CAPITULO 2

Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos

Este capítulo sigue un enfoque escalonado para ayudarle a adquirir las habilidades
fundamentales del razonamiento y la evaluación clínicos, así como para registrar sus
observaciones; no habla de decisiones sobre el pronóstico y el tratamiento.
Una vez que se ha ganado la confianza del paciente, ha realizado una anamnesis detallada
y ha terminado las partes requeridas de la exploración física, llega el momento decisivo
para formular su evaluación y el plan. Utilizando un razonamiento clínico sensato, ahora
debe analizar sus observaciones e identificar los problemas del paciente. Asimismo, tendrá
que compartir sus impresiones con el paciente, despejar sus posibles preocupaciones y
procurar que entienda y dé su conformidad para los pasos siguientes. Por último, tiene
que documentar sus observaciones en el historial del paciente de forma precisa y legible,
de modo que comunique los antecedentes del paciente y los motivos fundamentales de su
evaluación y plan a los demás miembros del equipo de atención sanitaria.
La anamnesis y la exploración física exhaustivas constituyen la base de la evaluación
clínica. Como se explicó en el capítulo 1, mediante una buena entrevista se recaban los
antecedentes a partir del paciente o de sus familiares, los llamados datos subjetivos, y se
llevan a cabo la exploración física y las pruebas, conocidas como datos objetivos.
A medida que se avanza en la evaluación, se pasa de la descripción y la observación al
análisis y la interpretación. Se selecciona y agrupa la información relevante, se analiza su
significado y se intenta explicar de manera lógica recurriendo a los principios de la ciencia
biopsicosocial y biomédica.
La historia clínica del paciente tiene un doble propósito: refleja el análisis que uno hace
del estado de salud del paciente y documenta las características únicas de sus
antecedentes, exploración, resultados analíticos y de otras pruebas, evaluación y plan, en
un formato escrito formal. En una historia clínica bien realizada, cada uno de los
problemas de la evaluación se anota siguiendo un orden de prioridad junto con una
explicación de las observaciones que lo respaldan y un diagnóstico diferencial, seguido de
un plan para tratar dicho problema.

EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO

Debido a que la evaluación tiene lugar en la mente del médico, el estudiante puede
sentirse incapaz de entender el proceso del razonamiento clínico, que a veces le puede
resultar inaccesible e incluso misterioso. Los médicos experimentados a menudo piensan
muy rápido, con poco esfuerzo aparente o consciente.
Los psicólogos cognitivos han demostrado que los médicos siguen tres tipos de
razonamiento para resolver los problemas: reconocimiento de patrones, desarrollo de
esquemas y aplicación de las ciencias básicas y clínicas pertinentes.
Cómo identificar los problemas y establecer los diagnósticos: pasos en el razonamiento
clínico
Identificar los hallazgos anómalos. Elabore una lista con los síntomas del paciente, los
signos que haya observado durante la exploración física y cualquier informe de laboratorio
disponible.
Localizar anatómicamente las manifestaciones. Al localizar las manifestaciones, procure
ser lo más específico posible y recuerde que tendrá que decidir entre una región corporal,
como el tórax, o un sistema orgánico, como el sistema musculo esquelético. Por otro lado,
quizá pueda definir la estructura exacta implicada. Esta etapa puede ser sencilla. Los
síntomas de picor en la garganta y el signo de eritema e inflamación de la faringe, por
ejemplo, localizan claramente el problema en la faringe. Sin embargo, otros síntomas
pueden ofrecer más dificultades. El dolor torácico, por ejemplo, puede originarse en las
arterias coronarias.
Interpretar los hallazgos señalando el proceso más probable. Los problemas del paciente
suelen derivar de un proceso patológico que afecta a alguna estructura corporal. Hay
multitud de estos procesos clasificados de manera variable, como congénitos,
inflamatorios o infecciosos, inmunitarios, neoplásicos, metabólicos, nutricionales,
degenerativos, vasculares, traumáticos y tóxicos
Otros problemas son fisiopatológicos como consecuencia de alteraciones en las funciones
biológicas. Por último, hay problemas psicopatológicos, como los trastornos del estado de
ánimo, por ejemplo, la depresión.
Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente. Aquí puede valerse de
todos los conocimientos y experiencia que haya reunido, y aquí es también donde la
lectura ayuda en particular a conocer los patrones de las anomalías y las enfermedades y a
agrupar convenientemente los hallazgos de su paciente.
Razonamiento clínico: formulación de hipótesis sobre los problemas del paciente
1. Seleccione los hallazgos más específicos e importantes que apoyen su hipótesis. Si el
paciente dice que sufre «el dolor de cabeza más terrible de su vida», náuseas y vómitos,
por ejemplo, y usted descubre una alteración de la consciencia, edema de papila y
meningismo, base su hipótesis más en un aumento de la presión intracraneal que en un
trastorno gastrointestinal
2. Utilice sus inferencias sobre las estructuras y los procesos implicados para ajustar los
hallazgos a todos los trastornos que usted sabe que pueden producirlos. Por ejemplo,
puede asociar el edema de papila del paciente con una lista de estados que modifican la
presión intracraneal
3. Elimine las posibilidades diagnósticas que no expliquen los hallazgos.
4. Sopese las diferentes posibilidades y seleccione el diagnóstico más probable de todos
los que podrían justificar las manifestaciones del paciente. Usted busca una adecuación, lo
más estricta posible, entre la presentación clínica del paciente y un caso típico de ese
trastorno. Para la selección puede ayudarse de otras pistas. La probabilidad estadística de
una determinada enfermedad para un paciente de esta edad, sexo, grupo étnico, hábitos,
estilo de vida y lugar de residencia debería acotar notablemente la selección. La
cronología de la enfermedad también marca la diferencia. Una cefalea en un contexto de
fiebre, exantema y rigidez de cuello, que aparece de manera repentina en 24 h, obliga a
pensar en un problema muy distinto al de una cefalea recurrente a lo largo de años
asociada a estrés, escotomas visuales, náuseas y vómitos, que se alivia con el reposo.
5. Por último, conforme elabore posibles explicaciones del problema del paciente, preste
especial atención a los trastornos que puedan poner en peligro la vida y sean tratables,
como la meningitis meningocócica, la endocarditis bacteriana, la embolia pulmonar o el
hematoma subdural. En este momento deberá esforzarse para minimizar el riesgo de
omitir trastornos más raros o menos probables que, si se tratara de alguno de ellos, sería
particularmente ominoso.
Verificar las hipótesis. Ahora que ha elaborado una hipótesis sobre el problema del
paciente, estará listo, en principio, para verificar la hipótesis. Es muy probable que
necesite ampliar la anamnesis, efectuar nuevas maniobras de exploración física o solicitar
estudios de laboratorio o de imagen para confirmar o descartar su diagnóstico de
sospecha o aclarar cuál de las dos o tres posibilidades diagnósticas ofrece más
verosimilitud.
Establecer un diagnóstico de trabajo. Ahora ya puede elaborar una definición preliminar
del problema. Trate de hacerlo con la máxima claridad y certeza que permitan los datos.
Puede limitarse a un síntoma, como «cefalea tensional de causa desconocida». En otras
ocasiones tendrá que definir explícitamente el problema indicando su estructura, proceso
y causa, por ejemplo «meningitis bacteriana, neumocócica», «hemorragia subaracnoidea
del lóbulo temporoparietal izquierdo» o «enfermedad cardiovascular hipertensiva con
dilatación ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca congestiva». Aunque los
diagnósticos se basen, en esencia, en el descubrimiento de estructuras anómalas,
procesos alterados y causas concretas, con frecuencia atenderá a pacientes cuyas
manifestaciones no encajen a la perfección en estas categorías. Algunos síntomas se
resisten al análisis y a cualquier explicación médica. Otros problemas se relacionan con
episodios estresantes de la vida del paciente. Acontecimientos como la pérdida del trabajo
o de un ser querido pueden aumentar el riesgo de enfermedad. La identificación de estos
acontecimientos y el apoyo al paciente para que elabore estrategias de afrontamiento son
tan importantes como el tratamiento de una cefalea o de una úlcera duodenal.
Elaborar un plan con el cual el paciente esté de acuerdo. Debe identificar y anotar un
plan para cada problema del paciente. El plan fluirá de forma lógica a partir de los
problemas o de los diagnósticos que haya encontrado, y especificará los siguientes pasos
que deben darse. Estos pasos varían desde pruebas para confirmar o evaluar mejor un
diagnóstico hasta consultas con un especialista.

CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CLÍNICA

Los síntomas, los signos, las pruebas y los estudios de imagen le ayudarán a reducir la
incertidumbre acerca de si un paciente sufre o no un determinado trastorno. Los datos
clínicos, entre ellos los análisis de laboratorio, son intrínsecamente imperfectos. Aprenda
a aplicar los principios de fiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad y valor predictivo a
sus datos clínicos y a las pruebas que solicite. Estas características le permitirán saber qué
grado de confianza ofrecen sus datos y los resultados del análisis cuando evalúe la
presencia o la ausencia de una enfermedad o problema. Además, debe saber y aplicar
otros dos conceptos: la medida kappa (κ) de concordancia y las razones de verosimilitud.
Estos siete instrumentos estadísticos constituyen medidas habituales para evaluar la
evidencia que usted hallará en la literatura clínica
Principios y uso de la selección de pruebas:
1.Fiabilidad. Indica la precisión con que las mediciones repetidas de un mismo fenómeno
relativamente estable dan el mismo resultado. La fiabilidad puede medirse para un
observador o para más de uno.
Validez. Indica la proximidad con que una determinada observación se corresponde con el
«estado verdadero», o la mejor medida posible de la realidad.
3.Sensibilidad. Identifica el porcentaje de personas que da un resultado positivo entre un
grupo de personas que padece esa enfermedad o trastorno, o el porcentaje de personas
con un resultado verdadero positivo en comparación con el número total de personas
que, en realidad, padecen la enfermedad. Cuando la observación o la prueba resultan
negativas y la persona sufre la enfermedad, se habla de un resultado falso negativo.

4.Especificidad. Indica el porcentaje de personas con un resultado negativo de la prueba

entre un grupo de personas que no sufren una enfermedad o trastorno determinados, o el
porcentaje de personas con un resultado «verdadero negativo» en comparación con el
número total de personas sin la enfermedad. Si la observación o la prueba dan un
resultado positivo, pero la persona no sufre la enfermedad, se habla de un resultado falso
positivo.
5. Valor predictivo. Indica en qué medida un síntoma, signo o resultado determinado –
tanto positivo como negativo– predice la presencia o ausencia de enfermedad.
6. El valor predictivo positivo es la probabilidad de enfermedad de un paciente con una
prueba positiva (anómala), o el porcentaje de «verdaderos positivos» de la población total
con la enfermedad.
7. El valor predictivo negativo es la probabilidad de no sufrir el trastorno o la enfermedad
cuando la prueba es negativa o normal, o el porcentaje de «verdaderos negativos» de la
población total sin la enfermedad.

APRENDIZAJE CONTINUO: CÓMO INTEGRAR EL RAZONAMIENTO CLÍNICO, LA

EVALUACIÓN Y EL ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
Los conceptos de sensibilidad y especificidad ayudan a la recopilación y al análisis de los
datos y definen incluso algunas estrategias básicas de la entrevista. Las preguntas con una
gran sensibilidad, si reciben una respuesta afirmativa, ayudan mucho a la detección y a la
recopilación de pruebas favorables a una hipótesis.
La combinación de los datos de la anamnesis y de la exploración física le ayudará a
verificar sus hipótesis, detectar entre los trastornos posibles, elaborar el caso y confirmar
un diagnóstico incluso antes de realizar otras pruebas diagnósticas
La ausencia de determinados síntomas y signos también ayuda al diagnóstico, sobre todo
si suelen darse en un trastorno concreto
Los médicos experimentados utilizan este tipo de lógica, aunque ignoren los fundamentos
estadísticos.
Comienzan por plantear hipótesis preliminares en cuanto el paciente describe el motivo
de la consulta,
luego establecen evidencias a favor de una o más de estas hipótesis y desechan otras
según van
avanzando en la anamnesis y la exploración física, evitando conclusiones prematuras que
puedan llevar a errores diagnósticos
. Para establecer la enfermedad actual extraen elementos de otros apartados de la
anamnesis, como los antecedentes personales, los antecedentes familiares y la revisión
por sistemas.