial, etc.
Es endmica especialmente en los
pases del Mediterrneo, Golfo Arbigo,
India, Mxico, Centro y Sudamrica.
Adems, tiene presencia significativa en
las comunidades rurales, donde la
poblacin est en contacto estrecho con
los animales. A escala mundial, la
incidencia de brucelosis en humanos en
reas endmicas vara desde <0,01 a
>200 por 100 000 habitantes. Existen 7
especies de Brucella: B. melitensis, B.
abortus, B. suis, B. ovis, B. canis, B.
neotomae y B. cetaceae;clasificadas
segn sus diferencias en patogenicidad
ypreferencia de hospedero (1-2-3).
B. melitensispersiste como el agente
causal msfrecuente de infeccinen
humanos, seguido de B. abortus, B.
suisy, raramente, B. canis,
biotipos 1-4.Son bacterias gram
negativasintracelulares facultativas, que
carecen de cpsula,flagelo,endosporas o
plsmido nativa (1-2). La transmisin

en humanosse presenta por productos

lcteos
no
pasteurizados,
secrecinvaginal, orina, heces o sangre
de animales infectados queentra en
contacto con la piel lesionada, mucosa,
conjuntivaova respiratoria del humano
(1)
La brucelosis es una enfermedad
multisistmica, con un amplio espectro
de
sntomas.
Las
infecciones
asintomticas son comunes. En los
casos sintomticos, la enfermedad es
extremadamente variable y los signos
clnicos pueden aparecer en forma
insidiosa y abrupta. En general, la
brucelosis
comienza
como
una
enfermedad febril aguda con signos no
especficos, similares a los de la gripe,
como fiebre, dolor de cabeza, malestar,
dolor de espalda, mialgia y dolores
generalizados.
Puede
aparecer
sudoracin extrema, especialmente a la
noche. En ocasiones se observan
esplenomegalia, hepatomegalia, tos y
dolor de pecho de origen pleural. Los
signos gastrointestinales que incluyen
anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y
constipacin aparecen con frecuencia en
los adultos y con menor frecuencia en
los nios.
En muchos pacientes, los sntomas
permanecen de 2 a 4 semanas y van
seguidos
por
una
recuperacin
espontnea. Otros desarrollan una fiebre
intermitente
y
otros
sntomas
persistentes, que fluctan a intervalos de
2 a 14 das. La mayora de las personas
que padecen esta forma ondulante se
recuperan completamente en 3 a 12
meses. Pocas personas se enferman de
forma crnica; pueden presentarse
recadas meses despus de la aparicin
de los primeros sntomas, an en los
casos tratados con xito. Las reacciones
de hipersensibilidad pueden ocultar los
sntomas de la brucelosis.
En
ocasiones
se
observan
complicaciones, especialmente en la
forma ondulante y crnica. Las ms
comunes son artritis, espondilitis,

epiddimo-orquitis y fatiga crnica. Los

signos neurolgicos aparecen hasta en
un 5% de los casos, pueden incluir
cambios en la personalidad, meningitis,
encefalitis y neuropata perifrica. Se
han informado casos de uveitis, neuritis
ptica y papiloedema (4). Una de las
complicaciones ms graves es la
endocarditis, que con frecuencia es la
causa de muerte. Tambin pueden
afectarse muchos otros rganos y
tejidos, lo que produce una amplia
variedad de sndromes, incluidos
nefritis,
dermatitis,
vasculitis,
linfoadenopata, trombosis profunda de
la vena, hepatitis granulomatosa,
colecistitis, oseteomielitis, anemia,
leucopenia y trombocitopenia. En los
rganos internos pueden presentarse
abscesos.
Los sntomas de la brucelosis congnita
son variables. Algunos nios infectados
de manera congnita nacen prematuros,
mientras que otros nacen a trmino. Los
sntomas frecuentes son bajo peso al
nacer, fiebre, falla en el crecimiento,
ictericia,
hepatomegalia
y
esplenomegalia. Algunos nios recin
nacidos que padecen brucelosis tienen
dificultad respiratoria o compromiso
respiratorio grave, hipotensin, vmitos
y otros signos de septicemia. Otros son
asintomticos o solo tienen sntomas
leves al nacer. La posibilidad de que la
brucelosis
conduzca
a
abortos
espontneos
en
humanos,
es
controvertida (4).
En las complicaciones de la brucelosis
destaca la endocarditis, al ser la mayor
causa de muerte en pacientes con esta
enfermedad, aunque su frecuencia es
baja (1-2% de los casos) (1-3-5). El
80% de los pacientes que fallecen por
brucelosis tena endocarditis, lo cual
refuerza lo grave de esta manifestacin
(6). Se afectan tanto vlvulas sanas
como aquellas previamente daadas; el
50% de los pacientes afectados tiene
cardiopata estructural previa, como
fiebre reumtica. La vlvula artica se

compromete con ms frecuencia que la

mitral, y cuando esta ltima se afecta,
suele ser en presencia de cardiopata
valvular preexistente (6)
En este tipo de endocarditis es
infrecuente la embolizacin sistmica, a
pesar del tamao de las vegetaciones.
Las complicaciones asociadas son:
destruccin
valvular,
abscesos
intracardiacos,
falla
ventricular
izquierda y embolizacin coronaria.
Una forma poco usual de presentacin
es la endocarditis de vlvula protsica
(7) que invariablemente es de manejo
quirrgico. Con respecto al manejo
general, es aceptado que se debe
administrar al menos terapia triple
contra la brucela, y el esquema ms
recomendado
es:
doxiciclina,
rifampicina
y
aminoglucsido
(estreptomicina o amikacina), por al
menos 3 meses. Algunos autores
prolongan el tiempo de antibiticos
hasta 1 ao (8-9) tomando como
criterios de suspensin la mejora
clnica, ausencia de fiebre y el descenso
de los ttulos de anticuerpos contra
brucela;
probablemente
lo
ms
aconsejable sea individualizar cada
esquema teraputico. La rifampicina
parece ser un frmaco indispensable por
su buena penetracin tisular (1) y sobre
todo para prevenir la recada en una
vlvula protsica. Si la toxicidad por el
uso prolongado del amionglucsido es
un problema, se puede sustitur este por
el trimetroprim- sulfametoxazol.
Casi siempre se debe efectuar
tratamiento quirrgico coadyuvante, ya
sea por las indicaciones usuales en
endocarditis, o por la naturaleza del
germen, que lo hace difcil de erradicar;
por ello se debe recomendar al cirujano
que realice una escisin amplia de todo
el tejido inflamatorio, donde la bacteria
reside de forma intracelular, con toda la
capacidad de provocar una recada de la
infeccin. Con respecto al momento
ms favorable para realizar la ciruga,
cuando no exista una indicacin de

urgencia para esta, puede practicarse

despus de 6 semanas de tratamiento
antibitico.
En lo referente al diagnstico de la
enfermedad, en este paciente, la tincin
de Gram se observaron bacilos
gramnegativos muy pequeos, las
pruebas de catalasa y oxidasa, ambas
fueron positivas
Las pruebas de laboratorio serolgicas,
resultaron serologa positiva. La
negatividad de las aglutinaciones
febriles, que es el mtodo clsico de
diagnstico, fue positiva.
La mortalidad de esta entidad ha
disminuido con el tiempo, aun as se
reporta aproximadamente un 15%, con
predominio de los casos de diagnstico
y tratamiento tardo (8) por lo que se
debe insistir en la necesidad de un alto
ndice de sospecha, ya que como el
reservorio de esta especie es el ganado
bovino, la aparicin de ms casos no es
improbable.
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