VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

RIESGO QUIRÚRGICO

Al plantear la operación interviene en forma determinante la evaluación del

riesgo al que se expone el paciente al ser intervenido.

La valoración clínica, auxiliada con los exámenes complementarios elementales,

son los mejores medios para calificar con eficacia el riesgo preoperatorio de un
paciente.

• Complicaciones cardiovasculares;
• Senectud;
• Obesidad;
• Diabetes mellitus;
• Hipertensión arterial;
• Enfermedad renal;
• Alcoholismo y toxicomanías;
• Embarazo.
• Otras.

HISTORIA CLÍNICA

La actuación del odontólogo o del estomatólogo ante el paciente debe estar

siempre basada en el conocimiento previo del mismo. Por ello es imprescindible la
realización de una historia clínica, que resulta de practicar un interrogatorio o
anamnesis y una exploración física exhaustiva, completada por aquellas pruebas
complementarias que puedan aportar datos aclaratorios.

Objetivos de la historia clínica

a) asistencial diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento;
b) docencia;
c) investigación;
d) sanitario – epidemiológico;
e) administrativo – económico;
f) control de calidad.

Contenido de la historia clínica

1) anamnesis o interrogatorio;
2) exploración;
3) orientación diagnóstica y diagnóstico diferencial;
4) plan de tratamiento;
5) seguimiento, curso o evolución;
6) epicrisis, juicio clínico del caso o resumen de alta.

Todas las enfermedades, y la patología bucal, (no escapa a la regla), tienen una
“historia natural”, en la cual se distinguen varias fases evolutivas. Ello es
importante, porque permite establecer unas temporizaciones de la enfermedad y,
en muchos casos, prevenir su desarrollo. Así, en las enfermedades de la boca, como
las que afectan a otras partes del organismo, cabe distinguir:
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 1) período prepatogénico;
2) período patogénico subclínico;
3) período clínico o de enfermedad declarada;
4) período de remisión o curación, pudiendo quedar secuelas o incapacidades.

En el período prepatogénico están interactuando los factores exógenos y

endógenos que constituyen los factores de riesgo, resultando estos de índole
diversa: genéticos, físicos, químicos biológicos y sociales (factores primarios de
riesgo). Si se detectan precozmente en la anamnesis, el profesional estará en
situación de desarrollar una prevención primaria de la patología subsiguiente.

En el período patogénico subclínico existe ya una lesión anatómica y / o

funcional, pero en un grado insuficiente para ser percibida por la persona, o al
menos para incitarla a acudir a su valoración médica. En ese momento se puede
desarrollar una prevención secundaria. Si no se logró una primaria por las causas
que fueren. Aquí desempeña un papel importante la educación sanitaria, en la que
todo profesional de la salud bucodental debe participar.

Ante la enfermedad declarada o período clínico, el profesional debe indagar

acerca de la etiología de la patología, tratando si es posible su causa, para evitar
que el proceso evolucione hacia la invalidez o muerte y procurando que la curación
sea lo más precoz y definitiva posible. Ello constituye la prevención terciaria.

Remisión. Cuando la enfermedad ha desaparecido, en ocasiones quedan

secuelas o algún grado de invalidez funcional. En esta etapa la actuación del
profesional va encaminada hacia la rehabilitación. El tratamiento del paciente
exige el conocimiento integral del mismo y ello se consigue confeccionando una
detallada historia clínica. No es posible llegar a profundizar en el estudio de la
enfermedad, si no se conocen ciertas características del paciente, que modifican la
enfermedad como objeto. Por lo tanto; NO HAY ENFERMEDADES, SINO
ENFERMOS.
La salud bucal es una parte integral de la salud general; un individuo no puede
ser considerado completamente sano si existe presencia activa de patología bucal.

CONCEPTO Y OBJETIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es el registro ordenado, secuencial y permanente de todos

los fenómenos clínicos. En ella quedan plasmados todos los datos obtenidos
mediante el interrogatorio y la exploración (directa e indirecta), así como los
relativos al diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente tal como se ha
indicado con anterioridad.

La propedéutica clínica o semiotécnia se define como el conjunto ordenado de

métodos y procedimientos de que se vale el clínico para obtener los síntomas y
signos y con ellos, elaborar un diagnóstico.

Entre los objetivos de la propedéutica clínica se encuentra, principalmente, la

metodología del interrogatorio y de la exploración física del paciente, con miras a
obtener los datos necesarios para llegar a un diagnóstico. Una vez establecido este,
entrará en juego la terapéutica, mediante la cual se elegirá el tratamiento
adecuado al diagnóstico efectuado.
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 La semiología estudia los signos y síntomas de las enfermedades. Los signos
son manifestaciones objetivas de la enfermedad, en cambio, los síntomas son sus
manifestaciones subjetivas. El síndrome es el conjunto de signos y síntomas que se
presentan al mismo tiempo y definen clínicamente un estado morboso determinado
(SIDA).

Aparte la anamnesis o interrogatorio del paciente, los signos y síntomas los

descubriremos mediante las técnicas exploratorias, bien sean directas o indirectas.
Las directas son: inspección, palpación, olfacción, percusión y auscultación. Las
indirectas son también muy útiles, a veces imprescindibles. Se trata de métodos
diagnósticos complementarios. Entre ellas se encuentran: técnicas de diagnóstico
por imagen (radiografías, resonancia magnética, tomografía computarizada),
análisis bioquímicos (sangre, saliva), técnicas invasivas (biopsia), etc.

Finalmente, el odontólogo debe de crear un ambiente de relajación, sin

demostrar prisa alguna, con un lenguaje a la altura del paciente. Su actitud debe
ser de interés, atención y simpatía hacia el paciente, a quien debe escuchar de
forma activa. La historia clínica es un documento único, fundamental y específico de
cada paciente, que nos dará información sobre el motivo de la consulta y sobre los
antecedentes tanto personales como familiares de interés.

ASPECTOS LEGALES Y FORENSES

Desde una perspectiva legal, cabe definir la historia clínica como el documento
asistencial resultante de la relación odontólogo – enfermo, en el que se reflejan de
forma ordenada, completa y precisa todos los datos de la anamnesis, de la
exploración, del diagnóstico, del tratamiento, de la evolución y de la conclusió final,
así como en su caso, de la necropsia de los enfermos asistidos.

Debe ser un documento completo, sin olvidar ningún detalle, y para ello lo
recomendable es que sea metódico, siguiendo un sistema o un esquema que debe
repetirse a fin de cumplir el primer requisito. También debe ser conciso, ni largo
ni corto, sino que debe reflejar lo que tiene un valor y debe ser claro, que no dé
lugar a malas interpretaciones, sin utilizar abreviaturas propias, sino únicamente
aquellas aceptadas por la comunidad científica, con una redacción sencilla y letra
inteligible. Por último, la precisión exige no utilizar exageraciones ni términos
demasiado simples, sino que, si es necesario, se usarán los términos técnicos
oportunos.

El mayor error que puede cometerse en una historia clínica es presentarla ante
el juez con enmiendas o tachaduras. Es preferible añadir un texto indicando que se
está en desacuerdo con lo anterior, o que se trata de un error, con fecha y firma.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Y OTROS DOCUMENTOS

Si es precisa la práctica de pruebas diagnósticas o terapéuticas que entrañen

un cierto riesgo, o la previsión de rechazo o inconformidad por parte del paciente o
modificaciones por parte del odontólogo, se requiere de una información simple,
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aproximativa, inteligible y leal, así como la autorización del paciente de dichos
actos. Dicho consentimiento debe ser un documento más de la misma historia.
La mayor parte de las reclamaciones sanitarias, aparte de las urgencias, se basa en
la falta o insuficiencia del consentimiento informado.

Otros documentos relacionados con la historia clínica son los partes, los
informes entre especialistas, las declaraciones, y los certificados.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS

Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico. Debe ser amplia y

concisa y requiere de una gran habilidad por parte del profesional que la realiza.
El interrogatorio puede ser dirigido; es aquel en el que, mediante preguntas
previamente valoradas, el odontólogo se dirige al paciente buscando contestaciones
concisas y escuetas, que le evitan perderse.

El profesional debe crear un buen ambiente, en el cual el paciente se encuentre

a gusto, con disponibilidad a la relajación; de ahí que este deba iniciarse en el
despacho, así se podría disminuir el estrés que supone la visualización del equipo
dental. Así mismo, el paciente no debe verse sometido a las prisas, ya que es
importante que tenga tiempo para organizar las respuestas y ver que el profesional
se preocupa realmente por su problema. El interrogatorio debe iniciarse con el
motivo de consulta: no debe olvidarse que al paciente lo que más le interesa es su
dolencia. La recopilación de datos corresponde al profesional y no al personal
auxiliar. Mientras realiza el interrogatorio, con indiferencia del sistema elegido, el
profesional debe adoptar una posición pasiva; ha de conducir al enfermo, anotar
lo que considere oportuno y ser muy observador de la actitud del paciente. Al
planear la entrevista el profesional debe comenzarla con preguntas abiertas, pero
poco a poco se ha de conducir hacia preguntas concretas.

FILIACIÓN

 Nombre, dirección, números telefónicos (de paciente y médico familiar).

 Edad y fecha de nacimiento, sexo, lugar de origen o procedencia.
 Profesión, familiar responsable del paciente (datos personales).

MOTIVO DE CONSULTA

a) Dolor (dental, periapical o parodontal, labial, lingual, cefalalgia,

entre otros).
Características sintomatológicas:
 Cronología: cuando aparece, cuánto dura, periodicidad, continuidad
o intermitencia.
 Tipo: sordo, pulsátil, lancinante (agudo), terebrante (taladrante),
urente o ardiente.
 Intensidad: poco perceptible, tolerable, agudo, intolerable,
desesperante.
 Estímulo: espontáneo (durante el sueño, en reposo relativo, al
hablar); provocado (por ingesta de bebidas frías, calientes, dulces,
salados, al cepillar, al masticar, al levantarse).

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  Ubicación: zona sobre la que se localiza el dolor y a las que se
irradia.

b) Inflamación, tumefacción, hinchazón, aumento de volumen

(características).
c) Trastornos de la salivación.
d) Halitosis.
e) Trastornos funcionales (masticación, ATM., fracturas u óseos).

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Aquí se deberán verter todos los problemas activos e inactivos, relacionados o

no con la patología actual. Conviene realizar una revisión de las enfermedades
sufridas por cada uno de los aparatos y sistemas corporales y de las que el enfermo
presente en el momento de acudir a la consulta. Es importante conocer los
tratamientos que el paciente haya seguido durante un tiempo prolongado, o los que
esté siguiendo en ese momento. También es imprescindible conocer de la existencia
de alergias a fármacos, antecedentes de asma bronquial y otras reacciones de
hipersensibilidad sufridas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Las condiciones alimentarias y el modo de vida del paciente pueden informar

sobre el nivel sociocultural. El ritmo y los hábitos alimentarios pueden orientar
sobre el componente cariógeno de la dieta y sobre las necesidades de higiene bucal
del paciente.

ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS

Se ha de constatar la edad y el estado de salud de los padres, hermanos, esposa

e hijos, registrando si existiere, el tipo de enfermedad y la causa de muerte en caso
de haberse presentado. También conviene registrar otras enfermedades, sobre
todo hereditarias y contagiosas, que puedan constatarse en el resto de la familia o
en aquellas personas que conviven con el paciente. Deben tenerse muy en cuenta
enfermedades como la hipertensión arterial (HTA), diabetes, cardiopatías, gota,
alergia, reumatismos, cáncer, y enfermedades mentales, las cuales pueden tener
ciertos componentes familiares.

ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es la síntesis del motivo de consulta, la historia de la enfermedad que ha
conducido al paciente a la visita, así como todos aquellos aspectos que, como
resultado del interrogatorio y de la posterior exploración, al odontólogo le
permiten establecer uno o más diagnósticos y el plan de tratamiento adecuado a
cada caso.

EXPLORACIÓN CLÍNICA (Se verá más adelante)

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PRUEBAS DE LABORATORIO

El odontólogo se encuentra en una posición privilegiada al poder identificar

signos y síntomas tempranos de enfermedades que son comunes, ya que los
pacientes que atienden, por lo general lo hacen por un período de tiempo
prolongado, en ocasiones de varios meses. A diferencia de la consulta dental, es
común que las personas acudan al médico cuando las enfermedades ya están
establecidas. El estrecho contacto dentista – paciente contribuye a que el
odontólogo pueda advertir cambios tempranos sugerentes de generales. Con
frecuencia los pacientes aceptan la sugerencia del dentista y acceden realizarse
pruebas de laboratorio; ante resultados positivos es más fácil convencerlos de la
trascendencia de la visita al médico.

BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA (BH)

Indicaciones
 Conocer la respuesta de los pacientes ante procesos infecciosos,
inmunitarios o fisiológicos, órganos o tejidos necrosados, traumatismos,
fármacos o situaciones de emergencia.
 Valorar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a los tejidos.
 Identificar anemias y su tipo, así como policitemias, leucemias, leucocitosis
y leucopenia.
 Identificar a los pacientes en riesgo de infección durante procedimientos
dentales.
 Identificar a los pacientes candidatos a anestesia general por inhalantes.
 Identificar a los pacientes con trastornos de la hemostasia primaria.

Elementos
1. Cuenta de eritrocitos.
2. Hemoglobina en sangre.
3. Hematocrito.
4. Índices globulares o corpusculares:
Volumen corpuscular medio (VCM).
Hemoglobina corpuscular media (HCM).
Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC).
5. cuenta de leucocitos.
6. fórmula diferencial.
7. Frotis teñido de sangre.
8. Cuenta de plaquetas.
Interpretación de resultados (cuadros II-1 y II- 2)

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PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

Glucosa en sangre en ayunas y posprandial a las dos horas

Indicaciones

 Pacientes con antecedentes familiares de diabetes mellitus.

 Pacientes que desarrollan abscesos periodontales repetitivos o destrucción
periodontal que no es congruente con la cantidad de irritantes locales.
 Pacientes con infecciones cutáneas repetitivas.
 Pacientes obesos mayores de cincuenta años.
 Pacientes sospechosos de diabetes mellitus ( poliuria, polidipsia y polifagia).
 Pacientes que han perdido peso sin causa aparente.
 Pacientes con antecedentes previos de intolerancia a la glucosa.

Interpretación de resultados (cuadro II-3)

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PRUEBAS PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS

Hemoglobina glucosilada (glicada*)

Esta prueba se basa en el hecho de que la glucosa puede unirse a elementos
celulares y proteínas estructurales del organismo a través de un proceso que se
conoce como glucosilación no enzimática. Inicialmente esta unión es reversible,
pero si la glucemia se mantiene elevada de manera constante dará origen a
compuestos de glucosilación que son irreversibles y que en algunos casos pueden
ser cuantificados.
La hemoglobina A1 c de los eritrocitos no está exenta de este fenómeno, razón
por la cual esta prueba es de gran valor para conocer el control que los pacientes
tienen sobre la glucemia, ya que al unirse de manera irreversible la glucosa a la
hemoglobina de los hematíes, se fija a ella durante la vida media de los eritrocitos,
que es de 120 días. Gracias a la determinación de hemoglobina glucosilada puede
interpretarse el buen o mal control del diabético en los últimos tres meses, aún
cuando en el momento de la consulta muestre valores recientes normales o no de
glucosa en sangre. Esto es importante, ya que puede darse el caso de que el
paciente no siga la dieta prescrita por el médico y los días previos a la prueba de
laboratorio se ajuste la las indicaciones dietéticas o haga más ejercicio del habitual,
lo que originará un falso buen control de la glucemia.
*(El término "glucosilada" está mal empleado: sería más adecuado hablar de
hemoglobina "glicada", pues la glucosilación es un proceso altamente regulado, en
tanto que la glicación es un proceso espontáneo y aleatorio).

Indicaciones

Pacientes diabéticos conocidos

Interpretación (cuadro III-4)

(Hb A1 C)

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PRUEBAS PARA LA VALORACIÓN DE LA HEMOSTÁSIA

Indicaciones

1. Pacientes con historia de sangrado abundante durante eventos quirúrgicos,

que hubiera requerido transfusión sanguínea.
2. Historia de epistaxis, hemoptisis, hemartrosis, equimosis, lesiones
purpúricas, o petequias sin antecedentes traumáticos.
3. Pacientes con trombocitopenia, leucemia, linfomas, SIDA, enfermedad
hepática de cualquier origen, obstrucción biliar crónica, resección
intestinal, hemofilia.
4. Presencia de petequias, lesiones purpúricas o equimosis en piel o mucosas
durante el examen físico.
5. Pacientes sometidos a tratamiento farmacológico o automedicación con
AINES, anticoagulantes orales, heparina, antibióticos por tiempo
prolongado, quimioterapia para cáncer.

Pruebas básicas de valoración de la hemostasia

 Tiempo de sangrado de Ivy. Valora hemostasia primaria.

 Cuenta plaquetaria. Valora hemostasia primaria.
 Tiempo de protrombina. Valora vía extrínseca del sistema de la
coagulación.
 Tiempo de tromboplastina parcial. Valora vía extrínseca del sistema de la
coagulación.

Interpretación (cuadro II-5)

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EXAMENES PARA VALORACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES
RENALES

Indicaciones

 Pacientes con enfermedades renales agudas o crónicas no diagnosticadas.

 Pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica.
 Pacientes con manifestaciones clínicas de enfermedad renal, como edema
matutino, hipertensión, oliguria o poliuria.
 Pacientes sometidos a diálisis renal.
 Pacientes con trasplante renal.

Pruebas a solicitar

 Urea y creatinina. (cuadro II-14)

 Examen general de orina. (cuadro II-15)
 Tiempo de protrombina (pacientes hemodialisados).
 Biometría hemática.
 Proteínas totales. Rango albúmina/globulinas.
 Calcio y fósforo.

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PRUEBAS PARA VALORACIÓN DE ENFERMEDADES HEPÁTICAS

Indicaciones
 Pacientes con manifestaciones clínicas sugerentes de hepatitis (ictericia,
náusea, vómito, fiebre, pérdida de peso).
 Pacientes con cirrosis hepática de cualquier índole.
 Pacientes con alcoholismo crónico.
 Pacientes con manifestaciones clínicas de obstrucción hepática.
 Pacientes con neoplasias malignas hepáticas.

Pruebas a solicitar

 Transaminasa glutámico oxaloacética (ALT).

 Transaminasa glutamopirúvica (AST).
 Deshidrogenasa láctica (LDH).
 Bilirrubinas totales.
 Fosfatasa alcalina.
 Colesterol.
 Proteínas totales: Rango albúmina / globulinas.
 Biometría hemática.
 Tiempo de protrombina.
 Ags HB (en pacientes sospechosos de hepatitis B).

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