República Bolivariana de Venezuela

Universidad Bicentenario de Aragua

Facultad de Ciencias Sociales y Administrativas
Decanato de Salud y Desarrollo Humano Escuela
de Psicología
Entrevista e
historia clínica
Autores:
Marques, José; 30056103
Guerrero, Andrea; 26403637
Lida de Barros; 26788961 https://youtu.be/Hd0A5kZh3mI
Colmenares, Darihagny; 28271991

San Cristobal, Tachira, Junio 2023

 INTRODUCCION
LA ENTREVISTA ES EL
PROCESO MEDIANT.E .EL
CUAL EL PSICOLOGO
USA TECINAS DE
EN EL AMBITO DE LA
RECOLECCION DE
PSICOLOGIA ES DE
DATOS PARA PODE
GRAN AYUDA PARA LOS
FORMAR LA HISTORIA
PROFESIONALES
CLINICA QUE
(PSICOLOGOS) LA
RECOLECTA TODOS LOS
ENTREVISTA Y LA
DATOS IMPORTANTES
HISTORIA CLINICA.
DEL PACIENTE QUE
LUEGO AYUDARAN EN
EL MOMENTO DE
REALIZAR UN
DIAGNOSTICO.
 Herramientas de
una Historia Clínica
Se convierte en la herramienta de control de
la evolución del paciente
La historia clínica se
utiliza cada vez que un Posibilita la atención
paciente visita el centro médica basada en datos
médico para una consulta, del paciente.
seguimiento o realización
de una prueba médica.

Permite realizar una

Posibilita la atención adecuada atención médica
médica basada en datos entre profesionales de
del paciente distintas áreas sanitarias
Aporta información para un correcto diagnóstico,
basado en los antecedentes del paciente y en su
situación actual
 Herramientas de la Historia Clínica
Entrevista Evaluación
La Entrevista Surge como el pilar basico de
la Psicoterapia; desde el primer momento Debera contar con herramientas de evalucon
en el que se delimita el motivo de consulta y psicolouca; puede apoyatse en el uso de
los datos e historial del paciente. batecrias de pruebas psicometricas
onpryectivas para su posterior analisis e
interpretacion de dato.
Tareas
Algunas corrientes de la Psicoterapia
consideren positivo asignar las tareas a
Trabajo sus pacientes; estos los convierten en
Juegos de Roles
I nterdisciplinario parte activa de su proceso terapéutico.

La Mayoría de las vertientes psicoterapéuticas

El psicólogo clínico deberá apoyarse en consideran el juego de rol como una de sus
otros profesionales del área de la salud herramientas de cabecera; mediante esta
para desarrollar un enfoque holístico de practica se puede empatizar con otra persona o
la problemática presentada consigo mismo.
«Cuanto Mas te conoces a ti mismo mas paciencia tienes
para lo que ves en los demás»
-Erik Erikson
Estructura de una
Historia Clínica
Es un documento de uso profesional en el que
el psicólogo o psicoterapeuta recopila los
diferentes aspectos que conforman la realidad
del paciente, incluyendo desde los primeros
datos, la información de evaluación, historia
familiar y la evolución en terapia. De este
modo, la historia clínica engloba datos
personales biológicos, funcionales,
emocionales, así como también, familiares,
escolares, laborales y sociales de un
individuo.
Modelo de historia clínica
 Datos del paciente que permitan su  Exploraciones complementarias solicitadas por el
identificación personal médico-sanitario

 Anamnesis y exploración física  Hoja de interconsulta

 Informes de urgencia  Consentimiento informado del paciente en el que da

permiso para la realización de tratamiento o
 Evolución clínica de forma cronológica. intervenciones quirúrgicas.

 Órdenes médicas cursadas  El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía

patológica

 La evolución y planificación de cuidados de enfermería

tras la intervención
 La aplicación terapéutica de enfermería

 El gráfico de constantes del paciente

 El informe clínico de alta

 Y en función de la especialidad, podemos

encontrar distintos tipos historial clínico por
incluir aspectos diferenciales:

 La salud mental cuenta con la historia clínica en

el sector de la salud mental con particularidades
propias que atienden, sobre todo, a la privacidad
de la información del paciente..
Estructura de la Historia Clínica
 ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA CLINICA

El concepto de entrevista hace referencia al procedimiento de
obtención de información a través de una conversación.
Asimismo, la entrevista clínica en Psicología alude a la evaluación
que se realiza de cada caso con el objetivo de explorar la
problemática por la que la persona acude al Servicio de Psicología

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Informar sobre motivo Delimitar la conducta Explorar la relevancia Indagar sobre parámetros y
de entr.evista clínica problema del problema determinantes de la conducta
semiestructurada y problema
sobre necesidad de
colaboración
 ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

Averiguar los intentos de

Explorar el origen y la solución, las expectativas y
evolución del problema objetivos con el proceso
psicológico
 Elementos de la Historia Clínica
La información contenida en la historia clínica puede
obtenerse por varias vías las cuales son :

La anamnesis : Se trata de la primera etapa del proceso diagnóstico, imprescindible para que el
psicólogo sea capaz de comprender la situación vital del individuo, su problema y la forma en
que este afecta o es afectado por los acontecimientos y la historia personal. El desarrollo
posterior de la anamnesis permite al profesional detectar síntomas y signos fundamentales para
establecer el tratamiento adecuado

Exploración física o clínica : Detección de signos clínicos o hallazgos objetivos

anormales somáticos (orgánicos o funcionales) del paciente.

Pruebas o exámenes complementarios:Los exámenes auxiliares o

complementarios proporcionan datos clínicos sobre las condiciones internas del paciente,
condiciones que de otro modo son inobservables.
Diagnostico: Proceso para identificar una
enfermedad, afección o lesión a partir de los signos
y síntomas, la historia clínica y el examen físico del
paciente.

Pronostico: es el ‘juicio que forma el médico

respecto a los cambios que pueden sobrevenir
durante el curso de una enfermedad, y sobre su
duración y terminación por los síntomas que la han
precedido o la acompañan’.

Tratamiento: Plan detallado con información sobre

la enfermedad del paciente, el objetivo
del tratamiento, las opciones de tratamiento de la
enfermedad y los posibles efectos secundarios, así
como la duración esperada del tratamiento.
 Conclusión
Mediante la evaluación psicológica el
psicólogo establece un medio de
comunicación con el paciente, en el cual usa
una serie de preguntas para obtener
información importante del paciente.

Con estos datos luego forma la historia

clínica, la cual ira actualizando con los
avances de paciente y le ayudara a mantener
la información ordenada y a conseguir el
diagnostico.
 Referencias Bibliográficas
• Igaleno (2022) Qué es una historia clínica y qué datos debe incluir.
igaleno.com.Disponible en: https://www.igaleno.com/blog/que-es-historia-clinica/

• S/A (2021) Herramientas del trabajo del psicólogo Clínico. AgendaPro. Disponible en:
https://blog.agendapro.com/centros-de-salud/herramientas-de-trabajo-del-psicologo-clinico

• Llanio R, Perdomo G. Propedéutica Clínica y Semiología Médica. Ed. Ciencias Médicas.

Cuba. 2003.
 Link del video

https://youtu.be/Hd0A5kZh3mI