Unidad 10: Historia clnica.

Tipos de diagnstico
Propedutica clnica en discapacidad infantil

Despus del estudio clnico del nio, de haber recabado los hallazgos clnicos, basndose en
la individualidad propia del paciente, por medio del interrogatorio y la exploracin fsica, y,
de haberlos plasmado en el documento mdico-legal que es la historia clnica, el siguiente
paso es la realizacin de un diagnstico. La conclusin de un diagnstico clnico requiere
mucho conocimiento cientfico y humano, un dominio amplio de las disciplinas bsicas de la
medicina, el conocimiento patolgico, la habilidad de interpretacin de la historia clnica en
su contexto individual, el dominio de las enfermedades ms comunes y el conocimiento de
las posibilidades patolgicas menos frecuentes para descartarlas, pero sobre todo conocer a
la sociedad que involucra, el medio socioeconmico individual y colectivo, el tipo de
gobierno, de los planes y posibilidades de desarrollo social, de acceso mdico, las
caractersticas industriales de la poblacin y de sus posibles riesgos toxicolgicos y
ambientales, la contaminacin, el clima, la altitud, el tipo de construccin habitacional, y
primordialmente la cosmovisin humana del paciente ante la enfermedad, o mejor dicho el
cmo se interpreta el estar enfermo a la luz de su doctrina religiosa y del legado antepasado.
Muchos de estos ltimos aspectos son relegados de la historia clnica, limitndose en
ocasiones solamente a la mencin sin profundizar ms all; adems por cuestiones de tiempo
y por la necesidad de ser sucinto, en la mayora de las ocasiones, en un ambiente
institucional, el olvido del aspecto social y personal llega a ser inadvertido, pero las
consecuencias de este accidente pueden daar la relacin mdico-paciente o dificultar el
diagnstico, sobre todo en los hospitales de segundo y tercer nivel y en las grandes ciudades,
donde la conjuncin de distintas culturas, etnias, formas de comunicacin, estratos
econmicos y estilos de vida, llega a su mximo. A esta forma de hacer medicina la llamamos
el enfoque holstico de la enfermedad, dentro del universo del paciente. Por ello, la
mente abierta del mdico ante un mundo tan diverso de pensamientos es su mejor arma
para triunfar ante el reto de ejercer la medicina.
La elaboracin del interrogatorio y el examenfsico del nio con discapacidad son
constituyentes fundamentales del actomdico. Se enfatiza en losaspectos fisiolgicos
pertinentes con la edad peditrica,que inciden en forma directa en la secuencia del
crecimientoy el desarrollo, denotando la presencia de las variacionesindividuales an en
nios sin discapacidad.

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En la semiologa del nio es muy importante que se considere como base fundamental del
diagnstico a la historiaclnica, que consta de la anamnesis (interrogatorio), el examen fsico,
y tomando en cuenta las intervenciones realizadas por otros profesionales (estudios,
interconsultas, etctera); en el casodel nio, la historia tiene particularidades que la
hacendiferente de la del adulto, ya que en la anamnesis casisiempre son los padres o tutores
o cuidador primario, quienes dan razn deella, excepto en el caso de la mayora de los
adolescentes y nios mayores, que establecen tambin una comunicacin y fuente de
informacin para el clnico.
Adems, existen variaciones individuales de acuerdo conla edad del nio, las condiciones
psquicas y familiaresen que se desenvuelve y el sitio en donde se elabora lahistoria.
El mdico que atiende nios tendr la capacidadespecial de escucha, aptitudes y actitudes
muy singularespara la interpretacin de la informacin del nio, de suspadre, tutores o
cuidador primario; de esta manera se hace una buena orientacin,teniendo en cuenta que
muchos de los signos o delos sntomas que presenta el nio son el reflejo de situacionesque
se viven en el entorno.
La prctica de la llamada medicina curativa como afirmaLoewenberg con visin certera,
descansa sobre dos basesfundamentales: el diagnstico y el tratamiento. Deellas, la primera,
y ms importante, es el diagnstico, yaque de l depende la institucin del tratamiento.
El diagnstico es, sin duda, la piedra angular dela medicina, dominarlo y conocerlo tiene que
ser la finalidadesencial de todo mdico.Es una de las facetas ms importantes y difciles del
quehacer mdico diario.
El diagnstico, derivado etimolgicamentedel griego, da: a travs; gnignoskein: conocer,es la
identificacin o el conocimiento de la enfermedad,es decir, el juicio por el que se afirma la
existencia de un determinado proceso morboso que se distingue deotros con los que puede
guardar analoga,y hasta se llega a conocer la enfermedad a travsdel disfraz con que
pretendiera ocultarse, como deca Grande Rossi.

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Fases del proceso diagnstico

Fase

Tipo de diagnstico

Molestias subjetivas: sntomas

Alteraciones objetivas: signos
Datos procedentes
Examen necrpsico

Diagnstico de sospecha
Diagnstico de presuncino provisional
Diagnstico definitivode exploracionescomplementarias
Diagnstico o diagnsticosanatmicos

La naturaleza del razonamiento diagnstico se ha ido conociendomejor merced a las

investigaciones en cienciascognitivas, en ciencias relativas a la toma de decisiones y alos
estudios sobre la inteligencia artificial. As, se reconocendiferentes estrategias de
razonamiento, como la probabilstica(basada en relaciones estadsticas entre las
variablesclnicas y la verosimilitud diagnstica), la causal(consistente en construir un modelo
fisiolgico y verificarhasta qu punto los hallazgos de un paciente determinadopueden ser
explicados mediante l) o la determinstica (basadaen el empleo de sencillas reglas clnicas,
derivadas dela prctica). Con todo, el proceso diagnstico suele sercomplejo, pues emplea
partes de diferentes estrategias derazonamiento.
Principios para la realizacinde cualquier proceso diagnstico
Dedicacin de tiempo suficiente para una ptima anamnesis y exploracin fsica
Suficiente atencin al paciente (familiar),no slo para escucharlo, sino para tratar de
entenderlo
Capacidad de observacin, de fijarse en los detalles
Percibir o reconocer a travs del tacto
Dudar de todo, las hiptesis diagnsticas que el mdico vaya elaborando las considere
siempre como provisionales o parciales, que pueda modificar segn el acto clnico
Atender a la nocin de frecuencia de las enfermedades, de lo sencillo a lo complejo
Conocimiento de limitaciones y el saber solicitar, cuando ello sea conveniente, la ayuda o
el consejo de una persona ms experta en el problema que le ocupa
Las exploraciones complementarias constituyen, no la actividad fundamental del
quehacer mdico, sino slo el complemento de un proceso diagnstico perfectamente
estructurado en virtud de la anamnesis y exploracin fsica, basadas en una
jerarquizacin de estudios y cantidad de ellos

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Desde el punto de vista intelectual, el proceso diagnsticopuede considerarse como un

proceso de decisin, que tieneunos rasgos comunes, independientemente de que se tratede
una decisin poltica, mdica o de otro tipo. As, tradicionalmenteel mdico procede a lo
largo de varias etapas,como la adquisicin de datos, la anamnesis y la exploracin.Genera
hiptesis diagnsticas, interpreta los hallazgos clnicosy evala las hiptesis para concluir un
diagnstico. En elanlisis de la decisin se diferencia entre decisin clnica yjuicio clnico. Se
considera la decisin como un proceso intelectualformalizable (es decir, expresable en un
lenguajepreciso de semntica unvoca), que lleva a una eleccin entrevarias posibilidades y
que, como ya se ha indicado, es comna varias situaciones.
Se analiza a continuacin los diferentes tipos de diagnstico, cada uno de ellos es de gran
utilidad para la conclusin final para as formular un plan de tratamiento de acuerdo a
objetivos bien definidos.
Diagnstico provisional
Es una presuncin clara de que todoslos criterios de unapatologa se cumplirn, aunque
todava no se cuente con los datos suficientes paracorroborarlo o establecer un diagnstico
firme.
Tiene los procedimientos:
Diagnstico por intuicin. Se hace por simple reconocimiento del conjunto de sntomas
caractersticos de una enfermedad, sin razonamiento alguno. Es muy difcil, exige una
experiencia extraordinaria (ojo clnico), se presta a errores, salvo en ciertos casos de
lesiones muy visibles, o cuando se valoren de un golpe de vista los datos suministrados
por todos los medios de exploracin clnica. Se llama, tambin, diagnstico directo
Diagnstico por comparacin. Se coteja el cuadro sintomtico del paciente con el que
corresponde a las condiciones ms parecidas. Se trata de un verdadero diagnstico
diferencial. Es un procedimiento muy seguro, sobre todo cuando est respaldado por un
examen completo; es el ms frecuentemente utilizado
Existe una variedad de diagnstico por comparacin menos exacta denominada
diagnstico por exclusin o por eliminaciones sucesivas. Se parte del rgano o sistema
que se supone enfermo, se revisan todas las enfermedades posibles, excluyndolas que
no corresponden con los sntomas, dejando una sin excluir, que es la que se diagnostica,
aun cuando no siempre hay razones poderosas para afirmar su existencia

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Diagnstico por raciocinio. Cuando el mdico no llega al diagnstico por los procesos
anteriores, reflexiona sobre los sntomas presentes, apoyndose en sus conocimientos de
fisiologa y de anatoma patolgica, concluye identificando un proceso nico que explique
los trastornos existentes. Sera el mtodo a seguir en el estudio de un proceso patolgico
desconocido, no descrito hasta esa fecha. En realidad, es tambin, el diagnstico por
comparacin
Diagnstico por hiptesis. Tambin llamado teraputico o de Hufeland. El mdico, que
no ha llegado a ningn diagnstico, lo sustituye por una hiptesis, esperando para
confirmarla o rechazarla el curso ulterior de la enfermedad o el resultado del
tratamiento. Debe evitarse por todos los medios caer en este procedimiento de
diagnstico, y, en todo caso, de utilizarlo, insistir repetidas veces en la observacin y el
estudio del enfermo para formar un diagnstico definitivo. El diagnstico por hiptesis no
puede ser ms que un diagnstico provisional que algunas veces, pese los ms exactos
medios de diagnstico, hay que conformarse con l, Es eminentemente inestable, y segn
Nieto Serrano, siempre se est formando el diagnstico mientras dura la enfermedad.
Diagnstico signolgico
Un signo es una manifestacin objetiva, algo medible o asequible. El diagnstico
signolgico es el de tipo ms elemental, generalmente su objetividad lo hace ms fcil de
estudiar y su semiologa (el estudio del significado de los signos y sntomas) es menos
extensa. Se recaban todos los signos que, en el contexto emprico de la impresin
diagnstica elaborada prejuiciosamente, se consideran relevantes y fuera de la
normalidad para poder avanzar hacia los diagnsticos ms complejos. Slo se necesita su
mencin y, en ciertas circunstancias, algunos datos descriptivos relevantes. Ejemplo:
Hipertona, supone lesiones en la va corticoespinal desde niveles subcorticales a mdula
espinal.
Diagnstico sintomtico
El sntoma es la manifestacin, generalmente de carcter subjetivo, de un trastorno
funcional; es algn dato clnico que no podemos medir ni cuantificar de manera fiable, y
solamente puede ser interpretado en su dimensin por la descripcin propia del
paciente.Es tambin muy elemental, aunque por su naturaleza subjetiva, requiere un
estudio ms detallado y una descripcin ms extensa de sus caractersticas. Aqu es
necesario resumir la semiologa. El ejemplo ms comn es el dolor, supone infinidad de
alteraciones.

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Diagnstico sindromtico
Es el conjunto de signos y sntomas que pueden ser secundarios a un mismo trastorno
fisiopatolgico, por una particularidad anatmica, fsica o bioqumica, aunque a su vez
puede tener diferentes etiologas, limita las alternativas pero no identifica la causa de la
enfermedad (condicin). Es decir, se manifiesta independientemente de la causa. Sugiere
los estudios clnicos de laboratorio o gabinete.

La ventaja que tiene este diagnstico es que puede encuadrar la situacin clnica en un
sndrome; relativamente los sndromes son reducidos en cantidad.
Ejemplo: Sndrome doloroso de rodilla, puede estar originado por alteraciones de cada uno
de los elementos anatmicos que la componen.
Diagnstico anatomotopogrfico o topogrfico
Es la expresin analtica de la comprensin de los signos y sntomas a travs del componente
anatmico que comprende a la enfermedad, que se altera ante ella. En algn momento del
curso clnico de la enfermedad, comienzan a caminar juntas, ntimamente entrelazadas, la
morbilidad y la entidad anatmica, con su accin fisiolgica, para originar un nuevo orden de
organizacin, una organizacin en tregua con la enfermedad. Toda enfermedad tiene un
componente anatmico; sustraer la anatoma de la patologa base es imposible, pues una
forma parte de la otra, pero conocer lo que se comprende como normal es un arma
fundamental para develar los rastros que abandona el autor del padecimiento, sea cual sea,
para seguirle la pista hasta encontrarlo y atacarlo. Se parte de la alteracin morfolgica y se
llega a la consecuencia funcional.
Resulta de la aplicacin del mtodo anatomo-clnico, es decir, a partir de los signos y
sntomas, se trata de establecer mediante argumentos fisiopatolgicos y anatmicos la
localizacin de la lesin. Tambin puede describirse a los segmentos corporales afectados en
relacin con el movimiento (paresias, parlisis, plejas, etctera).
Ejemplo: Afectacin de las cuatro extremidades, orienta a lesiones del sistema nervioso
central o perifrico, condiciones generales de msculos, articulaciones, etctera.
Diagnstico fisiopatolgico
Involucra a un estado ordenado ms avanzado del origen del proceso patolgico, pues la
alteracin ya ha rebasado el componente etiolgico y anatmico y solamente se manifiesta
un componente funcional, que forma parte tanto del origen como de la alteracin.

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Es el cmo el cuerpo humano, funcionalmente hablando, manifiesta su estado de nuevo

orden ante la influencia de un proceso patolgico que le exige su adaptacin y que lo
modifica desde su estructura. Generalmente el diagnstico fisiopatolgico menciona a las
alteraciones moleculares y bioqumicas que acompaan a la alteracin morfofuncional en
toda su secuencia, tanto en las vas metablicas como en las alteraciones estructurales. Por
ejemplo, el temblor, que orienta hacia una manifestacin fisiopatolgica en el cerebelo,
ncleos basales, entre otros.
Diagnstico paraclnico
Es el obtenido a travs de la interpretacin de los estudios de imagen o de los resultados de
laboratorio. La elaboracin del diagnstico paraclnico tambin sigue el camino de identificar
signos inicialmente, y de elaborar sndromes secundariamente. Como ejemplo, el sndrome
de derrame pleural en una radiografa de trax, con la presencia de radioopacidad tipo III en
las bases pulmonares, borramiento de los anguloscostofrenicos y cardiofrenicos, lnea de
Damoiseau, rechazo de las estructuras mediastinales y cambios imagenolgicos con el
cambio de postura; Hiperkalemia cuando el potasio plasmtico se encuentra por arriba de
5.1 mEq/L.
Diagnstico anatomopatolgico
Es el obtenido mediante el estudio macro y microscpico de los tejidos obtenidos a travs de
la biopsia o la necropsia. El reconocimiento de la etiologa y de los mecanismos de dao a
travs de una explicacin anatmica y fisiolgica, de los hallazgos clnicos sumados a la
biopsia, o de los hallazgos de la autopsia unidos al estudio de necropsia, nombra a la
enfermedad concretamente, y el resultado es generalmente incuestionable, exceptuando los
errores que radican en la obtencin de muestras o de la preparacin histolgica.
Diagnstico diferencial
Evoca a las entidades nosolgicas cuya presentacin clnica es similar, y claman por la
emisin de un resultado preciso que determine cul es el nombre del verdadero proceso
patolgico que concurre. En el diagnstico sintomtico de dolor abdominal generalizado, los
diagnsticos diferenciales seran la gastritis, gastroenteritis, sndrome del intestino irritable,
pancreatitis, peritonitis, isquemia intestinal, constipacin, infeccin urinaria, obstruccin
intestinal, perforacin de vscera hueca, absceso abdominal, embarazo ectpico roto, abuso
sexual o fsico, ruptura esplnica, enfermedad plvica inflamatoria, cetoacidosis diabtica,
hipercalcemia, uremia, parasitosis, insuficiencia adrenal, algn tipo de intoxicacin,
poliarteritisnodosa, torsin testicular, y otras enfermedades menos frecuentes.

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Diagnstico etiolgico
Tiene como objetivo fundamental descubrir las causas o los factores potencialmente
reversibles que pueden beneficiarse de un tratamiento especfico.
Las causas pueden ser: agente, husped, ambiente, aunado a otros factores (genticos).
El diagnstico etiolgico es el reconocimiento de la causa o las causas de la enfermedad en
cuestin, en nuestros tiempos casi siempre obtenida por estudios de laboratorio (como
deficiencias enzimticas). Es uno de los pilares fundamentales del diagnstico nosolgico, y si
no es posible determinarle, se usar el trmino idioptico o inespecfico. Idioptico se refiere
a una enfermedad con el adjetivo de particular; es decir, una enfermedad ajena o inusual a
lo comn, y esa asociacin es relativa a lo desconocido. Si nos basamos en la normativa de
que el conocimiento de las cosas parte de su origen, entonces invocamos al conocimiento de
las causas de la enfermedad, a su etiologa. Sin el pilar del conocimiento del origen, tambin
se ignora la esencia; es decir, nos encontramos en las tinieblas, en la obscuridad. Un cultivo
farngeo, en una faringoamigdalitis, que nos ofrece el resultado microscpico y de cultivo de
invasin por Streptococcuspyogenes, sera un ejemplo especfico.
Diagnstico nosolgico
La nosologa es rama de la medicina que intenta nombrar, describir y clasificar a las
enfermedades conforme a su etiologa, patologa, presentacin clnica y evolucin. El
diagnstico nosolgico tiene por objetivo enunciar a la enfermedad, con la ventaja de dar por
hecho su origen y sus caractersticas (aunque existen nosologas aceptadas que no cuentan
con un fundamento causal claro). Es el de mayor importancia, despus del integral, pues se
auxilia de los diagnsticos elaborados previamente.
El CIE-10 (vistalo en internet) es el sistema de Clasificacin Internacional de las
Enfermedades (dcima edicin) en su contexto nosolgico, elaborado por la Organizacin
Mundial de la Salud. La clave asignada a cada enfermedad consta de una letra (la que hace
referencia al captulo al cual forma parte, como neumologa, ginecobstetricia), un grupo de
dos nmeros (el tipo de enfermedad especfica) y un nmero decimal (las variantes,
principalmente referentes a la etiologa, de la enfermedad en cuestin). Los diagnsticos CIE
son obligatorios en la elaboracin de actas de defuncin, de expedientes clnicos, registros
epidemiolgicos y para incapacidad laboral.

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Diagnstico social
Este tipo de diagnstico generalmente no es realizado por el mdico, sino por el rea de
trabajo social. Su objetivo es describir de manera concreta y real la situacin social del
paciente, sus problemas, factores de riesgo, necesidades, circunstancias, y los recursos con
los que cuenta para poder realizar una intervencin adecuada ante el problema por medio de
la elaboracin de una lista de prioridades y de acciones pertenecientes a la estrategia
predeterminada cientficamente para la solucin.
Diagnstico integral
Diagnstico holstico, el de mayor valor porque vincula a todos los dems diagnsticos para
definir el tipo de problemtica y, con ello, dar una solucin y establecer un pronstico ms
certero. Holstico se refiere a un enfoque universal, completo y exhaustivo que busca el
estudio de un fenmeno por medio de lo que significa y por lo que lo rodea; toma en cuenta
todos los factores que intervienen en su situacin y su desenvolvimiento, ya sea de manera
directa o indirecta, para establecer una teora explicativa ms cercana a la realidad. El
tratamiento no debe perder de vista sus conclusiones, o de lo contrario sus resultados se
limitarn al alivio momentneo del problema. Si se realizaron todos los diagnsticos ya
comentados de forma ordenada, lo nico que hay que hacer es fusionarlos y resumirlos en
orden de importancia.
Diagnstico funcional
Se considera de acuerdo al curso clnico de la enfermedad (dimensin temporal), los factores
personales de cada paciente, y la repercusin en todas sus funciones:
Procesos primarios o de homeostasis (deglucin por ejemplo)
Trastornos mdicos especficos (enfermedad del paciente)
Complicaciones mdicas (espasticidad como ejemplo)
Actividades de la vida diaria
Movilidad
Trastornos de la comunicacin
Trastornos sensoriales
Alteraciones cognitivas (atencin, etctera)
Trastornos psiquitricos
Funcin social
Trastornos sexuales y de la reproduccin (segn edad del paciente)
Actividades de recreacin (ocio, tiempo libre)

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Diagnstico de discapacidad
Indica la funcionalidad del nio al momento de la entrevista actual, tiene los elementos:
Grupo etario
Sexo
Nosologa
Funcin
Deficiencia (estructura / funcin)*
Actividad (actividades de la vida diaria, autocuidado)*
Participacin (en relacin a lo social)*
*De la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), integra
los modelos biomdico y social de la discapacidad y asume el modelo biopsicosocial como
marco conceptual. Con factores personales y contextuales (ambiente). No esla codificacin
CIF.
http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/oms-clasificacion-02.pdf
Ejemplo: Paciente masculino de 6 aos de edad, con diagnstico de parlisis cerebral tipo
hemiparesia espstica derecha, Gross Motor Function Measure (GMFM) nivel III; deficiencia
neuromusculoesqueltica, con limitacin levede la actividad para la escritura, alimentacin,
vestido, desvestido e higiene, sin restriccin en la participacin social.
Diagnstico informatizado
Cada vez es ms ostensible la presencia de la informticaen la actividad mdica, y algunos
procedimientos, como latomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica(RM), no
habran sido posibles si la informtica no hubiesealcanzado su madurez actual. Sin embargo,
conviene percatarsede que el impacto potencial de la tecnologa informticaen la medicina
todava no se ha producido. Se estima queen la prxima dcada la informtica lograr su
aplicacinamplia en la prctica mdica.

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Algunos de los mtodos son:

1. Procedimientos diagnsticos basados en el teorema de Bayes (1763), de probabilidades
condicionadas. El desarrollo del teorema permite llegar a la siguiente frmula:
P (E)
P (E si S) = P (S si E) x
P (S)
En la que se establece que la probabilidad de estar enfermo(E) teniendo el sntoma (S)
(expresin denominada predictividad del sntoma) es igual al producto de la probabilidad
de tener el sntoma si se est enfermo (sensibilidad delsntoma) por el cociente entre las
probabilidades de estar enfermoy de tener el sntoma (prevalencias de la enfermedady
del sntoma, respectivamente).
La P (E) es conocida como la probabilidad a priori de estarenfermo y la P (E si S) como la
probabilidad a posteriori o condicionada, de estar enfermo, consecutiva al conocimiento
del sntoma o de la realizacin de una prueba diagnstica.
La frmula final puede escribirse tambin, despus de unas transformaciones algebraicas,
de la siguiente manera:
Se x Pv
Pr+ =
Se x Pv + (1 Sp) (1 Pv)
Expresada en funcin de parmetros epidemiolgicos, dondePr+ = predictividad positiva,
Pv = prevalencia de la enfermedad,Se = sensibilidad del sntoma y Sp = especificidad
delsntoma
2. Mtodos basados en la estadstica multivariante. Se aplica con menor frecuencia al
diagnstico mdico y ms a la investigacin clnica. Los paquetes estadsticos utilizados
ms corrientemente en investigacin clnica, el BMDP, el SAS y el SPSS, incorporan
procedimientos como la regresin logstica, el anlisis discriminante y otros que permiten
un anlisis riguroso.
El anlisis de la causalidad se basa en que la demostracin de la determinacin en
medicina se fundamenta en los puntos:
o Una secuencia temporal razonable, la cual implica que la causa haya actuado antes de
producirse el efecto, y no despus
o El concepto de causa suficiente, el cual implica que cuando la hipottica causa est
presente se produce siempre el efecto

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o El concepto de causa necesaria, que implica que para que se produzca el efecto, la
causa ha de estar presente y, sino lo est, el efecto no se produce
o Causa necesaria y suficiente, situacin que significa quela causa ha de estar presente
y siempre que lo est, adems, se produce el efecto
Aplicaciones de la inteligencia artificialen el diagnstico mdico
Existen dos lneas metodolgicas:una que pretende analizar y reproducir el
pensamientohumano y otra que busca los resultados de unaconducta inteligente, sin
reproducir la formalidad del pensamientohumano. Cabe decir que el pensamiento que
reproducenlos ordenadores es el pensamiento verbalizable yconsciente, lo cual supone ya
una limitacin. El nmero desistemas de inteligencia artificial disponibles es tan grandeque
es imposible llevar la cuenta de las aplicaciones resultantes. Ejemplos:
El sistema MYCIN, desarrollado por SHORTLIFFE en la primeramitad de la dcada de
los setenta, facilita consultas paraayudar a los facultativos en el diagnstico y
tratamiento deenfermedades infecciosas.
El sistema INTERNIST dispone de varias versiones y fue creado por POPLE hacia el ao
1980. El motor de inferencia de INTERNIST funciona en los dos sentidos: hacia
delante, de abajo arriba (bottom-up), cuando a partir de los datos del paciente
elabora una hiptesis diagnstica segn una estructura arborescente de la
enfermedad, y de arriba abajo (topdown), con encadenamiento hacia atrs, cuando a
partir de la hiptesis elaborada deduce todos los sntomas posibles para aquella
enfermedad y comprueba su existencia.
El sistema PIP (PresentIllnessProgram) fue desarrollado por PAUKER y SZOLOVITS en
la segunda mitad de la dcada de los setenta. Aborda el tema del motivo de la
consulta actual y desarrolla la solucin de este problema como lo hara un mdico de
cabecera.
El sistema EXPERT desarrollado por WEISS y KULIKOWSKI fue diseado para facilitar la
construccin y prueba de modelos de sistemas consultores. El sistema es complejo y
se ha utilizado en aplicaciones reumatolgicas.
El sistema CADIAG de ADLANSSIG, desarrollado en Viena en los aos ochenta, que
funciona integrado en unsistema complejo de informacin hospitalaria.
FIESCHI ha desarrolladoel sistema SPHINX para el diagnstico de las
ictericias,basndose en la definicin de contextos (doloroso,infeccioso, yatrgeno,
etctera) encadenados por reglas de conocimiento.
En Espaa, programas como CAROUSEL para el diagnsticode los vrtigos, entornos
como MILORD de Lpez deMntaras, dotado de un sistema particular para el
tratamientode la incertidumbre, y aplicaciones como PNEUMON-IA de Verdaguery
Serra, representan desarrollos importantes.

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Existe ms programas como los de deteccin de enfermedades genticas, tanto gratuitos

como mediante un pago de suscripcin anual, entre muchos ms.
Las perspectivas de la aplicacinde la informtica a la medicina se dirigen por el camino de
integrar tecnologas diversas, manejo de datos, de imagen y exploraciones complementarias,
en sistemas de informacin complejos. En el campo del diagnstico se intentacrear sistemas
de consulta que ayuden y simplifiquen el trabajodel mdico, y no que lo sustituyan. El
enorme coste de este tipo de investigaciones requiere la colaboracin de amplios sectores
profesionales y de instituciones, cuyos resultados se esperan en un prximo futuro.
En el diagnstico se utilizarn siempre estos procedimientos, prefiriendo los de comparacin
y raciocinio, sin desdear el mtodo intuitivo, ni temer al diagnstico hipottico, muchas
veces necesario, y hasta til, cuando se le respalda por un acucioso y repetido examen del
enfermo y se le acepta como provisional con el firme propsito de hacer todos los esfuerzos
necesarios para llegar al diagnstico final o definitivo.
Conclusin
Para el diagnstico es conveniente que se inicie con la investigacin de los signos o sntomas
(semiotecnia), luego estos se agrupen e interpreten formando sndromes y buscando su
causa (Propedutica Clnica).
El mejor mtodo de examen es el ms completo y ordenado. El mdico tiene el deber de
hacer siempre un examen integral del paciente, cualquiera que sea el sentido en que lo
orienten los sntomas recogidos en el interrogatorio.
En un diagnstico completo se deben hacer los siguientes diagnsticos parciales:
Diagnstico de los sntomas y signos
Diagnstico de los sndromes (diagnstico fisiopatolgico)
Diagnstico anatmico
Diagnstico etiolgico
Diagnstico de la capacidad funcional
Segn Araoz Alfaro, los errores diagnsticos dependen, en su mayora, de exmenes
incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos, y en medicina no hay signos
pequeos ni exmenes intiles.

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Debe adoptarse, pues, un buen mtodo de examen, que se respetar y seguir fielmente en
todos los casos, en el que debe dominar el orden y la minuciosidad, a ms de ser completo,
sin dejar en ningn caso de explorar todos los rganos y sistemas, valindonos de todos los
recursos de examen. De los recursos de exploracin, sean clnicos, radiolgicos o de
laboratorio diremos como Alfaro, que no hay ni puede haber oposiciones ni preferencias
jerrquicas, porque todos son necesarios y aun, a veces, insuficientes para el diagnstico.
Recordemos siempre segn Sergent, que cada mtodo de examen tiene su lmite de
sensibilidad, o sea, que cualquiera de ellos, el que pueda parecer menos exacto, es capaz de
suministrar signos que ningn otro procedimiento, incluso los ms precisos, puede
proporcionar. No hay diagnstico sin ciencia y arte mdicos en el ms amplio sentido de la
palabra. Ciencia que se afianza en el conocimiento y arte que nace de la observacin y la
prctica.
La intuicin y la adivinacin diagnstica, el ojo clnico de los buenos mdicos no es otra
cosa que saber clnico, ya que saber, segn G. Le Bon, es hacer inconscientemente lo que
se aprendi conscientemente.

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