UNIVERSIDAD NACIONAL FRANCISCO LUIS ESPINOZA PINEDA

Diagnóstico y Diagnóstico diferencial

Responsable: Dr. Alvaro Fernández Urbina
Medicina Interna
 INTRODUCCIÓN.

• El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz.
• El diagnóstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un cuadro clínico, destinado a definir la
enfermedad que afecta a un paciente.
• En la búsqueda del diagnóstico individual en un enfermo, los médicos disponen exclusivamente de 3 fuentes
de información: el interrogatorio, el examen físico y los análisis de laboratorio.
• En la evolución histórica de la medicina, lo primero fue el interrogatorio y el examen físico, con un mayor
desarrollo en las habilidades de la anamnesis.
 ELEMENTOS DEL PROCESO
DIAGNÓSTICO.

• Pocas veces nos preguntamos qué pasos seguimos para llegar a un diagnóstico correcto, la mayoría de las
veces es un proceso intuitivo del cual no explicitamos sus componentes. Al analizar qué elementos lo
componen, podemos desglosarlo en las siguientes etapas:
a) Generación de hipótesis diagnósticas
b) Refinamiento de las hipótesis diagnósticas
c) Verificación del diagnóstico
 A) GENERACIÓN DE HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICAS.

Se han descrito diversos métodos mediante los cuales los médicos generan sus hipótesis. Uno de ellos es la
aproximación gestáltica al diagnóstico, en la cual, al observar los elementos o partes constituidos por los síntomas o
signos, el médico se forma intuitivamente una imagen mental de lo que puede estar ocurriendo con el paciente.
• Un ejemplo clásico de esta aproximación, es el médico que observa a una mujer y nota su voz ronca, facies
vultuosa, palidez, cejas ralas y macroglosia, con lo que rápidamente visualiza en su mente un cuadro de
hipotiroidismo.
• Otro ejemplo es el del paciente que se presenta al Servicio de Urgencia con hematemesis activa, donde pocos
elementos harán rápidamente construir mentalmente que se trata de un cuadro grave, como hipótesis
diagnóstica, vaga pero muy operativa, ya que permite tomar decisiones.
• Un segundo método para generar hipótesis diagnósticas es el de la probabilidad previa o preva-lencia del
cuadro. De esta manera, el médico que se encuentra con un paciente que consulta por cefalea, de
inmediato podría hacer una lista de los diagnósticos más prevalentes entre los pacientes que consultan
por ese motivo en su lugar de trabajo, los cuales serán sus hipótesis diagnósticas iniciales. A esta
probabilidad previa le llamaremos probabilidad pretest.
Probabilidad pretest. Probabilidad derivada del conjunto de síntomas, signos o exámenes analizados en
primera instancia.
Test. Nueva información, ya sean síntomas, signos o exámenes adicionales, que no hayan sido
incorporados en la primera instancia.
Probabilidad postest. Nueva probabilidad modificada por el test.
La ventaja de este método es que hace referencia a información objetiva y numérica, como es la
prevalencia de las enfermedades en la población. Esto permite trabajar con información precisa durante las
estimaciones de probabilidad y es uno de los elementos iniciales para la aplicación de la Medicina Basada
en Evidencia.
 B) REFINAMIENTO DE LAS
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

Esta es la segunda etapa en el proceso diagnóstico, después de haber planteado las primeras hipótesis. En ella
se van recolectando nuevas piezas de información de la historia, examen físico y exámenes adicionales, que van
a permitir discriminar entre las distintas hipótesis generadas en la etapa previa. Es importante aclarar que el
proceso diagnóstico no es secuencial ni unidireccional, sino que constantemente estaremos evocando nuevas
hipótesis y eliminando otras a medida que vamos teniendo más información disponible.
Metodos Exhautivos: Ahí es donde tiene lugar la clásica revisión por sistemas. En ella se indaga
sistemáticamente por síntomas, tengan que ver o no con la representación mental de la hipótesis en cuestión.
Otro ejemplo de esta aproximación son los exámenes de laboratorio de rutina. Uno de los problemas que
podemos ver asociados a esta forma de recolectar información es el costo, tiempo y falsos positivos.

Comparación del caso actual con la idea que el clínico tiene del cuadro sospechado: Un elemento clave
en esta etapa es la representación mental de las distintas hipótesis diagnósticas. Así, por ejemplo, si se está
sospechando un cuadro de artritis reumatoidea, indagará acerca de los componentes que dicho cuadro tiene en
su representación mental, y no otros. Si encuentra respuestas positivas al interrogar por rigidez matinal o artritis
de manos, elementos presentes en su representación mental, la probabilidad de esa hipótesis aumentará. Lo
contrario ocurrirá si las respuestas a esas preguntas son negativas o si aparecen elementos que no concuerdan
con la representación mental del cuadro sospechado.

Proceso Intutivo: Puede realizarse cuantitativamente. Para esto debemos comenzar por asignar una
probabilidad concreta a los diagnósticos que queremos evaluar, la probabilidad pretest. Generalmente
consideraremos un número limitado de alternativas diagnósticas, las cuales intentaremos confirmar o
descartar. Ejemplo, si evaluamos a un paciente con dolor retroesternal en un Servicio de Urgencia,
inmediatamente estaremos intentando determinar cuál es la probabilidad de que el paciente esté cursando un
síndrome coronario agudo.
 C) VERIFICACIÓN DEL
DIAGNÓSTICO:
¿Cómo decidimos que conducta tomar?
¿Cómo manejamos la incertidumbre?

Cada vez que aplicamos un test adicional, lo hacemos por una de dos razones:

– Porque creemos necesario aumentar la probabilidad del diagnóstico a un nivel

suficientemente alto, en el cual consideramos que vale la pena tomar las
conductas de manejo y tratamiento concordantes con éste.

– Porque queremos llevar la probabilidad a un nivel suficientemente bajo como para

descartar el diagnóstico.
 PREMISAS EN LAS QUE SE BASA LA
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
La relación médico paciente
Es esencial que constituye el aspecto más
exista una relación sensible y humano de la
cordial entre el medicina y uno de los
paciente y el binomios de relaciones
médico encargado humanas más complejos. La
de su atención comunicación entre el
para que pueda médico y el enfermo puede
aplicarse establecerse de forma
eficazmente el verbal, para lo cual el
método clínico primero puede utilizar como
durante la práctica herramienta, la entrevista. La
médica asistencial. palabra tiene una función
vocativa, reclamativa o de
llamada, ora notificadora y
ora nominativa o descriptiva.
En general, el primer acto de
comunicación entre el médico
y el enfermo suele ser la
mirada, que debe cuidarse por
el primero que no sea
desagradable, acusadora o
prejuiciosa, aunque sí se
acepta que sea perceptiva,
inquisidora y objetiva, lo cual
garantizará la búsqueda
correcta de los signos de la
enfermedad y hasta, si es
posible, acogedora.
 ANAMNESIS.

• Es la base fundamental para el diagnóstico de los problemas de salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 % de
los diagnósticos se hacen por el interrogatorio.
Se han señalado varios de los principios de un buen interrogatorio, entre estos:
- Dejar que el paciente se exprese libre y espontáneamente.
- Describir correctamente el motivo de consulta o queja principal.
- Definir todos los síntomas de la enfermedad actual.
- Obtener la mayor semiografía (descripción de los mismos).
- Las condiciones de aparición de los síntomas y el modo de comienzo.
- Ordenarlos cronológicamente.
- Duración total del cuadro clínico.
- La evolución de los síntomas en el tiempo.
- El tratamiento que ha recibido.
- El estado actual de los síntomas en el momento que lo atendemos.
• La descripción detallada de los síntomas nos orienta y nos permite descartar un
número grande de posibilidades. Podemos citar que no es lo mismo decir que un
paciente tiene un dolor torácico que describir un dolor retroesternal con las
características semiológicas de un dolor anginoso ¿Cuántas posibilidades tendríamos
que considerar y descartar en el primer caso? Estas quedarían reducidas a unas
pocas si describimos el síntoma.
 EXAMEN FÍSICO.

• Complementa al interrogatorio, los signos físicos son ¨marcas¨ objetivas y verificables de la enfermedad
y representan hechos sólidos e indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio
funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis. Los principios de un buen examen físico son:
- Tener un orden del conjunto y de los diferentes síntomas.
- Respetar el pudor del paciente.
- Su privacidad y concentrarse en el examen de cada cosa por separado, o todo al mismo tiempo.
- Es importante efectuar bien cada maniobra.
- El interrogatorio debe guiar al examen físico.
- Cuando ya se tiene una sospecha diagnóstica, buscar todos los datos físicos que pueda producir dicha
enfermedad.
Debe hacerse una descripción minuciosa de cada signo encontrado, definir con
claridad cuando el signo es equívoco o dudoso y consignarlo así.
El otro principio esencial es que el examen físico no debe ser neutro, sino estar
guiado por la anamnesis. Debemos recordar también que la historia clínica más que
una lista ordenada de síntomas y signos es una síntesis de hechos y
observaciones.
 ASOCIACIÓN DE SÍNTOMAS Y
SIGNOS.

Se agrupan los síntomas y signos para realizar el ejercicio diagnóstico, para ello construimos determinadas
asociaciones: tríadas, tétradas, y sobre todo, síndromes.
A medida que agrupemos más síntomas y signos tendremos que considerar menos enfermedades como
causas del problema que presenta el paciente y su valor orientador será mayor. Por ejemplo:
-Bocio, temblor, taquicardia y exoftalmo equivalen a hipertiroidismo.
-Poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso a la diabetes mellitus.
Cada uno de estos síntomas y signos por separado obedecen a múltiples causas, de ahí la importancia de
agruparlos.
Debemos también señalar que hay síntomas y signos, que debido a su elevada sensibilidad o especificidad
para una enfermedad, tienen un mayor peso en el diagnóstico que la suma de otros síntomas o signos
menos importantes.
Un paso importante para el diagnóstico es qué
síntoma o síndrome se escogerá para realizar
el ejercicio diagnóstico. Se seleccionará el de
mayor jerarquía o personalidad en el cuadro
clínico del enfermo que no siempre coincide
con su queja principal

Cuando construimos un síndrome debemos

agrupar en él la mayor cantidad de síntomas y
signos que presente el paciente. Si vemos un
enfermo con disnea de esfuerzo, taquicardia, un
soplo sistólico en foco mitral, crepitantes en las
bases pulmonares, ingurgitación yugular,
hepatomegalia y edemas en miembros
inferiores, no debemos plantear un síndrome
respiratorio, cardiovascular, tumoral e
hidropígeno, sino un síndrome de insuficiencia
cardíaca congestiva que los engloba a todos.
 TIPOS DE DIAGNÓSTICOS.

Existen tres Tipos de Diagnósticos.

 Por Comparación
 Por Intuición.
 Por Hipótesis o terapéutico de Hufeland.
1.Diagnóstico por comparación.
Cuando unimos los síntomas y signos del paciente
construyendo un síndrome, pesquisamos todas las
enfermedades en que este se pueda presentar y hacemos
el diagnóstico comparando el cuadro clínico que presenta
el paciente con el de estas enfermedades: cuáles son las
diferencias y semejanzas con cada afección, a cuál se
parece más el cuadro del paciente y a cuáles menos. El
diagnóstico se realiza por la mayor semejanza del cuadro
clínico del paciente con el descrito para determinada
enfermedad.
Diagnóstico por intuición:
El diagnóstico se realiza por el reconocimiento de patrones.
Generalmente se hace en pacientes que tienen facies,
manos, voz, características de la piel, o cualquier otro
elemento que pueda identificarse por la observación
externa del caso y que sea específico de una enfermedad.
el discernimiento, la capacidad de asociación y la de
vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son
requisitos para realizar este diagnóstico. Ejemplos,
acromegalia, hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing,
enfermedad de Parkinson.
Diagnóstico por hipótesis o terapéutico de Hufeland:
No existe un diagnóstico firme, sino una hipótesis que habrá
de ser confirmada o no por el curso ulterior de la enfermedad
o la acción del tratamiento impuesto. en la atención primaria -
donde observamos que en muchos problemas que nos
presentan nuestros pacientes, nunca se llega a un
diagnóstico definitivo o son autolimitados- tiene importancia,
y muchas veces hay que utilizar el tiempo como recurso
diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los
procesos graves.
 PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO
DIAGNÓSTICO.

Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes:
• Hacer un resumen objetivo del caso.
• Ordenar la información.
• Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo,
importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.
• Agrupar los síntomas y signos encontrados.
• Distinguir entre síndromes “duros” y “blandos”.
• No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.
• Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.
• Tener una visión holística evitando el reduccionismo.
• Existen enfermos, no enfermedades.
 FORMAS DE RAZONAMIENTO SEGÚN
KASSIRER Y KOPELMAN

Kassirer y Kopelman consideran 3 formas de razonamiento diagóotico para la elaboración de las

diferentes hipótesis diagnósticas:
 Probabilístico.
 Casual.
 Determinístico.
• Probabilístico
Está basado en la prevalencia de la enfermedad considerada en una población dada,
en una edad, sexo o raza, o en la frecuencia de asociación de determinados signos y
síntomas con dicha afección. Este tipo de razonamiento se utiliza mucho en Medicina,
y sobre todo, en la atención primaria.
Un ejemplo de diagnóstico probabilístico es el de un íctero en un paciente de 18 años
y en uno de 70, pues en cada caso las probabilidades diagnósticas son diferentes,
debido a la distinta frecuencia de las causas de ictericia en las diversas edades.
• Causal
Deriva su poder diagnóstico de la capacidad de explicar el cuadro clínico del paciente; utiliza
relaciones fisiopatológicas de causa a efecto entre datos, ya sean clínicos, humorales o de
otro tipo; tiene un gran poder explicativo y se basa en conocimientos generados por las
ciencias básicas de la Medicina.
En el caso de una paciente de 50 años con poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso,
astenia y antecedentes de haber parido macrofetos, y que además en el examen físico
encontramos una obesidad de tipo central, se puede hacer un ejercicio diagnóstico
planteando una diabetes mellitus y exponiendo que esa enfermedad explica todas las
manifestaciones clínicas de la paciente.
•
• Determinístico
Se aplican reglas predeterminadas en el proceso del diagnóstico, que es realizado
analizando los elementos en conjunto como una regla: En presencia de tales síntomas y
signos, piensen en tal diagnóstico. Es una estrategia diagnóstica de reconocimiento
inmediato de un patrón.
Así, por ejemplo, si hay fiebre, soplo y esplenomegalia, el paciente debe tener una
endocarditis infecciosa; si íctero, fiebre y dolor en hipocondrio derecho, pensamos en
una litiasis del colédoco.