HISTORIA CLÍNICA

Nombre y apellido: Estudiante:

Edad: Fecha:
Sexo Hora:
Raza
Fecha de nacimiento:
C.I:
Dirección:
Ocupación:
Nombre de un familiar:

Mc:

HEA:
APP:

APF:

Alergias a medicamentos:

Transfusión sanguínea:

Traumatismos:

Operaciones:

Hábitos tóxicos:

Vacunas:
 INTERROGATORIO POR APARATOS:

Respiratorio: Disnea, tos, expectoración, vomica, hemoptisis, cianosis, dolor (punta

de costado aguda o subaguda y neuralgia frenica o intercostal.
Cardiovascular: Dolor, cianosis, cefalea, disnea, palpitaciones, vértigos, lipotimia,
sincope, claudicación intermitente, edema, acroparestesia, epistaxis, calambre,
sensación de frialdad, quemante, hormigueo, adormecimiento.
Digestivo: sialorrea, xerostomia, aftas bucales, bruxismo, halitosis, ardor lingual,
alteraciones del, gusto, disfagia, odinosfagia, pirosis, pituita, dolor epigástrico o
abdominal, vomito, hematemesis, enterorragia, melena, aereogastria con eructos y
aereocolia con flatus, ardor gástrico, hipo, llenura o plenitud gástrica, nauseas, salto
epigástrico, constipación, diarreas(numero, características, fetidez, cantidad, calidad,
color, síntomas acompañantes), flujo rectal, meteorismo, prurito anal, ardor anal,
tenesmo, pujos.
Genitourinario: Dolor, hematuria, nicturia, polaquiuria, disuria, poliuria, oliguria,
anuria, tenesmo vesical, incontinencia, retención, cálculos, uretrorragia, erotismo,
frigidez, hemospermia, fístulas, eyaculación precoz, orinas turbias, exudación uretral,
impotencia.

Ginecológico: Ultima menstruación, menarquia, primera relación sexual,

menopausia, formula menstrual, leucorrea, embarazos, abortos, partos, amenorrea,
metrorragia, dolor, bartolinitis, inflamación.
Hemolinfopoyetico: Adenopatías, púrpuras (petequias, vivices, equimosis,
hematomas), bazo, maculas, pápulas, fragilidad capilar, anemia.
Nervioso: Cefalea, vómitos, traumas craneales, convulsiones, alteraciones de los
sentidos, sensitivas, motoras y de la personalidad

Endocrino: Tiroides, páncreas, hipófisis, paratiroides, suprarrenal, ovario, testículo.

Otros datos: Astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre.

Soma (dolor muscular, articular, artritis, rigidez articular, impotencia, atrofia.
 CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Paredes de bloque, techo de zinc, piso de cemento, un baño el agua de consumo es

por acueducto, localizada en un zona rural, con una buena disposición de los

servicios sanitarios líquidos y sólidos, con presencia de mosquitos, moscas, a demás

de animales domésticos, perro 1 gato 1

HISTORIA PSICOSOCIAL

Paciente fem o masc, que nació en la ciudad de ____ en el seno de una familia
humilde , siendo el o ella la ___hija(o) de una prole de ___hermanos, su niñez la
transcurrió al lado de sus padres y hermanos teniendo una infacia feliz, comenzó sus
estudios a los ___ años, hasta alcanzar _________, en estos momentos
cursa__________, mantiene buena relación con sus compañeros de estudio, casado o
soltera, con ___hijos, se siente realizada tanto en lo personal como en lo profesional
 EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente normolineo, brevilineo, longilineo, con una actitud de pie asténica o esténica,
con una marcha no características de procesos patológicos que guardan un decúbito
tivo forzado o indiferente, con facie no características de procesos patológicos.

Piel:

Mucosas: hidratadas y normocoloreadas.

Faneras: Pelos: cabello negro o teñido, fino lacio, corto o largo, con buena
implantación. Cejas: simétricas, no caída de la cola de las cejas. Uñas: lecho ungueal
de color rosado, de superficies lisas, consistencia elástica de forma y crecimiento
normal, no engrosamiento llene capilar menor de 3 segundos.
TCS: no infiltrado
Panículo adiposo: aumentado, conservado o disminuido
SOMA:
Huesos: no deformidades óseas, no crepitación.
Músculos: no atrofia musculas, no tumoraciones, ni herniaciones, no dolor, flacidez o
espasticidad.
Articulaciones: no dolorosas a la movilización, no aumento de volumen o
temperatura, no signos de flogosis.
Peso: Kg Talla: cm Temperatura: ºC
 EXAMEN FÍSICO REGIONAL.

Cabeza: Cráneo(normocefalico, normolineo, braquicefalico donde predomina el D

transversal, se ve en brevilineos, dolicocefalicos predomina el D sagital, longilineos.
Se buscan cicatrices, depresiones y deformidades).

Cara: simetría, retracciones, atrofias o hipertrofias. Mejillas y mentón(prognatismo y

retroprognatismo), ojos(color, simetría pupilar, conjuntivas, alteraciones en el
paralelismo. Enoftalmo, exoftalmos y estrabismo). Pestañas, cejas y párpados.
Nariz(aspecto, forma y tamaño, permeabilidad de las fosas nasales, desviación del
septo nasal). Orejas(simetría, implantación, helix, antihelix, trago, antitrago, lóbulo,
péndulo o adherido). Boca(labios, color y grosor, y desviación de la comisura labial).
Cuello: de longitud aspecto y configuración normal o cuello corto o largo en
correspondencia con el tipo constitucional. No doloroso, que sigue los movimientos
de flexión, extensión y lateralización. No ingurgitación yugular. Pulsos carotideos
presentes sincrónicos y de buen tono. Tiroides no visibles, no palpables a las
maniobras de Quervain, Crile, Lahey, y Maniobra de marañon. Se buscan
adenopatías en las regiones de nuca, retroauricular, preauricular, submandibular,
mentoniana, sublingual, supraclavicular, cadena yugular interna y del nervio espinal.

Querbain: Rodeamos cuello del paciente, ambos pulgares en la nuca, los cuatros
dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado, palpando en toda su extensión,
podemos mandar a deglutir al pcte para auxiliarnos.

Crile: Frente al pcte, colocamos la mano en forma de pinza en la región del tiroides,
palpando sucesivamente el lóbulo contrario con el pulgar de cada mano.

Lahey: Colocamos el pulpejo del dedo pulgar contra la cara lateral de la traquea
superior, empujando al lado opuesto, permitiendo palpar con los dedos índice y del
medio el lóbulo rechazado.

Se deben auscultar ambos lóbulos en busca de soplo.

Tórax: tórax simétrico, no cambio de coloración en la piel, no cicatrices, erupciones

cutáneas, no deformidades no dilatación o retracción o abovedamiento o retracción.

Mamas: Insp. Simétricas, no lesiones de la piel, no enrojecimientos, no dilataciones

venosas, no retracciones. Pezón y areola sin lesiones, ni secreciones. No
tumoraciones visibles. Palp. No dolorosas a la palpación, no se palpan nódulos en
ningún cuadrante de ambas mamas, no en la región axilar, infra y supraclavicular
Abdomen:
Inspección: tipo-globuloso, plano, excavado. Tumoraciones visibles. Circulación
colateral. Ver si sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Si hay
protuciones o eventraciones, salto epigástrico, cicatrices, vergetures, y ver el ombligo
si tiene cambios de coloración o aumentos de volumen.

Palpación: si es depresible o no, si es suave o hay contracturas, si es doloroso o no

a la palpación: superficial y/o profunda. Viceromegalia. Salto epigástrico. Maniobras
de Tarral, Genau de Mussy, Blumber, Rousing.

Percusión: sonoridad normal o matidez o timpanismo.

Auscultación: RHA presentes o ausentes, ritmo y tono.

Regiones inguinales: no adenomegalias, no herniaciones.

Columna vertebral:

Se precisan las incubaciones fisiológicas conservadas, no existe aplanamiento ni

acentuación de la misma, existe simetría de las cinturas escapulares y pelvianas. No
existe desviación en el plano lateral. Las maniobras de movilización de las apófisis
espinosas y la compresión del punto de emergencia de los nervios espinales no son
dolorosas, no existe espasticidad de los músculos paravertebrales.

Columna cervical: los movimientos pasivos de lateralización, rotación y la maniobra

de la compresión del cráneo así como la percusión de las primeras vértebras
cervicales no son dolorosas. El paciente se toca el esternón con el mentón.

Columna dorsal: no se precisan desviaciones en los planos sagital ni lateral, no

rectificaciones. Los movimientos de lateralización sin limitación.

Columna lumbosacra: no desviaciones en los planos sagital y lateral. La aflexion

anterior del tronco indica que esta conservada la incubación del dorso. Las
maniobras:

Dejerine: se le indica a los pacientes que tosan varias veces, la positividad consiste
en provocar dolor en la columna lumbar.

Nafziger-Jones se hace comprensión en ambas venas yugulares en busca de dolor

por aumento de la presión de LCR y comprimir los centros que originan dolor.

NeriI: se hace flexión de la cabeza, para provocar dolor lumbar.

NeriII: se mantiene la cabeza flexionada pero se levantan las piernas
alternativamente.
Laseguez: se levanta la pierna extendida hasta 45 grados, si se presenta dolor es
positiva.

Bragard: se levanta la pierna hasta 45 grados, y si se origina dolor se desciende a 30

grados, donde se hace dorsiflexion del pie, provocando dolor.

Extremidades superiores e inferiores:: simétricas, motilidad conservada, no

deformaciones.

Pies: de morfología normal, palpación no dolorosa.

 EXAMEN FÍSICO POR APARATOS:

Respiratorios: Inspección: Igual que en regional agregándole tiraje(intercostal,

subcostal, supraclavicular) cornaje y FR. Palpación: expansibidad torácica
conservada en planos anterior y posterior comprobadas con las maniobras de vértices
y de bases. VV conservadas en los planos anterior, post, y lateral. No roce pleural, no
fremitos bronquiales, no dolor en la palpación.

Percusión: sonoridad normal en planos ante, post, y late, o timpanismo o matidez.

Auscultación: soplo glótico conservado. Resp broncovesicular conservada(a nivel de

la cuarta vértebra dorsal). MV conservado. No se auscultan soplos pulm, ni ruidos
adventicios extrapulmonares (roces). Tampoco intrapulmonares (estertores)

Cardiovascular: Inspección: Área cardiaca sin alteraciones de la coloración cutánea.

No existen abovedamientos ni retracciones. No Circ. colateral, ni . Choque de la punta
visible o palpable. palpación: vibraciones vocales conservadas, aumentadas o
disminuidas, no thrill, no fremitos o roces pericardicos. No ritmo de galope.
percusión: matidez cardiaca normal. auscultación: R.C. Ritmicos\aritmicos\y bien
golpeados \ de tono bajo o apagado, o taquicardicos\ bradicardia. No ritmo de galope.
FC central. Sistema arterial periférico: pulsos arteriales(temporales, radiales,
cubitales, femorales, poplíteos, pedios, y tibiales presentes, sincrónicos, rítmicos, de
buen tono, tono bajo o apagado. Sin alteraciones de la amplitud o dureza. TA:
Sistema venoso periférico: no se constatan varices, no flebitis, no trombosis, no
circulación colateral.

Digestivo: Boca: Labios: carnosos, de color rosado, de Vol. normal, sin deformidades
, ni cicatrizaciones. No erupciones, ni ulceraciones, comisuras labiales sin
desviaciones, sin rasgaduras. Mucosas: de color rosado, sin lesiones inflamatorias,
eruptivas, ni ulceraciones, Lengua: de tamaño normal, conserva su color rosado y su
humedad, bien papilada, no saburra, ni ulceraciones.

F dentaria. Encía: sin alteraciones del color, conservan su volumen, no lesiones

inflamatorias ni ulceraciones. Paladar duro y blando: de color normal, no
deformidades congénitas ni adquiridas, no tumoraciones. Glándulas salivales:, sin
tumoraciones no dolorosas y secreción salival conservada. Orofaringe: mucosa de
color rosado, no exudado, amígdalas presentes, simétricas, de Vol. Normal.

Abdomen:

Hígado: no hepatomegalia , no doloroso a la palpación con las Maniobras de

Chauffard, Gilbert, Mathiew, Deboto y Glenard negativas.
Chauffard: mano izquierda sobre la región lumbar, derecha por delante y palpar.
Gilbert: las manos se ponen que formen ángulo recto tocándose ambas por los
dedos, se rastrea hemiabdomen derecho de abajo hacia arriba para explorar el
borde anteroinferior del hígado.
Mathiew: las manos en contacto por los índices , se colocan a la derecha del ombligo
se rastrea de abajo arriba, hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se
tratara de pasar por debajo del mismo. Modalidad respiratoria: manos fijas a nivel del
hígado, unidas y se espera que este entre en contacto durante la inspiración.
Devoto: igual que anterior pero con paciente de pie y medico por detrás.
Glenard: mano izquierda que abraza región lumbar con los cuatro dedos por detrás
y el pulgar por delante que cae debajo del reborde costal mano derecha sobre pared
anterior que permite explorar hígado

Vesícula biliar: no palpable, no dolorosa a las maniobras de Murphy, Abraham y

Feissinger.

Murphy: introducir a modo de gancho los dedos de la mano derecha debajo del
reborde costal a la altura de la vesícula biliar , otros como Pron utilizan los dos
pulgares a nivel del punto vesicular e invitan al paciente a inspirar.

Abraham: enfermo en decúbito dorsal se busca punto medio de una línea que va
desde el noveno cartílago al ombligo y se hunden uno o dos dedos que provocan
dolor en vesículas calculosas.

Fiessinger: mano sobre hipocondrio derecho , se invita a paciente a inspirar suave y

profundo , provoca dolor en colecistitis calculosas.

Páncreas : no palpable, no doloroso a las maniobras de Grott, Mallet-gay y punto

pancreático Dejardins.

Grott: paciente en decúbito dorsal con piernas flexionadas , rodillo o almohada

debajo de columna lumbar , mano derecha del medico sobre borde externo del recto
anterior lo rechaza hacia línea media y permite explorar páncreas .

Mallet –guy: (se palpa cuerpo y cola)paciente en decúbito lateral derecho , muslos
semiflexionados sobre el abdomen , mano derecha del medico frente al cartílago
noveno a distancia de 3-4 cm del reborde costal , se deprime la pared abdominal
anterior colocando los dedos debajo de la parrilla costal en dirección a la región
laterovertebral izquierda , se levanta base de mano y se hunden dedos por encima
del estomago .
Punto pancreático Desjardins: a 6 cm del ombligo sobre una línea que une a este
con la axila derecha, corresponde al conducto de Wirsung en su desembocadura en
el duodeno .

Asas cólicas: palpables. no , ò

Región apendicular :Puntos de Morris, Mc Burney, Lanz, Sonnemburg no dolorosos.

Sobre una línea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior se encuentran
los puntos de Morris a tres o cuatro cm del ombligo.

El de Monro en la intersección de dicha línea con el recto anterior.

Mc. Burney en la mitad de dicha línea .

Sobre la línea que une a ambas espinas iliacas estará el punto de Lanz en la unión
del tercio derecho con el medio .
Sonnemburg en la intersección de dicha línea con el recto anterior .

Tacto rectal: Región Perianal sin alteraciones, no hemorroides, fisuras, ni fístulas, no

prolapso, ni tumores, no lesiones de rascado, esfínter anal sin alteraciones, ampolla
rectal vacía o libre de heces. Próstata no palpable. Fondo de saco libre

Genitunirario: Inspección: No tumoraciones en fosas lumbares, hipocondrios ni

flancos. No signos inflamatorios ni estigmas de hemorragias cutáneas. Palpación:
Riñones no palpables a las maniobras de Guyon, Peloteo renal, Glenard ni
Goelet.

Guyon: paciente acostado boca arriba medico sentado del mismo lado del riñón que
explora , coloca mano izquierda en región lumbar mano derecha sobre pared anterior
por debajo del reborde costal sobre el limite externo del recto anterior de ese lado los
dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal , hacer presión con la
yema , la mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior impulsando
los dedos solo en la inspiraciones hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando
esta descendido o aumentado.

Peloteo renal: consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano
izquierda (post ) impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la
mano derecha plana en el sitio ya descrito por Guyon .`/El impulso lumbar debe
efectuarse en el punto costo muscular , el choque percibido debe ser intermitente ,
toda la maniobra debe realizarse a la altura de la línea medioclavicular . riñón izqdo
mas elevado que derecho, por tanto mas difícil de palpar .
 Glenard: Se describen tres tiempos, (acecho , captura y escape ) posición del
paciente misma que anterior . Acecho: se coloca la mano izquierda (si se pretende
palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo medio quede por
debajo y paralelo a la duodécima costilla llegando su extremo hasta el limite con la
masa sacrolumbar derecha el pulgar se deja por delante en oposición al dedo medio
formando una especie de pinza. La mano derecha con los dedos menos el pulgar
alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en flanco derecho , va ejerciendo presión
en puntos sucesivos de abajo arriba a lo largo de la línea que va de la apéndice
xifoides a la mitad del pliegue inguinal la finalidad de esta mano es oponerse al
desplazamiento lateral del riñón , impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba y
llevarlo a fuera de manera que pueda ser capturado por la pinza .Captura:durante la
inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar la cual lo captura en la
apnea postinspiratoria si esto no se produce no existe una verdadera ptosis .Escape :
en la espiración el riñón se escapa de la pinza moviéndose hacia arriba o se
mantiene fija lo que es frecuente en la ptosis .

Goelet: paciente parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a

palpar y el otro descansa flexionado sobre una silla a fin de relajar abdomen .El
procedimiento es bimanual con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen
en acecho inspiratorio del riñón .

Ptos PRU: Anteriores: - superior: intersección de la línea umbilical con el mus.

recto ante. en el borde externo.

-medio: intersección de la línea iliaca con la línea vertical levantada desde las
espinas ante. sup. del pubis. -inferior: se explora por tacto rectal o vaginal.

Posteriores: -costomusculares: unión del borde inf. de la 12 costilla con el borde

externo de la masa musc paravertebral

-costovertebrales: en el ángulo que forma la 12 costilla con la cv

Percusión: puño percusión en fosas lumbares no dolorosas

Auscultación.: no se auscultan soplos(debe hacerse en decúbito Lat. con las

piernas flexionadas).

Genitales externos masculinos: Pene, sin aumento de volumen, no secreción

uretral. No cambios de coloración. Prepucio que descubre bien el glande/ prepucio
circundante u orificio prepucial estrecho. No erección involuntaria, no dolor a la
palpación. Ambas bolsas escrotales ocupadas. Testículos que conservan su volumen
 y dolor. No tumoración. No procesos fistulosos. No dilatación varicosa. Epid palpable
de volumen normal. No dolores.

Ginecológico:

Genitales externos Femeninos:

Vulva sin alteraciones, el vello pùbico esta presente y guarda disposición normal,
labios mayores y menores de grosor normal. No tumoraciones. No prolapso. No
leucorrea.

Tacto vaginal: Vagina húmeda, caliente, que acepta bien los dedos, útero y anejos
normales, no tumoraciones, no leucorrea.
Hemolinfopoyetico: piel y mucosas pálidas,

No se constatan dolores óseos a la percusión del esternón y crestas iliacas. Púrpuras

y hematomas no presentes. No adenopatías, bazo no palpable a las maniobras de
Decúbito dorsal, Schuster, Siensen, Llanio, se debe auscultar para buscar soplos.

Nervioso: