Estenosis Uretral

Educación Médica Continua SAVAL Dr.
Pablo Díaz Moreno

Urología para médicos generales
UROLCHI
Estenosis uretral
• DR PABLO DÍAZ MORENO

UROLOGO
HOSPITAL CLINICO U DE CHILE
RED SALUD
CLINICA BUPA SANTIAGO
Estenosis de Uretra
Dr. Pablo Diaz Moreno
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santiago, Chile
1
Educación Médica Continua SAVAL Dr. Pablo Díaz Moreno
UROLCHI
Definición
• Estenosis de uretra se define como un estrechamiento del lumen
uretral causada por cicatrización o fibrosis de la mucosa y tejido
esponjoso circundante.
• El tratamiento tiene como objetivo crear un lumen adecuado
mediante dilataciones, incisiones de la zona estrecha o técnicas de
uretroplastía.
• Tratamiento es complejo y depende de:
• Ubicación
• Largo estenosis
• Tipo de estenosis
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UROLCHI
Mecanismos de lesión
• Estenosis de uretra anterior :
- traumatismos por compresión (por cabalgadura,
instrumentalización e iatrogénica )
- inflamación ( infección , balanitis xerotica obliterante)
• Estenosis de uretra posterior:
- sección completa o parcial, debido a traumatismo
pélvico con desplazamiento del eje ventral y obliteración
uretral
- complejas post radioterapia externa, braquiterapia,
cirugías prostáticas.
CLINICA
• Antec de instrumentalización de vía urinaria
• Antec de enfermedad inflamatoria uretral
• Síntomas del tracto urinario inferior
• Infecciones de las vías urinarias
• Disuria
• Volumen residual en alza
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UROLCHI
ENDOSCOPIA
• Idealmente cistoscopia flexible .
• Estimar las características de la espongiofibrosis.
• Útil para evaluar obliteración
• Útil para evaluar uretra distal a la estrechez.
• No fiable para determinar la longitud de la estrechez.
• Si logra paso de cistoscopia 16 french , no existe
obstrucción
endoscopia
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UROLCHI
Uretrografía miccional
• Cistouretrografia miccional (CUGM)
• uretrografia retrograda(UGR)
§ UGR Y CUGM abordaje sinérgico y fiable del estado de las estenosis
uretrales
§ No es útil para evaluación de espongiofibrosis
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UROLCHI
Preop Imagines
UGR+ CISTOGRAMA
CUGM
ESTATICO
Combinada
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Ecouretrografia
• McAninch y cols introdujo la
ecouretrografia 1985
• Transducor de rejilla lineal de 7,5
Mhz
• Introducción lenta de sol salina
• Estudio anterógrado
• Se correlaciona con la longitud
determinada en la intervención
• Mas precisa en uretra bulbar
Ecouretrografia
• Estenosis bulbares cortas

- determinación precisa de longitud
de la estenosis
• Estenosis compleja
- útil para definir los segmentos
uretrales en los que se debe
realizar la escisión
- Permite medir diámetro uretral y
definir tamaño del injerto (26
french)
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UROLCHI
MR of urethral distraction
Opciones actuales de tratamiento
MMI Cirugia abierta

• Dilatación uretral • Excision y anastomosis
• Uretrotomia primaria
Interna optica • Injerto libre- genital
extragenital
• Protesis endouretral
• Flap con piel de prepucio
• Tansferencia combinada de
tejidos
• Reparación en etapas
• Ingeneria de tejidos
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UROLCHI
Adult Anterior Urethral Strictures: A National Practice Patterns

Survey of Board Certified Urologists in the United States
- Se envió cuestionario a 1.262 urólogos certificados, miembros de la AUA. Lo

completaron 431 (34%)
- Promedio 11 casos por urólogo al año
- La vasta mayoría usa proced. mínimamente invasivos: dilatación 92,8%,
uretrotomía interna 85,6% y stents 23.4%
- El 57,8% de los urólogos NO hace uretroplastía
- Injertos de MB son usados por sólo el 4,2% de los urólogos
- Frente a una estenosis larga o una estenosis corta que ha fallado métodos
mínimamente invasivos, un tercio de los urólogos persiste en los mismos métodos
pese a predecibles nuevos fracasos
- Solo el 20% a 29% refieren esos casos a otro urólogo mas experimentado
- El 74% cree erróneamente que la literatura indica un enfoque gradual en el cual la
uretroplastía se reserva solo a casos previamente fallidos con UIE
Uretrotomía endoscópica
• Incisión de zona estenótica seguido por cicatrización espontánea.
• Ventajas:
• Procedimiento simple
• Bajo riesgo
• Curva aprendizaje baja
• Rendimiento en estenosis cortas <2 cm, simples, de uretra bulbar bulbar.
• Desventajas
• Alta tasa de recurrencia
• Menor rendimiento en estenosis peneanas, complejas y >2 cm.
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UROLCHI
Uretrotomía endoscópica
• Uretrotomía interna :
• Apertura de la estenosis usando incisión transuretral
• Uretrótomo de Otis
Descrita por Sachse en 1971
Incorporada en Chile a partir de 1975
Visualización directa (direct vision internal urethrotomy [DVIU]
Incisión sobre la cicatriz y posterior cicatrización
• constituye la primera línea del tratamiento de la estrechez uretral en la
mayoría de los Servicios de Urología
• Encuesta de AUA reportó que 86% de los urólogos realiza una incisión a las 12
• Laser no presenta mejores resultados solo menor sangrado
Hjortrup A,. J Urol 1983

Sachse H. Et al. Fortschr Med 1974
Técnica Quirúrgica
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UROLCHI
Técnica Quirúrgica
resultados
• Considerado como paliativo y no curativo
• Pansodoro et al : J Urol 156:73-5,1996

• Prospective RCT
• 58% recurrence at 5 yrs. after 1st OIU
• 100% recurrence after 2nd or 3rd OIU
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UROLCHI
Sucesivas uretrotomias son paliativas
Heyns CF et al: Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful?
J Urol 160 356-358
Longitud de la estrechez determina el éxito de la

uretrotomia
Stricture Length: A < 2cm

1.0
: B = 2 - 4cm
0.8 : C > 4cm
0.6
0.4
0.2
P = 0.042
0 12 24 36 48
Stricture free Rate
Follow up (Months)
Heyns CF et al: Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J
Urol 160 356-358
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Complicaciones
• Uretrorragia
• Hematoma perineal
• Edema escrotal
• Orquiepididimitis
• Infección
• Estenosis de meato
• 10% Disfunción eréctil ? (Hynes CF, 2014)
Métodos para evitar recurrencia

• Catéter urinario por 1 mes –NO
• (Steenkamp JW, JUrol 1996, Ferguson GG AUA 2011, Mundy AR, Eur Urol
2011).
• Retiro de catéter recomendado a las 72 horas
• Dilatación intermitente por el paciente ?
• Mitomicina C submucosa: inhibe proliferación fibroblastos y previene
cicatriz
• Mazdak H Eur Urol 2007.
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Elección adecuada
• Estenosis de 1cm o menos
• Espongiofobrosis leve
• Primera uretrotomia
• uretra bulbar
• Pudiendo llegar a éxitos del 50-70%
UIE
• Simple y rápida de aprender

• Baja morbilidad – Bajo costo
• Repetible e incluso ambulatoria
• Baja tasa de éxito (~35%) – No curativa
UA
• Variedad de técnicas
• Requiere entrenamiento y experiencia
• Mayor complejidad y morbilidad – Mayor
costo
• Alta tasa de éxito (>80%) – Curativa
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UROLCHI
Uretroplastía
• Numerosas series han %
Exit Seguimient
documentado Autor Nº o o
resultados alejados con Eltahawy 213 98.5 40.5 m
un 70% a 95% de éxito Santucci 168 95.2 72 m
según el tipo de Andrich 82 86 180 m
reconstrucción y el Micheli 71 93 60 m
tiempo de seguimiento Martinez-
Piñeiro 69 88 44.4 m
(hasta 15 años)
Jakse 60 93.3 45 m
Lindell 49 95.9 12-48 m
Panagakis 42 95.2 3-72 m
• Se requiere
Kessler 40 86 72 m
entrenamiento y
Barbagli 20 95 54.5 m
experiencia
Substitution Urethroplasty - Long-term

Restricture Results (progressive failures)
Andrich et al: J Urol 170:90-92, 2003
After 1st yr. – 2% annual re-stricture rate
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UROLCHI
Injertos y colgajos tienen una recurrencia

equivalente
• Wessells, McAninch: World J Urol 16:175-80, 1998

• Meta-analysis of 26 series
Recurrence
Free Grafts 15.7%
P < 0.05
Skin Pedicle 14.1%
Flaps
Mucosa bucal es el injerto de elección en uretroplastia
Mucosa bucal
• Fácil acceso
• Resistente a la
infección.
• Espesor de epitelio
promueve
adherencia
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UROLCHI
Uretroplastia en uretra anterior
Uretroplastia peneana
• Uretroplastia peneana
• Simple ( lumen uretral mayor 6 fr) técnica 1 tiempo
• Compleja ( liquen escleroso , hipospadia) técnica en 1 o 2 tiempos ( bracka
)
• Tecnicas : 1 tiempo
incision dorsal con injerto de mucosa bucal
(Barbagli) 88% exito
incision ventral y dorsal con injerto por dorsal
(Asopa)86.4% éxito
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UROLCHI
Escisión y anastomosis de estenosis de uretra

anterior
• Menor de 2,5 cm (localizadas entre el lig suspensorio y la uretra
menbranosa)
• Pacientes con uretrotomias previas
• ITU sintomática contraindicación
• Colonización bacteriana tto amplio espectro 24 horas antes y 72 hora
después
• Sin evidencias de bacterias tto por 24 horas
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UROLCHI
EAP resultados a largo plazo
Conclusion: 86-95% success at 5 yrs.

86% success at 15 yrs. !
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UROLCHI
Tecnicas de uretroplastia mediante injerto

dorsal de revestimiento
• La uretra se moviliza completa
respecto a cuerpos cavernosos
• Se somete a rotacion de 180
Tecnicas de uretroplastia mediante injerto

dorsal de revestimiento
el injerto de mucosa bucal
con configuracion ovoide se
sutura a la tunica albuginea
con puntos separados
El borde mucoso de la uretra
abierta se sutura al lado
derecho del injerto y luego
se sutura el izq
20
UROLCHI
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UROLCHI
lesion uretral posterior
• Fractura de pelvis
• daño uretral
• Cateter suprapubico.
• UGR
Lesiones uretra posterior

• La rotura o sección traumática de uretra posterior tiene lugar 10% de
las fracturas de pelvis.
• Uretra membranosa es estirada , debido a desgarro de las zonas de
unión vesicoprostatica al piso pélvico, vejiga y próstata elevada por
hematoma pelviano
Resultado fibrosis intramural , alteración funcional, sin estenosis
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UROLCHI
Lesión de uretra posterior

• Traumatismos intensos : desgarro real de la uretra.
• Parcial:1/3 de los casos
• Completa: grado de separación depende del tamaño del hematoma
pélvico y grado de adherencias prostáticas al piso pélvico
La estenosis no es verdadera sino defecto de tracción debido a que no
exista luz uretral
Clasificación de lesiones de uretra posterior

• Tipo I: estiramiento de la uretra
membranosa sin lesión de la misma
;ausencia de extravasación .
• Tipo II: rotura parcial/completa de la uretra
membranosa por encima del diafragma
urogenital; extravasación en la pelvis.
• Tipo III rotura parcial/completa de la uretra
membranosa con extensión hasta la parte
proximal de la uretra bulbar ; extravasación
en el periné.
• Tipo IV: lesión concomitante del cuello
vesical.
23
UROLCHI
Lesiones uretra posterior

• Los traumatismos con fractura pélvica y lesión de uretra, además de
la reparación quirúrgica , destruyen en forma invariable el mecanismo
del esfínter intrínseco distal y la continencia depende solo del
mecanismo del cuello vesical.
Sugerencias ante lesiones de uretra posterior

tratamiento inmediato
• No realizar reparación con drenaje de
hematoma a menos que exista lesión
cuello vesical.
• Ser realizado por cirujanos con
experiencia.
• Lo ideal es instalación de catéter
suprapubico
24
UROLCHI
Disrupción de uretra posterior
• Prostata y vejiga decienden y hematoma

pelviano se absorbe y organiza
• Toma de 3 a 6 meses
• Demorar uretroplastia > 3-6 mo.
• La longitud de la estreches a menudo es corta
(1-3 cm).
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Pablo Díaz Moreno

• DR PABLO DÍAZ MORENO

• Estenosis bulbares cortas

Opciones actuales de tratamiento

MMI Cirugia abierta

Adult Anterior Urethral Strictures: A National Practice Patterns

- Se envió cuestionario a 1.262 urólogos certificados, miembros de la AUA. Lo

Hjortrup A,. J Urol 1983

• Pansodoro et al : J Urol 156:73-5,1996

Sucesivas uretrotomias son paliativas

Longitud de la estrechez determina el éxito de la

Stricture Length: A < 2cm

Métodos para evitar recurrencia

• Simple y rápida de aprender

Substitution Urethroplasty - Long-term

Andrich et al: J Urol 170:90-92, 2003

After 1st yr. – 2% annual re-stricture rate

Injertos y colgajos tienen una recurrencia

• Wessells, McAninch: World J Urol 16:175-80, 1998

Mucosa bucal es el injerto de elección en uretroplastia

Uretroplastia en uretra anterior

Escisión y anastomosis de estenosis de uretra

EAP resultados a largo plazo

Conclusion: 86-95% success at 5 yrs.

Tecnicas de uretroplastia mediante injerto

Tecnicas de uretroplastia mediante injerto

lesion uretral posterior

Lesiones uretra posterior

Lesión de uretra posterior

Clasificación de lesiones de uretra posterior

Lesiones uretra posterior

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Disrupción de uretra posterior

• Prostata y vejiga decienden y hematoma

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