UNIVERSIDAD NACIONAL DE

TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA

TAREA N°2
ALUMNO:

PINEDO RODRIGUEZ, BRAYAN HANS

PROMOCIÓN: LVI

AÑO: 4TO

DOCENTE: Dra. RODRIGUEZ AGUILAR, CINTHYA

CURSO: PEDIATRÍA I

TRUJILLO – PERÚ

2021
 TAREA 2
1. Presentar informe sustentado y conciso con respuesta a proposiciones planteadas, con su
respectivo sustento bibliográfico:
a. Explicar la utilidad que tiene la información relevante en los diferentes componentes
de la historia clínica pediátrica

Componente de la HC

Identificación Se registran datos del informante: ya que él es la persona que nos brindara
del paciente la información, recibirá el diagnóstico y aplicara el tratamiento; por lo que
es importante conocer el nombre, edad, parentesco, grado de instrucción
y confiabilidad.

En el paciente: es necesario conocer el nombre completo para evitar

homónimos.

 Edad y sexo ya que permita analizar los posibles factores de riesgo o

determinar las patologías más frecuentes asociados con estos datos.
 DNI: nos permitirá saber si el niño goza con beneficios relacionas al SIS.
 Domicilio: nos permitirá identificar patologías limitadas a ciertas áreas
geográficas o saber si está muy lejos del centro de salud ya que este
sería un criterio de hospitalización si es que lo requiere
 Origen: identificar factores de riesgo o patologías relacionas a zonas
determinadas,
 Religión: algunas religiones pueden representar obstáculos para la
realización de algunos procedimientos terapéuticos
Motivo de Se relata de una manera descriptiva, el problema de salud, en palabras del
consulta informante, en forma breve, concreta y objetiva.
El motivo de consulta es la primera pista en orientar el interrogatorio.

Enfermedad Inicia la participación técnica del médico dentro de la conducción y registro

actual de datos de la historia clínica, lo que nos ayudara a orientarnos en el
diagnóstico, así como reducir nuestros escenarios clínicos y posibles
diagnósticos.

Antecedentes Estos datos nos puedan dar una idea de cómo estuvo el embarazo, y como
fue el bienestar fetal de niño. Además de que pueden ser la fuente de
muchas enfermedades observadas en la edad posnatal que no tienen
explicación en una causa adquirida reciente.

Revisión por Tiene como fin hacer una valoración completa del estado de capa sistema,
sistemas así como hacer una comprobación doble, para evitar omisiones de datos
importantes en relación con la enfermedad actual

Examen físico Se realiza a partir de los datos subjetivos(síntomas) proporcionados por el

paciente para identificar datos objetivos(signos) que puedan ayudarnos en
el diagnóstico. Es decir nos permitirá comprobar los datos obtenidos en la
anamnesis.
b. En la enfermedad actual: respecto a los síntomas o signos: explicar la importancia de
la descripción cronológica, orden, pertinencia, evolución.

IMPORTANCIA

Descripción Se debe realizar una descripción cronológica retrospectiva de lo que

cronológica modifico el estado de salud del paciente, siguiendo una secuencia
lógica, organizada y orientada en grupos de síntomas, signos y
problemas.

Se debe anotar el momento de aparición de los datos e ir señalando

las fechas que se van incorporando los datos.

Esto nos permitirá aproximarnos al camino correcto hacia el

diagnóstico, debido a que las enfermedades suelen tener una
cronología característica, lo que nos ayudar a reducir el escenario
clínico y los posibles diagnósticos

Orden Se debe relatar de una manera coherente los síntomas y signos de la

enfermedad actual y debe ser pobre en asindesis con un carácter
descriptivo muy minucioso y ser lo más circunstancial posible, con el
fin de que cualquier personal de salud lo pueda entender.

Pertinencia Esta característica nos ayudar a reducir el escenario clínico o los

diagnósticos posibles, debido a que solo se enfoca en los síntomas y
signos que están sucediendo actualmente relacionado al motivo de
consulta.

Evolución Esto nos permite ver si los síntomas y signos desaparecieron ya sea si
fue por la historia natural de la enfermedad o por medidas que el
paciente uso para atenuar los síntomas o si recibió ayuda profesional,
esto también nos ayudará a realizar una mejor precisión diagnóstica
c. Criterios a tener en cuenta para la elaboración de la Lista de Problemas
− Definición de problema: “todo trastorno o proceso orgánico, mental, personal o
social que afecta la salud del paciente y que implica una evaluación diagnóstica o
una decisión terapéutica por parte del médico o de los demás componentes del
equipo de salud”.
− Una premisa fundamental en la elaboración de la LISTADE PROBLEMAS es llevar
cada problema al nivel más alto de resolución diagnóstica con la evidencia
disponible.
− Los problemas según el nivel de resolución diagnóstica se clasifican en:
1. Síntoma: ejm. dolor abdominal.
2. Signo: ejm. ictericia de escleras.
3. Síndrome: ejm. hipertensión endocraneana, insuficiencia cardíaca.
4. Examen auxiliar normal:
a) De laboratorio: ejm. hiperuricemia.
b) Por imágenes: ejm. nódulo pulmonar solitario.
5. Enfermedad: ejm. diabetes mellitus.
6. Otros: problemas sociales (ejm. esposo sin trabajo), problemas psicológicos,
incluso una historia clínica incompleta (ejm. examen rectal pendiente).
− No se aceptan problemas probables, posibles o a descartar, tampoco se utiliza los
signos de interrogación, aunque ello implique descender en el nivel de resolución
diagnóstica. El “descartar tal enfermedad” no es un diagnóstico, sino un plan de
acción.

d. Explique y comente el modelo que, en su opinión, explica mejor el razonamiento

clínico para dar solución a los problemas detectados en el paciente pediátrico.

El modelo que mejor explica el RC es el “modelo combinado” en el cual los clínicos

utilizan ambos modelos: Inicialmente predominaría el modelo no analítico (reconocer,
teniendo experiencia, los patrones que puedan presentarse en el caso y emitir algunas
hipótesis diagnósticas), luego conforme vaya avanzando el caso se aplicaría el modelo
analítico (análisis cuidadoso de la relación entre los síntomas y signos detectados, así
confirmar los posibles diagnósticos dados inicialmente).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Oski’s Essential Pediatrics. Crocetti M, Barone M: The Problem-Oriented Medical

Record, 2da.ed 2004: pág: 13-16.
2. Bevilacqua E, Manzotti M, Padilla I, Centeno J, Engwald C, Pascazzi P et al.
Caracterización de la Lista de Problemas de la Historia Clínica Ambulatoria Informatizada
en el Hospital Alemán. CAIS. 2016: 23-32. Disponible en:
https://core.ac.uk/download/pdf/301073721.pdf
3. Valencia A, Daza P. HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA. Revista Gastrohnup. 2011; 13 (1): 28-
37. Disponible en:
https://revgastrohnup.univalle.edu.co/a11v13n1s1/a11v13n1s1art3.pdf
4. Perret C, Pérez C, Poblete M. Manual de pediatría. Escuela de medicina. Facultad de
medicina. [cited 2021 Jun 30]; 2018. Available from: https://medicina.uc.cl/wp-
content/uploads/2018/09/Manual-de-Pediatria.pdf
5. Arana T, Sánchez J. Razonamiento clínico: razonar sobre nuestros casos, una propuesta
docente para nuestros centros. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2015.
Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2015. p. 319-27. Disponible en:
https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-
adjuntos/cursoaepap2015p319-327.pdf