MATERIAL PARA CONFECCIONAR LA HISTORIA CLÍNICA

EXAMEN FISICO

IMPRESIÓN GENERAL: paciente vigil orientado en persona, espacio y tiempo, en decúbito

indiferente, impresiona con buen estado general o levemente enfermo (moderada o
gravemente enfermo). Facie dolorosa o indolora.

SIGNOS VITALES: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura,

saturación de oxígeno.

CABEZA Y CUELLO:

 Cráneo: normocéfalo, cabello bien implantado. Sin cefalohematoma ni laceraciones.

 Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas y simétricas
(PIRS), movimientos oculares extrínsecos (MOE) completos. Agudeza visual cuenta dedos
conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones ni
epistaxis. Conducto auditivo externo (CAE) permeable, sin secreciones ni otorragia, trago
negativo.
 Boca: piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas
húmedas.
 Cuello: cilíndrico, simétrico, no palpo adenopatías ni tiroides patológica, ingurgitación
yugular 2/6 con colapso completo, pulsos carotideos simétricos sin soplos.

TORAX:

 Diámetro antero posterior normal, sin cicatrices.

 Mamas: forma sin alteraciones, sin nódulos, ni depresiones ni secreción por pezón.
 Columna: sonora sin desviaciones, indolora.
 Puño percusión bilateral: negativa.

APARATO CARDIOVASCULAR:

 Inspección: no observo latidos patológicos.

 Palpación: no palpo frémito ni latido patológico.
 Auscultación: ruidos normofoneticos sin soplos R3 ni R4. Ritmo regular.

APARATO RESPIRATORIO:

 Inspección: respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento abdominal.

 Palpación: expansión de base y vértices conservadas, vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: sonorizad conservada, excursión de bases conservadas.
 Auscultación: murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

ABDOMEN:

 Inspección: plano, sin cicatrices ni circulación colateral.

 Palpación: blando, depresible e indoloro. Hígado: borde superior 6° espacio intercostal
derecho. Borde inferior a nivel del borde costal, no palpo bazo.
 Percusión: traube libre, timpanismo conservado.
 Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados, no ausculto soplo.
  Tacto rectal: sin lesiones perianales, esfínter tónico, ampolla rectal vacía, mucosa lisa y
deslizable.
 Bolsa de colostomía: vital, funcionante, sin signos de flogosis.

NEUROLOGICO:

Funciones superiores conservadas (lenguaje nomina, repite y comprende 3 comandos simples y

órdenes complejas), pares craneales, motilidad activa y sensibilidad táctil superficial conservada,
signos meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos (ROT) simétricos. Marcha y equilibrio
conservado. Babinsky negativo bilateral. Nistagmo negativo. Prueba talón rodilla y dedo nariz
negativa. Disdiadococinesia negativa. Rueda dentada y flapping negativos.

EXAMEN MENTAL:

Lúcido, vigil, globalmente orientado, eupráxico (que se acompaña de un comportamiento

normal y bien adaptado) eumnésico (memoria buena) y eutímico (estado de ánimo dentro de la
normalidad, que implica la ausencia de ánimo deprimido o elevado). Pensamiento ritmo normal,
contenido coherente, no despliega idea delirante sigue idea directriz al momento de la
entrevista. Niega ideas de suicidio u homicidio, auto-heteroagresivida. No impresiona
alteraciones sensoperceptivas ni ansioso. Apetito y sueño conservado.

MIEMBROS:

Tono trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías.

Homans y Ollow negativos.

GENITAL:

MUJER:

 Inspección: vulva, introito y periné sin lesiones ni secreciones.

 Especuloscopia: cuello satisfactorio no se visualiza flujo patológico, ni fetidez, ni coágulos
ni ginecorragia.
 Tacto vaginal-palpación: orificio cervical interno y externo cerrado, indoloro a la palpación
bimanual, lateralización y movilización antero posterior no dolorosas (signo de Frenkel
negativo). Fondo de saco de Douglas impresiona libre.
 Examen mamario: simétricas, blandas, no se observa retracción de piel ni pezón. No se
observan cambios de coloración en piel y areola o pezón. No se observa secreción por
pezón. No se palpan nódulos, adenopatías axilares ni supraclaviculares. No se observa
secreción a la expresión del pezón.

HOMBRE:

 Testículos: en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

 Próstata: tamaño y consistencia conservada, surco medio conservado, indolora.

PARO CARDIORRESPIRATORIO:

Paciente ingresa en guardia general traído por familiares en paro cardiorrespiratorio. Pupilas
midriáticas arreactivas, frialdad cutánea, cianosis periférica, livideces en miembros inferiores.
Ausencia de pulsos carotideo y femoral. Silencio ascultatorio cardíaco y respiratorio.
Se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada sin obtener resultados.
Electrocardiograma evidencia asistolia. Se constata óbito. Se da informe a familiares.

ALTA VOLUNTARIA:

Paciente________DNI______siendo las______ del día______y estando dentro de sus facultades

mentales óptimas, decide el alta voluntaria sin alta médica, habiéndose explicado todas las
consecuencias posibles incluso la muerte. Deja exento de responsabilidad a todo el personal
médico de la institución.