Tratamiento actual de la dirofilariosis canina

* Oscar Otalora Martinez *

** MV, Departamento de Ciencias Clínica de pequeños animales de la clínica

Veterinaria Vida Animal del caribe. Barranquilla - Colombia

Resumen

Se presenta para consulta y evaluación preanestesica para programación de profilaxis

dental perro Beagle de nueve años de edad, en el examen clínico se detecto arritmia
sinusal normal, frecuencia respiratoria levemente aumentada de los parámetros
normales, sin encontrar ninguna otra anormalidad. El examen clínico y los métodos
diagnósticos complementarios como hemograma, test de gota gruesa, radiografía de
tórax y ecocardiografía permitieron determinar que el paciente presentaba
dirofilariasis ( enfermedad del gusano del corazón), que por medio de su evaluación
clínica y ayudas diagnosticas utilizadas se clasifico el paciente en clase I, que da las
pautas para saber la gravedad del paciente y su probabilidad de presentar efectos
secundarios como tromboembolismo, se decide tratamiento de todas las fases del
parasito (microfilarias,wolbachia,parasitos adultos) obteniendo pronóstico favorable .

Palabras clave: dirofilariasis, wolbachia, hipertensión pulmonar, tromboembolismo,

zoonosis.

Introducción

La dirofilariosis es una zoonosis parasitaria común en zonas tropicales, subtropicales y

templadas cálidas del mundo y se la debe considerar endémica en los litorales fluviales
y zonas de esteros y con tendencias a presentarse en climas fríos. Estudios recientes
consideran el incremento de la enfermedad debido al aumento de movilidad de los animales
que actúan como reservorio, a la introducción y expansión de especies de mosquitos capaces
de trasmitir el parasito y a las modificaciones climáticas por el calentamiento global.

Dirofilaria immitis es el agente etiológico de la dirofilariosis canina. Esta filaria

comúnmente parasita perros y gatos entre los animales domésticos, pero también se
ha registrado en otros mamíferos como zorros, hurones, osos, conejos, focas, caballos,
orangutanes y el hombre. Las filarias adultas se localizan en el ventrículo derecho del
corazón y arteria pulmonar, donde se reproducen y eliminan al torrente sanguíneo las
microfilarias L1.
Se ha descrito que los mosquitos de los géneros culex, aedes, anopheles, manzonia, al
picar a sus hospedadores ingieren las microfilarias, y en el intestino y túbulos de
Malpighi se desarrollan los estadios larvales L2 y L3. Este último será transmitido a un
animal susceptible a esta enfermedad. La incidencia de casos humanos en el mundo ha
aumentado en los últimos años. El hombre es una vía muerta para el desarrollo de esta
filaria y generalmente se la detecta en forma accidental como nódulos en los pulmones
en radiografías de rutina. Sin embargo, en zonas endémicas de dirofilariosis canina, los
casos humanos son más frecuentes. La dirofilariosis en los perros puede ocurrir de
manera asintomática y en otros casos presentase clínicamente como un síndrome de
insuficiencia cardíaca, con manifestaciones cutáneas y nerviosas. En casos graves, las
filarias pueden ocasionar embolias en el pulmón y cerebro, hasta provocar la muerte.

Cuando la cantidad de parásitos adultos es elevada, se movilizan hacia el ventrículo

derecho; cuando su cantidad ronda los 50 especímenes pueden llegar alojarse en la
aurícula derecha, y si la cantidad continua creciendo pueden migrar hacia la vena
cava.los parásitos adultos machos miden 12-16 cm de largo y las hembras 25-30 cm.
son vermes delgados y de color blanco, el esófago mide de 1.25 a 1.5 mm. El extremo
final de los machos es curvado y en espiral y la cola tiene unas pequeñas alas laterales.
Posee entre 4 a 6 papilas ovales y la vulva se sitúa justo detrás del esófago las
microfilarias miden 300 u de largo por 6 u de ancho y pueden vivir mas allá de los 2
años en la sangre del perro, pero solo 1 mes en la sangre del gato.

La hipertensión pulmonar es la mayor consecuencia de la proliferación de los

parásitos, produciéndose una mayor resistencia en la pared arterial debido a su
engrosamiento, lo que ocasiona aumento de presión en el circuito pulmonar. Esto lleva
a una sobrecarga de presión y volumen en el ventrículo derecho para mantener el
normal flujo sanguíneo, produciéndose un incremento en el volumen diastólico final,
hipertrofia excéntrica y falla cardiaca derecha.

El test de gota gruesa¨ la observación directa es un método sencillo que consiste en

poner una gota de sangre sobre un portaobjetos, cubrir con un cubreobjetos y
examinar la muestra directamente al microscopio con el objetivo de 10x. Se observa
las microfilarias moviéndose activamente entre los hematíes. En casos de dirofilariosis
con baja microfilaremia, no siempre no siempre se detectan mediante esta técnica. El
numero de microfilaria observadas no guarda relación con la cantidad de parásitos
adultos ni con la gravedad de la enfermedad. Por lo general, las microfilarias de
Dirofilarias immitis son mas móviles, y su movimiento es ondulante y no progresivo,
además presentan motilidad hasta mas de una semana tras la extracción si la muestra
de sangre, conservada en EDTA o heparina, se mantiene en refrigeración.

La prueba de detección de antígeno (ELISA), el alto grado de especificidad y

sensibilidad de las inmunovaloraciones enzimáticas actuales para antígeno circulante
contra dirofilaria inmitis cuando se compara con un examen para microfilaria
(observación directa de sangre, método del microcapilar), hace que esta prueba sea el
principal método de identificación prospectiva de la infección en perros asintomáticos
o con signos ambiguos de enfermedad. Este método serológico se basa en la detección
de antígenos o anticuerpos de dirofilaria inmitis presentes en el organismo parasitado,
siendo el test de (Elisa) la técnica que puede detectar infecciones a partir de los 6
meses de producidas, con una sensibilidad de 85,7 a 100%.

El examen radiográfico de tórax proporciona información insustituible sobre la

localización y gravedad de las alteraciones vasculares y del parénquima pulmonar.
Deben obtenerse radiografías torácicas como rutina, independientemente de los
síntomas clínicos o de los hallazgos a la exploración física, ya que en perros con
dirofilariosis la exploración física suele ser normal y no presenta sintomatología hasta
que la enfermedad es grave. Deben realizarse dos proyecciones laterolateral derecha y
dorsoventral. Un hallazgo común en perros infectados por dirofilaria es la dilatación
del segmento principal de la arteria pulmonar en la posición de la una en un punto en
la proyección ventrodorsal o dorsoventral. Las arterias lobares caudales son las
primeras y las mas severamente afectadas. Si las arterias lobares tienen al menos 1,5
veces el diámetro de la novena costilla, entonces hay una patología severa.

La ecocardiografía permite la correcta valoración de las dimensiones cardiacas y de su

cinética, de la velocidad, dirección y características del flujo en el interior de las
cámaras cardiacas. Se puede detectar evidencia de engrosamiento del ventrículo
derecho y la arteria pulmonar mediante ecocardiografía bidimensional.
Ocasionalmente se pueden detectar gusanos en el ventrículo derecho, la arteria
pulmonar principal y las arterias lobares izquierda/derecha. Para diagnosticar
dirofilaria debe obtenerse una proyección paraesternal derecha de eje corto, que
incluya el tracto de salida del ventrículo derecho, la válvula pulmonar, la arteria
pulmonar principal y las porciones proximales de las arterias de los lóbulos caudales.
La imagen ecocardiografica del parasito adulto esta representada por dos líneas
paralelas hiperecógenas separadas por una línea hipoecógena.

Para realizar el tratamiento se debe evaluar el estado clínico y cardiovascular del

paciente mediante la historia clínica, examen físico, intensidad del test de antígenos y
pruebas complementarias. En casos muy crónicos puede observarse signos de
enfermedad vascular muy avanzada en perros con una baja carga parasitaria.
Igualmente ,perros muy inactivos pueden presentarse asintomáticos y con mínimos
cambios radiográficos teniendo una gran carga parasitaria. En el momento de instaurar
un tratamiento, el paciente debe ser clasificado en función de la sintomatología, y por
tanto de la gravedad de la enfermedad, la dirifilariosis se ha clasificado en cuatro
clases o niveles de gravedad. Sin embargo, actualmente se prefiere una clasificación
más simple, que clasifica los pacientes en dos categorías: 1) perros con bajo riesgo de
complicaciones tromboembolicas (animales asintomáticos, con radiografías torácicas
normales y bajo nivel de antígenos circulantes; los parásitos no se visualizan en
ecocardiografía) y 2) perros con riesgo elevado de complicaciones tromboembolicas
(animales sintomáticos, con anomalías radiológicas y elevado nivel de antígenos
circulantes. Los parásitos se visualizan en la ecocardiografía y presentan enfermedades
concomitantes).se incluyen en este ultimo grupo los perros en los que no exista la
posibilidad de restricción del ejercicio durante el tratamiento.

Finalmente el tratamiento consiste en tres pasos importantes donde consiste en

eliminar las microfilarias, la wolbachia y los parásitos adultos . hay que eliminar las
microfilarias o larvas migratorias en estadio L3 y L4 administrando lactonas
macrociclicas a dosis preventiva durante 2 a 3 meses previos al tratamiento adulticida.
La muerte de las filarias durante el tratamiento adulticida implicaría una liberación
masiva de wolbachia en el organismo del perro con serias consecuencias para su salud.
El tratamiento con doxiciclina a dosis de 10mg/kg BID durante 4 semanas antes de la
admnistracion del adulticida elimina un 90% de la bacteria wolbachia.

La eliminación de los parásitos adultos con melarsomina diclorhidrato(Immiticide) es el

único fármaco adulticida disponible actualmente en el mercado. Se administra
mediante inyección intramuscular profunda en la musculatura lumbar.
Tradicionalmente se ha administrado siguiendo el protocolo de tratamiento
denominado “clásico” que consiste en la administración de dos dosis de melarsomina
(2.5mg/kg) separadas por un intervalo de 24 horas.

Actualmente,se prefiere el tratamiento diferido al ser mas seguro y eficaz. Consiste en

aplicar una primera inyección de melarsomina (2.5mg/kg), una segunda inyección al
cabo de un mes (2.5mg/kg) y una tercera inyección pasada 24 horas de la anterior
(2.5mg/kg).

Una consecuencia inevitable del tratamiento adulticida. El tromboembolismo de

carácter leve suele pasar desapercibido. Si hay signos de embolismo (disnea, fiebre,
tos, hemoptisis, exacerbación de fallo cardiaco derecho), estos suelen aparecer entre
los 7 y 10 días tras la administración del tratamiento, pues es cuando la mayoría de las
filarias están muriendo, aunque pueden suceder hasta pasadas 4 semanas de la
administración adulticida. Para controlar los síntomas de tromboembolismo pulmonar
se puede administrar prednisona a dosis antiinflamatoria. El uso de la aspirina para
reducir la arteritis pulmonar y como antitrombotico en perros infectados con
dirofilaria inmitis esta contraindicado.

Finalmente se tiene que el objetivo es identificar aquellos pacientes asintomáticos que a partir
del examen clínico y pruebas complementarias permitan clasificar en que estadìo de la
enfermedad se encuentra y de esta forma tomar decisiones especificas respecto a las fases del
tratamiento para una mejor resolución de la enfermedad.

Material y métodos

 Evaluación del Paciente

Se presentó a consulta y evaluación pre anestésica un perro Beagle, macho de nueve

años de edad, a la Clínica Veterinaria Vida Animal en la ciudad de Barranquilla. El
paciente en el examen clínico solo manifestó aumento de la frecuencia respiratoria sin
ninguna otra anormalidad y se decide tomar exámenes pre quirúrgicos para posible
anestesia.

El paciente pesó 16 Kg, tenía una temperatura de 38.9 grados centígrados. Presentaba
una frecuencia respiratoria de 40 rpm, una cardíaca de 120 lpm
Se decide realizar como plan diagnóstico la toma de muestras de sangre para

* hemograma

*química hepático- renal

* serología para hemoparásitos 4dx IDEEX

* radiografías de tórax lateral izquierda (LI) y dorso ventral (DV).

Ecocardiografía: permite la correcta valoración de las dimensiones de las cámaras

cardiacas y de su cinética, de la velocidad, dirección y características del flujo en el
interior de las cámaras cardiacas, estimar aproximadamente el numero y localización
de los gusanos y valoración de la hipertensión pulmonar.

Para evaluación de la efectividad del tratamiento se efectuaran controles previos a la

administración de cada dosis de la medicación adulticida, de los siguientes exámenes
hemograma, química renal y hepática, ecocardiografía.

Dentro de los exámenes a utilizar pre y post tratamiento también se recomendó

biomarcadores como troponina I y dímero –D que sirven como herramienta de valor
pronostico y como valoración a la hora de instaurar un determinado protocolo
terapéutico, pero no fue posible por no autorización del propietario.

RESULTADOS

Resultado del hemograma el día de la consulta se encontró trombocitopenia y reportaron presencia de dirofilaria.
Examen pre tratamiento a la primera dosis adulticida.

PATRÓN DATOS DEL VALORES

PACIENTE NORMALES
Hto 45% 39- 58%

Hb 15% 12.8- 18.8

Ert 4.5 5.5 – 8.5

Leucocitos (c7ul) 11400 6700 – 16700

Neutrófilos ( %) 8436 3800 – 13000

Linfocitos ( % ) 2280 1150 – 3850

Plq 100 200-550

Se evidencian estruscturas morfológicas de

hemoparasitos compatibles con dirofilaria sp++
Resultado de la prueba de función renal y integridad hepática realizadas en la consulta inicial.con aumento leve de
la fosfatasa alcalina . examen pretratamiento a la primera dosis adulticida

PATRÒN RESULTADOS DEL VALORES DE

PACIENTE REFERENCIA
ALT 85.8 4-70
AST 36.7 7-55
FOSFATASA 158 20-156
B.U.N 9 5-28
CREATININA 1 0.5-2.0
UREA 18.5 10-60

Serología kit snap 4dx “IDEXX” para detección de anticuerpos.

Serología kit snap 4dx “IDEXX” Resultado

Dirofilaria Immitis Positivo

Borrelia Burgdorferi Negativo
Ehrlichia Canis Negative
Anaplasma Phagocytophilum Negativo

SNAP 4DX POSITIVO DIROFILARIA Y ERLICHIA

Radiografía tórax latero-lateral con dilatación y tortuosidad de las arterias pulmonares mostrando cambios
radiográficos.

Ecocardiografía vista paraesternal derecho, eje corto de la base del corazón mostrando la arteria pulmonar con
parte de su rama derecha e izquierda.
Ecocardiografía vista paraesternal derecho, eje corto de la base del corazón mostrando la arteria pulmonar
mostrando su rama derecha con presencia de gusanos ecogenicos (la flecha apunta puntos hiperecgenicos).

Resultado de la prueba de función renal y integridad hepática realizadas en la consulta inicial.con aumento leve de
la fosfatasa alcalina . examen pretratamiento a la segunda dosis adulticida.

PATRÒN RESULTADOS DEL VALORES DE

PACIENTE REFERENCIA
ALT 75.1 4-70
AST 97 7-55
FOSFATASA 158 20-156
B.U.N 5.7 5-28
CREATININA 0.9 0.5-2.0
UREA 11.9 10-60
GGT 6 U/L 0-7

Electrocardiograma: a la evaluación del estudio solo presentaba arritmia sinusal.

Enfoque del Tratamiento

Para iniciar el tratamiento hay que eliminar las microfilarias, la wolbachia y los
parásitos adultos.

El paciente fue medicado utilizando el protocolo que recomienda la american

heartworm society el cual consiste en un tratamiento diferido comenzando con:

• MICROFILARICIDA IVERMECTINA A DOSIS PREVENTIVA DE 6 UG/KG MENSUAL

EL PRIMER MES, Y DURANTE ESTE MES DAMOS UN MES ANTIBIOTICO
(DOXICICLINA) A DOSIS DE 10 MG/KG, BID/1 MES.

• LUEGO DAMOS AL SEGUNDO MES OTRA DOSIS PREVENTIVA DE IVERMECTINA

Y AL TERMINAR EL SEGUNDO MES INICIAMOS TRATAMIENTO CON EL
ADULTICIDDA CON MELARSOMINA DICLORHIDRATO(IMMITICIDE).

MELARSOMINA 2.5 mg/kg

• 1 dosis: Matamos 50%

• Esperamos UN MES PARA LA SEGUNDA Y la TERCERA DOSIS 24 horas
posterior a esta CON ECUAL SE ESPERA MATAR el otro 50 %de los parasitos,
lentamente para disminuir la inicidencia del tromboembolismo.

PREDNISONA 0.5 MG/KG BID,SID

TRAUMEL 1 TABLETA CADA 8 HORAS POR 20 DIAS.

Discusión

La dirofilariasis es una enfermedad cosmopolita y de distribución mundial, que se

localiza en zonas con elevada temperatura y humedad durante, al menos, una parte
del año. Estas condiciones ambientales favorecen el desarrollo y mantenimiento de
abundantes poblaciones de mosquitos vectores. Muchos perros pueden estar
infectados con dirofilaria immitis sin presentar ningún otro signo clínico de infestación
más que las microfilarias en sangre, o manifiestan respiración rápida y tos durante las
primeras etapas de la enfermedad. En estadios avanzados puede presentar
intolerancia al ejercicio, hemoptisis, sincope, y perdida rápida de peso aun con buen
apetito. Con el tiempo aparece la falla del corazón derecho con ascitis y
hepatomegalia. La gravedad del cuadro aumenta cuando se incrementa la resistencia
del fluido de sangre pulmonar .
En este caso se diagnostica dirofilaria en un paciente que no presentaba ningún
síntoma y que solo venia a una evaluación prequirurgica para programación de
profilaxis dental. En ningún momento se pensaba que este paciente era positivo a
dirofilaria ya que este paciente vive en zona residencial y no presentaba ningún
síntoma especifico solo un pequeño reporte del propietario de que vez en cuando
respiraba un poco mas rápido, lo cual establece una similitud con lo mencionado
anteriormente de la poca probabilidad de encontrar síntomas en aquellos pacientes
en estadios iniciales de la enfermedad.

En la mayoría de los perros con dirofilariosis el hemograma es normal, sin embargo

alrededor de un 10% de los perros con dirofilariosis leve y un 60% con infestaciones
graves presentan una ligera anemia normocitica normocromica. Los perros con
síndrome de la vena cava presentan hemolisis. Aproximadamente un 20% de los
perros con dirofilariosis presentan desviación a la izquierda. Los casos de leucocitosis
son consecuencia del aumento de materiales extraños derivados de la fagocitosis de
las filarias muertas y de las infecciones establecidas a nivel pulmonar, principalmente
en las áreas lesionadas por tromboembolismos. El paciente al ser asintomático nos
indica que probablemente la enfermedad este en fases iniciales ya que los grandes
cambios que uno puede encontrar en los hemogramas, generalmente se encuentra en
aquellos pacientes con grandes cargas parasitarias o estadios mas avanzados de la
enfermedad y esto es algo a tener en cuenta en el momento de iniciar un tratamiento
adulticida que es la fase del tratamiento donde se generan grandes consecuencias
secundarias como son el tromboembolismo, ya que es la complicación mas grave a
enfrentar después de instaurar el tratamiento adulticida y que complica la
recuperación de nuestros pacientes.

Conclusiones

Muchos perros pueden estar infectados con dirofilaria immitis sin presentar ningún
otro signo clínico de infestación más que las microfilarias en sangre, o manifiestan
respiración rápida y tos durante las primeras etapas de la enfermedad. Por esto en
cualquier paciente con enfermedad respiratoria o cardiaca debe ser una patología a
tener en cuenta entre nuestros diagnósticos diferenciales. Además con una valoración
clínica y utilizando los medios diagnósticos adecuados podemos hacer una clasificación
de nuestro paciente y predecir el riesgo que padece este a presentar
tromboembolismo que es la consecuencia inevitable de todo tratamiento adulticida y
que nos puede complicar al paciente hasta llevarlo a la muerte.

Como hemos visto, la ecocardiografía cumple un rol diagnóstico trascedente en la

emergencia cardiovascular, definiendo el origen de la falla cardíaca, definiendo,
además el estado cuan avanzada se encuentra esta; los cambios estructurales y
hemodinámicos que se han generado y en algunos casos nos entrega un valor
pronóstico de la enfermedad. Asimismo, es importante recalcar que el uso de esta
herramienta debe ir en conjunto con una adecuada valoración clínica del paciente y
debe ser complementada con radiografía torácica y electrocardiografía.
En Colombia la Dirofilariosis en animales domésticos especialmente en perros y gatos no ha
tenido estudios relevantes que permitan establecer datos fiables de la incidencia real de la
enfermedad en las zonas de mayor influencia en el país como lo es la región Caribe, que por
sus condiciones climáticas y su alta presencia de las principales especies de mosquitos
transmisores de la enfermedad hacen de esta una de las zonas de alto riesgo para la
transmisión de la enfermedad.

En la Región Caribe de Colombia, el desconocimiento de la enfermedad puede ser la causa del

crecimiento exponencial que se ha venido presentando en la casuística clínica, ya que no es ni
prevenida ni reconocida por veterinarios y propietarios de mascotas que desconocen la
afección de este parasito hacia los animales y del riesgo zoonotico para los humanos por el
contacto intimo con las mascotas, lo cual no permite la aplicación de medidas profilácticas que
garanticen el control de dicha enfermedad.

Referencias

1. Belerenian G. Afecciones del pericardio. In: Couto G, Mucha CJ, Camacho AA. Afecciones
cardiovasculares en pequeños animales. (2001). Buenos Aires: Intermédica; p.217-.222.

2. Kittelson MD, Kienle RD. (1998). Small animal cardiovascular medicine. St. Louis: Mosby;

3. Belerenian G. Carlos Mucha. Aparecido A.Camacho. Jordi Manubens Grau. (2007). Afecciones
cardiovasculares en pequeños animales segunda edicion; p 335-336.

4. Ettinger SJ, Feldman. (2002). Tratado de Medicina Interna Veterinaria Quinta edición.

5. Nylan, Manttoon. (2004). Diagnostico Ecografico En Pequeños animales Segunda Edicion.

6. Jose M. Artese. (2007). Afecciones cardiovasculares en pequeños animales segunda edición.

7. Fox, R., Sisson, D., Moïse, N. (1999). Textbook of Canine and Feline Cardilogy. Principles and Clinical
Practice. 2 edition. W. B. Saunders Company.

8. Simón Fernando, Siles-Lucas M, Morchón R, González-Miguel J, Mellado I, Carretón E, Montoya-

Alonso JA. (2012). Human and animal dirofilariasis: the emergence of a zoonotic mosaic.

9. Talavera J, Serra M, Nogueira R et al. (2006). Clinical findings according to underlying conditions in
dogs with pulmonary hypertension: 47 cases (abstract). Proceedings of the ECVIM-CA Congress.
Amsterdam (Holanda).

10. Perera, L. (1995). Identificación y evaluación de antígenos de Dirofilaria Immitis para el diagnóstico
de la Dirofilariosis pulmonar humana. Salamanca:
Universidad de Salamanca.

11. Buchanan and Bücheler. (1995). Vertebral Heart Size: A Method for Measuring the Size of the Canine
Heart in Lateral Radiographs, JAVMA, volume 206,#2, pp.194-199.

12. Marta Elena Sánchez Klinge, Pilar Calvo Robayo, Claudia Aixa Mutis Barreto. (2011). Revista de
Medicina Veterinaria no.22 Bogotá Dirofilaria immitis: una zoonosis presente en el mundo.
13. Ware, W. (2007). Cardiovascular disease in small animal medicine. Manson publishing. Myocardial
diseases of the dog. Pp. 280-289

14. Thomas G. Nyland, John S. Mattoon, Richard D. Kienle, DVM, William P. Thomas, DVM. (2002). Small
animal diagnostic ultrasound. Chapter18. Echocardiography.

15. Wann S, Passen E. (2008). Echocardiography in Pericardial Disease. J Am Soc Echocardiogr.