Estudiante: Brenda Dayana Simon Castillo

Historia clínica

Fecha de ingreso:

Fecha de HC: Hora:

HC: Tipo de HC:

Servicio: N° de cama:

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre:

2. Edad: 49 años

3. Sexo: masculino

4. Estado civil:

5. Ocupación:

6. Grado de instrucción:

7. Domicilio:

8. Fecha de nacimiento:

9. Lugar de nacimiento:

10. Lugar de Procedencia: Maroñas, Montevideo

11. Religión:

12. Raza:

13. DNI:

14. Grupo sanguíneo:

15. Persona responsable:

16. N° de teléfono de la persona responsable:

Historia social:

Residió durante 20 años en el norte de México, hace 3 meses en Montevideo, se desempeñaba en

administración hotelera.
Motivo de consulta o Internación: Fiebre diaria intermitente

Enfermedad actual

 Síntoma principal: Dolor en hipocondrio derecho, de intensidad ascendente

 TE: 1 mes FI: Insidioso C:Progresivo

 Relato de la enfermedad:

Paciente masculino de 49 años tabaquista e hipertenso presenta:

Hace 1 mes ,Disnea CFII, sin tos, ni otros síntomas respiratorios. - Dolor en hipocondrio derecho,
de intensidad ascendente –

Hace 1 sem, Fiebre diaria intermitente

Antecedentes personales

 Patológicos:HTA

 No patológicos:

 Fisiológicos:

 Inmunizaciones

 De medio:

 Material/tipo de vivienda:

 Servicios básicos:

 Núcleo familiar:

 Servicio militar:

 Hábitos

 Tipo de alimentación:

 Intolerancias alimentarias:

 Bebidas alcohólicas:

 Infusiones:

 Tabaco: Tabaquismo

 Drogas:

 Hábitos sexuales

o Número de parejas:

o Actividad homosexual:

o Métodos anticonceptivos:

o Alteraciones con la práctica sexual:

 Actividad física:
II: EXAMEN FISICO

 Signos vitales
o PA:
o FC: 100 lpm
o Pulso:
o FR: eupneico
o T°:40ºC
o Sat O2: 96%
 Somatometría
o Peso:
o Talla:
o IMC:
o Circunferencia abdominal:
 Examen general
o Estado general:
o Estado de nutrición:
o Estado de hidratación:
o Nivel de conciencia: lúcido
o Orientación:
o Postura:
o Habito constitucional:
o Facie:
 Sistema tegumentario y faneras
o Piel:
o Cabello:
o Uñas:
 TCSC:
 Cabeza
 Cuello
o Inspección:
o Palpación:
o Auscultación:
 Tórax:
 Aparato respiratorio
o Inspección:
o Palpación:
o Percusión:
o Auscultación: MAV ligeramente disminuido en base de hemitórax derecho, no
estertores
 Aparato cardiovascular
 o Inspección:
o Palpación:
o Percusión:
o Auscultación:
 Abdomen
o Inspección:
o Auscultación:
o Percusión:
o Palpación: Dolor a la palpación en HD, hepatomegalia que rebasa reborde costal
en 2 traveses de dedo, no signos de reacción peritoneal, no defensa
o
 Sistema urogenital:
o Inspección:
o Palpación:
o Percusión:
o Auscultación:
 Neurológico:
o Inspección:
o Palpación:
o Percusión:
o Auscultación:
 Sistema osteoarticular muscular
o Inspección:
o Palpación:
o Percusión:
o Auscultación:

III. Exámenes auxiliares:

 Hemograma:
 Examen de orina:

Hb. 10,7

Pqt. 497

GB 22870

Neut. 19840

Eos. 114

• PCR 347

• BT. 0,66

FA 308

GGT 268
TGO 460

TGP 376

LDH 370

• Eco abd: hígado aumentado de volumen de forma difusa (L: 185mm) masa heterogénea de
contornos lobulados de 115X102, en lob derecho, sin vascularización.

VI: Resumen semiológico

1. 49 años
2. Masculino
3. Disnea CFII
4. Dolor en hipocondrio derecho, de intensidad ascendente –
5. Fiebre diaria intermitente
6. tabaquista
7. hipertenso
8. T°:40ºC
9. MAV ligeramente disminuido en base de hemitórax derecho
10. Dolor a la palpación en HD, hepatomegalia que rebasa reborde costal en 2 traveses de
dedo
11. Hb. 10,7
12. Pqt. 497
13. GB 22870
14. Neut. 19840
15. PCR 347
16. FA 308
17. GGT 268
18. TGO 460
19. TGP 376
20. LDH 370
21. Eco abd: hígado aumentado de volumen de forma difusa (L: 185mm) masa heterogénea
de contornos lobulados de 115X102, en lob derecho, sin vascularización

V. Problemas de salud

1. Fiebre alta aguda

2. Lesión focal hepática
3. Sd doloroso en hipocondrio derecho
4. Disminución de MV en base de hemitórax derecho
5. Hepatomegalia
6. Anemia grado I
7. Sd inflamatorio
8. Disnea de medianos esfuerzos

V. Hipótesis diagnosticas
Abceso hepático por  E. histolytica

VI. Plan de trabajo

 técnicas de concentración y de fijación para tinciones especiales (hematoxilina férrica

y tricrómica) con el fi n de precisar características morfológicas específi cas como el
núcleo (cromatina uniforme y cariosoma central) y cuerpos cromatoidales en forma de
tabaco (18). En el examen directo de heces, el análisis morfológico de estructuras,
inclusiones citoplasmáticas y elementos fagocitados como eritrocitos, junto con la
movilidad del parásito son fuertes indicadores del potencial patogénico, pero
requieren de gran experiencia del profesional. También, es prioritario examinar el
espécimen entre 20 y 30 minutos después de la recolección de la muestra puesto que
los trofozoítos se destruyen llevando a falsos negativos

 Determinación del antígeno lectina en materia fecal y en drenaje de absceso hepático
o se detecta el antígeno de adhesina en materia fecal y en el material del
drenaje percutáneo. ede diferenciar E. histolytica de E. dispar al utilizar
anticuerpos monoclonales específi cos contra Gal/GalNAc lectina, con
sensibilidad y especifi cidad mayores a 90% y en áreas endémicas permiten
diferenciar infección reciente de pasada
 Enzyme - Linked Immunosorbent Assay (ELISA) para anticuerpos IgG: es una reacción
antígeno (E. histolytica)- anticuerpo : el cuadro clínico con el resultado de esta prueba;
por lo tanto, el resultado de la prueba ELISA IgG contra E. histolytica sola sin el
contexto de la historia clínica, no permite diferenciar una infección aguda de una
pasada

Tto :  MTZ 750 mg t.i.d. durante 5 a 10 días seguida de la administración de un

amebicida luminal40.

El drenaje percutáneo o quirúrgico del absceso no se recomienda por el peligro

potencial de infección bacteriana o ruptura.

la aspiración terapéutica a veces es necesaria como terapia adyuvante como en

los casos de falta de respuesta a la droga antiparasitaria a los 4 ó 5 días, ruptura
inminente e infección bacteriana.

El tratamiento percutáneo es el procedimiento de elección para la reducción del

tamaño del absceso39.

La ultra-sonografía puede ser usada para monitorear la regresión del absceso

después del tratamiento, que ocurre de 3 a 12 meses36.

VII. Evolución

IX. Epicrisis