PLACENTA

PREVIA
ACRETISMO
PLACENTARIO
IX Ciclo – Ginecoobstétricia II
Dr. Renatto Paccini Bustos
Est. Margarita Sthefanía Guevara Quinech
 Placenta Previa
Placenta se inserta en el segmento uterino inferior próxima
o cubriendo el orificio cervical interno (OCI).
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia: 1/200 embarazos
• Representa el 20% de las hemorragias del 3° trimestre
• 3° causa de transfusión durante la gestación, parto y
puerperio
• 2° causa de histerectomía obstétrica
ETIOLOGÍA
• Factores ovulares (retraso en la maduración del blastocisto)
• Factores maternos:
Incisiones uterinas previas, legrados previos
Edad materna (>35 años)
Multiparidad, tabaquismo
 CLASIFICACIÓN

Placenta oclusiva total (Tipo I)

Placentas oclusivas
Placenta oclusiva parcial (Tipo II)

Placenta marginal (Tipo III)

Placentas no oclusivas
Placenta lateral o de inserción baja (Tipo IV)

Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV

CUADRO CLÍNICO  Sangrado vaginal: ROJO RUTILANTE (insidiosa, escasa o
abundante, recurrente según avanza la gestación)
 Dolor: Ausente

MORBILIDAD MATERNA: FETAL:

 Transfusiones  Prematuridad por necesidad
 ↑ tasa de cesáreas de finalizar la gestación por
 Histerectomía postparto sangrado abundante.
 Infección
 Tromboembolismo

DIAGNÓSTICO Anamnesis: Características de la hemorragia, factores causales.

Examen Físico: Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold),
característico encontrar un útero relajado e indoloro.
Ecografía: Método de elección para determinar la ubicación de la placenta.
Cardiotocografía: Verificar el bienestar fetal.
Especuloscopía: Comprobar el origen uterino del sangrado.
Tacto Vaginal: Contraindicado, puede ocasionar hemorragia grave.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CAUSAS NO UTERINAS CAUSAS UTERINAS

Erosión cervical, exocervicitis Desprendimiento prematuro de placenta

Laceración vaginal Rotura Uterina, Torsión del Útero, Vasa previa
Rotura de várices
Rotura de vasos previos, Neoplasia Uterina
hemorrágicas
MANEJO

MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS:

 Hospitalización
De acuerdo a la magnitud del
 Monitoreo de funciones vitales
sangrado, edad gestacional y tipo
 Vía periférica permeable
de placenta previa.
 Valorar estado hemodinámico
 Realizar exámenes prequirúgicos
PLACENTA PREVIA ASINTOMÁTICA PLACENTA PREVIA SANGRANTE
• Determinar si la placenta previa se • Estabilización y mantenimiento
resuelve con el avance de la gestación hemodinámico materno
• Prevenir y tratar la anemia • Determinar si esta indicada
• Determinar si se asocia a acretismo cesárea de emergencia
placentario
• Reducir el riesgo de sangrado
• Maduración pulmonar con corticoides
 Dexametasona 6mg c/12h IM
 Betametasona 12mg c/24h IM
• Determinar la semana de gestación en la
cual se hará el termino de gestación, si la
placenta previa persiste.
 Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno y/o fetal, el tratamiento
se orienta al soporte vital y a la interrupción inmediata del embarazo por cesárea con
independencia de la edad gestacional, la condición fetal o el tipo de placenta previa.

MANEJO EXPECTANTE LUEGO DE PLACENTA PREVIA SANGRANTE:

Pacientes que luego del evento de sangrado están hemodinámicamente estables
y pruebas de bienestar fetal dentro de limites normales.

Si la hemorragia cede y el estado

materno-fetal es adecuado,
manejo ambulatorio tras 72
horas de ausencia de hemorragia.
 Se suspende el manejo
expectante y procede el
termino de gestación.

MANEJO DEL PARTO:

• PPT asintomática y tratamiento conservador expectante  Finaliza gestación de forma
electiva entre semana 36-37.6
• Pacientes con episodios de sangrado previo  Valorar finalización de gestación de forma
electiva en semana 36-37.6
• Asociado acretismo placentario  Manejo según protocolo de AP
• PP de baja inserción  Espera al inicio del parto y decidir la vía de parto en función de la
evolución del caso
• Cesárea: Lugar de incisión, donde mejor evite la inserción placentaria y permita extracción
rápida y atraumática del feto.
• Parto vaginal: Se permite la evolución del parto si transcurre sin hemorragia o con sangrado
mínimo y estado materno-fetal no se altera.
Signos de alarma:
 Sangrado vaginal
 Dolor y contracciones regulares

Criterios de alta:
 Gestante con PP, sangrado vaginal cedió
dentro de 72 horas y compruebe bienestar
materno fetal.
 Luego de 24 horas parto vaginal y 72 horas
cesárea.

Complicaciones:
 Anemia
 Hemorragia postparto
 Óbito fetal
 Parto prematuro
 Muerte materna
 Acretismo Placentario
Inserción anormal de parte o de toda la placenta,
con ausencia total o parcial de la decidua basal y
anormalidad de las vellosidades coriales en nivel
de miometrio.

CLASIFICACIÓN
• Placenta acreta: Vellosidades se insertan de
manera directa en miometrio.
• Placenta increta: Vellosidades se introducen
en el miometrio.
• Placenta percreta: Vellosidades llegan a la
serosa periotoneal o penetran la cavidad
abdominal.
FACTORES DE RIESGO

CUADRO CLÍNICO
• Hemorragia postparto inmediata
• Dificultad o imposibilidad de separar la
placenta
• Signos de shock hipovolémico
 DIAGNÓSTICO
Se realizaba tras el parto, presencia de ≥ 1 de los siguientes criterios:
 Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio.
 Imposibilidad de extracción manual completa de placenta.
 Sangrado importante tras extracción forzada.
 Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto
con las vellosidades placentarias.

DIAGNÓSTICO ANTEPARTO
Ecografía: Vía de elección es la vaginal, sobre todo en placentas de
localización posterior y los hallazgos ecográficos son:
 Pérdida de espacio anecoico retroplacentario
 Lagunas placentarias o lagos venosos, que dan una imagen de
"queso suizo".
 Espesor de miometrio placentario < 1 mm.
 Alteración interfase miometrio-vejiga con interrupción de la pared
posterior vesical o incluso masa exofítica intravesical.
Ecografía Doppler:
• Flujo Turbulento o pulsátil al Doppler color de estos
lagos, difuso o focal.
• Canales vasculares dilatados subplacentarios, con flujo
venoso pulsátil sobre el cuello.
• Interfase útero-vesical hipervascular (alto componente
arterial diastólico y/o venoso pulsátil o turbulento) o
hipervascularización.

TRATAMIENTO

Tratamiento conservador dejando la Complementa con:

placenta in situ, indicado si:
• Pacientes con deseo genésico.
• Invasión de órganos vecinos.
• Intento de disminuir riesgo de
hemorragia masiva en el tercer periodo
del parto.
• Tratamiento farmacológico: metrotexate,
oxitocina, prostaglandinas o ergóticos.
• Tratamiento mecánico: balón de Bakri
• Suturas compresivas del útero (técnica de B-Lynch)
• Tratamiento quirúrgico: resección en cuña del lecho
sangrante con posterior reparación.
Otras técnicas conservadoras:
• Embolización de arterias uterinas como técnica adyuvante al quirúrgico tras retirada
de placenta o previo a la histerectomía para evitar una pérdida de sangre masiva.
Riesgo de necrosis uterina, infección o amenorrea por fallo ovárico.
Complicaciones: Sangrado e infección con morbilidad materna del 6%.

Hay que realizar controles posteriores durante 6 meses con ecografía y monitorización
de la β-hCG. Si en un plazo de 2-4 semanas tras el parto no se disminuye el volumen
placentario, habría que considerar realizar una histerectomía por riesgo de coagulopatía.

Tratamiento definitivo: Histerectomía tras cesárea con la placenta in

situ.
Indicado en:
• Pacientes con deseo genésico cumplido.
• Hemorragia masiva.