INSPECCIÓN GENERAL:

Condiciones generales (¿buenas, regulares o malas?), respiración

(¿eupneico o disneico?), posición o ¿libremente escogida u obligada?,
¿cuál?), configuración (¿ectomórfica, mesomórfica o endomórfica?),
facies (¿normal o cuál?).

Signos vitales: Tensión arterial (TA, expresada en mmHg, indicar posición

y sitio de medición), Frecuencia del pulso (FP, expresada en pulsaciones
por minuto o ppm), frecuencia cardíaca (FC, expresada en latidos por
minuto o lpm), Frecuencia respiratoria (FR, expresada en respiraciones
por minuto o rpm), Temperatura (T, en ºC, indicar sitio de medición).

Medidas antropométricas: Peso (expresado en kg), Talla o estatura

(expresada en m), IMC (expresada en kg/m2), Cintura (expresada en cm).

PIEL Y FANERAS:

Tez (blanca, trigueña, morena, negra), ¿normotérmica?, ¿humedad,

turgor y elasticidad? (¿conservada o disminuida?), grosor (¿conservado,
disminuido o aumentado?), textura (¿lisa o áspera?), ¿lesiones?
(identificación, localización, distribución, forma, tamaño, color,
consistencia, movilidad, sensibilidad).

Uñas: aspecto, ¿lesiones?: identificar y describir.

CABEZA:

Aspecto (normocéfalo o identificar deformidad), implantación del

cabello (adecuada, acorde al sexo), ¿palpación de tumoraciones?,
¿reblandecimientos? ¿Dolor a la palpación?

OJOS:

Aspecto de cejas y pestañas. ¿Lesiones palpebrales? ¿Hendiduras

palpebrales simétricas?, ¿conjuntivas bulbares con alteraciones?,
¿alteraciones corneales, en escleróticas, pupilares o en iris? ¿Medios
transparentes normales? ¿Convergencia, reflejos (corneal, espinociliar y
pupilares) conservados? ¿Movimientos oculares conservados? ¿Agudeza
visual conservada? Descripción del fondo del ojo.
NARIZ:

¿Aspecto de la pirámide nasal?, ¿fosas nasales permeables?, ¿mucosa

nasal rosada y húmeda?, ¿aspecto de los cornetes y meatos?,
¿secreciones?

BOCA Y OROFARINGE:

¿Aspecto de los labios, mucosas y encías (color, humedad, lesiones)?,

estado de las arcadas dentarias (¿edéntulas, prótesis fijas o removibles,
caries, amalgamas, placas dentarias?), aspecto de la lengua, paladar y
piso de la boca, ¿movimientos linguales conservados? ¿Aspecto de las
amígdalas (no visibles, hipertróficas, congestivas)? ¿úvula central?,
¿elevación del velo del paladar simétrico? ¿Pared posterior de la faringe
sin alteraciones?

OÍDOS:

¿Aspecto de los pabellones auriculares?, ¿normoimplantados?,

¿conductos auditivos externos permeables? ¿Cantidad de cerumen
(escaso, moderado, abundante)?, ¿aspecto de la membrana timpánica?.

CUELLO:

¿Aspecto (cilíndrico, alado)?, ¿tamaño acorde a configuración?, ¿venas

yugulares ingurgitadas?, ¿pulso venoso? ¿Pulsos carotídeos simétricos?
¿Soplo carotídeo?, ¿se palpan adenopatías?, ¿tráquea central y móvil?,
¿tiroides visible o palpable?, ¿dolorosa? ¿Movilidad conservada?
¿nódulos?

TÓRAX:

¿Tipo de respiración, toráx simétrico o con deformidades, tipo de tórax?

¿Dolor a la palpación? ¿Vibraciones vocales sin alteraciones?
¿Expansibilidad conservada? ¿Sonoridad conservada en ambos
hemitórax? ¿Murmullo vesicular de características normales en ambos
hemitórax? ¿Ruidos adventicios o agregados? ¿Pectoriloquia? Describa
las alteraciones encontradas.
Mamas y axilas: ¿mamas simétricas? ¿Aspecto?, ¿pezones centrales y sin
secreciones? ¿Se palpan nódulos? ¿Adenopatías axilares?

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Corazón: Ápex ¿visible? ¿Palpable? ¿Características (localización,

carácter)?, ¿Matidez cardíaca conservada? Características del 1er y 2do
ruidos cardíacos, espacios sistólicos y diastólicos (¿3er ruido, 4to ruido,
clic, chasquidos, soplos, galopes?), ¿ritmo? ¿Pulsos de amplitud
conservada y simétrica en miembros superiores e inferiores? ¿Soplos
cardíacos? ¿Pared vascular normal o endurecida? ¿Presencia de várices?

ABDOMEN:

¿Forma del abdomen (plano, globoso, atlético, en batracio), ¿vello

púbico acorde al sexo?, deprimible? ¿Dolor a la palpación superficial o
profunda? ¿Se evidencian alteraciones en la pared? ¿Puntos ureterales
superior y medio dolorosos? ¿Se palpan visceromegalias (hígado, bazo,
riñón)? ¿Hepatometría (LPD, LMCD, LAAD)?, ¿áreas de matidez y
timpanismo conservadas? ¿Ruidos hidroaéreos presentes? ¿Se auscultan
soplos?

SISTEMA OSTEOARTICULAR:

¿Se evidencian deformidades óseas o articulares, dolor a la palpación o

signos inflamatorios articulares? ¿Las curvaturas normales del eje axial
están conservadas? ¿Los arcos de movilidad están conservados en todas
las articulaciones? En cada caso, si encuentra alguna alteración indique
cuál.

SISTEMA NERVIOSO:

¿Paciente consciente? Si comatoso, aplicar escala de Glasgow. Si

consciente: ¿está orientado en persona, espacio y tiempo? ¿Capacidad
de cálculo conservada? ¿Memoria reciente y remota? ¿Estado de ánimo
(hipo, eu o hipertímico)? ¿Capacidad de razonamiento adecuado?
¿Lenguaje coherente? ¿Concentración y praxia conservadas? ¿Pares
craneales con función conservada? ¿Sensibilidad superficial (dolor, tacto,
temperatura) y profunda (palestesia, barestesia, batiestesia)
conservadas? ¿Grafiestesia y esterognosia conservadas? ¿Tono muscular
simétrico y normal? ¿Fuerza muscular distal y proximal conservada
simétricamente? ¿Reflejos miotáticos grado II/IV en miembros
superiores e inferiores y simétricos? ¿Reflejos cutáneoabdominales
simétricos?, ¿Reflejo cutáneoplantar (flexor, con respuesta de Babinski o
indiferente)? ¿Movimientos coordinados en los 4 miembros?, ¿Marcha
normal? En cada caso, si encuentra alguna alteración indique cuál.
INSPECCIÓN GENERAL:

Condiciones generales buenas, respiración eupneico, posición

libremente escogida, configuración mesomórfica, facies normal.

Signos vitales: TA - 100/70 mmHg, sedestación, miembro superior

izquierdo, FP - 70 ppm), FC - 70 lpm, FR - 14 rpm), T - 37 ºC, axila.

Medidas antropométricas: Peso 47 kg, Estatura 1.57 m, IMC 18.5 kg/m2,

Cintura 70 cm.

PIEL Y FANERAS:

Tez blanca, normotérmica, humedad, turgor y elasticidad conservada,

grosor conservado, textura lisa, sin lesiones.

Uñas: convexas, sin lesiones.

CABEZA:

Normocéfalo, implantación del cabello adecuada, acorde al sexo, no se

palpan tumoraciones, reblandecimientos ni puntos dolorosos.

OJOS:

Simetría e implantación adecuada de cejas y pestañas. Sin lesiones

palpebrales, Hendiduras palpebrales simétricas, sin alteraciones
corneales, en escleróticas, pupilares o en iris, conjuntivas bulbares sin
alteraciones, Medios transparentes normales, Convergencia y reflejos
conservados, Movimientos oculares conservados, Agudeza visual
conservada. Descripción del fondo del ojo: papila plana redonda de
bordes netos, excavación temporal de bordes poco definibles; macula
normal, vasos arteriales y venosos de calibre, brillo y trayecto normales;
retina aplicada y limpia.

NARIZ:

Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada

y húmeda, cornetes y meatos normales, sin secreciones.
BOCA Y OROFARINGE:

Labios lisos, simétricos, pálidos, color rosado claro, sin lesiones, mucosa
eucromica, hidratada, sin lesiones, encías lisas, color rosado pálido,
húmedas, sin lesiones, arcadas dentarias sin edéntulas, prótesis fijas o
removibles, caries, amalgamas y placas dentarias, lengua centrada,
eucromica, lisa en la región dorsal, paladar sin hipertrofia y piso de la
boca sin lesiones, movimientos linguales conservados, amígdalas no
visibles, úvula central, elevación del velo del paladar simétrico, Pared
posterior de la faringe sin alteraciones.

OÍDOS:

Pabellones auriculares normoimplantados, simétricos, sin lesiones, no

dolorosos a la tracción del mismo ni presión del trago, conductos
auditivos externos permeables, cerumen escaso, membrana timpánica
íntegra, transparente brillante, de color nacarado.

CUELLO:

Cilíndrico, tamaño acorde a configuración, sin venas yugulares

ingurgitadas, pulso venoso yugular a 3cm por encima del Ángulo de
Louis, Pulsos carotídeos simétricos, sin presencia de Soplo carotídeo, no
se palpan adenopatías, tráquea central y móvil, no se palpa ni se observa
glándula tiroides, sin dolor a la palpación, Movilidad conservada, sin
nódulos.

TÓRAX:

Respiración eupneica, toráx simétrico, normal, sin dolor a la palpación,

Vibraciones vocales sin alteraciones, Expansibilidad conservada,
Sonoridad conservada en ambos hemitórax, Murmullo vesicular de
características normales en ambos hemitórax, sin Ruidos adventicios o
agregados.

Mamas y axilas: mamas simétricas, normocoloreada, normotérmica,

pezones centrales y sin secreciones, no se palpan nódulos, sin
Adenopatías axilares.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Corazón: Ápex no visible, palpable, localizado en el quinto espacio
intercostal izquierdo sobre la línea medio clavicular de carácter
sostenido, Matidez cardíaca conservada, ruidos cardiacos rítmicos, sin
presencia de ruidos agregados, Pulsos de amplitud conservada y
simétrica en miembros superiores e inferiores, sin Soplos cardíacos,
Pared vascular normal, sin Presencia de várices.

ABDOMEN:

Plano, vello púbico acorde al sexo, deprimible, sin dolor a la palpación

superficial o profunda, no se evidencian alteraciones en la pared, sin
Puntos dolorosos ureterales superior y medio, no se palpan
visceromegalias, Hepatometría 8cm LPD, 10cm LMCD, 12cm LAAD), áreas
de matidez y timpanismo conservadas, Ruidos hidroaéreos presentes, no
se auscultan soplos.

SISTEMA OSTEOARTICULAR:

No se evidencian deformidades óseas o articulares, dolor a la palpación

o signos inflamatorios articulares, Las curvaturas normales del eje axial
están conservadas, Los arcos de movilidad están conservados en todas
las articulaciones.

SISTEMA NERVIOSO:

Paciente consciente, orientado en persona, espacio y tiempo, Capacidad

de cálculo conservada, Memoria reciente y remota, eutímico, Capacidad
de razonamiento adecuado, Lenguaje coherente, Concentración y praxia
conservadas, Pares craneales con función conservada, Sensibilidad
superficial y profunda conservadas, Grafiestesia y esterognosia
conservadas, Tono muscular simétrico y normal, Fuerza muscular distal y
proximal conservada simétricamente, Reflejos miotáticos grado II/IV en
miembros superiores e inferiores y simétricos, Reflejos
cutáneoabdominales simétricos, Reflejo cutáneoplantar flexor,
Movimientos coordinados en los 4 miembros, Marcha normal.