HISTORIA CLINICA NORMAL

1. DATOS DEL PACIENTE

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ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
ANTECEDENTES PEDIATRICOS
HABITOS Y COSTUMBRES
REVISION POR SISTEMAS
EXAMEN FISICO
-EXAMEN FISICO GENERAL: El biotipo, la facie, la actitud o postura, la marcha o de
ambulacin, el peso, la talla y el estado de la piel, mucosas y cualquier anomala
observable.
Paciente lucido, orientado temporoespacialmente. En decbito activo, deambulacin normal,
Afebril, Facie no caracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia
conservadas, mucosas hidratadas.
-CABEZA: Inspeccin: Posicin, forma y proporcin de la cabeza.
-OJOS: Inspeccin: cejas, prpados y pestaas, forma de los ojos y simetra
OJOS:, ojos y pupilas isocoricas, fotoreactivas.
Cejas y pestaas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normocoloreada
-NARIZ:
NARIZ: Con buena implantacin, forma piramidal, sin alteraciones anatmicas, sin salida de
secreciones, sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos
al tacto ( ambas fosas nasales permeables)
-OREJAS: Inspeccin: Integridad de la piel, forma, tamao, simetra y posicin de las
orejas. Palpacin: Sensibilidad.
OREJAS: Pabelln auricular Simtricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no
dolorosas a la traccin, sin masas palpables ni visibles.
-OROFARINGE:
OROFARINGE:

-CUELLO- TIROIDES: Forma, volumen, posicin, movilidad, latidos y presencia o no de

tumoraciones
# Exploracin de la glndula tiroides , #Examen de los ganglios linfticos ,#Examen
de los vasos del cuello , Exploracin del resto de las estructuras: Laringe y trquea.

CUELLO: Simtrico de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin

regurgitacin yugular, sin adenopatas. Se observa y se palpa pulso carotideo, se observa
pulso venoso.
-TORACOPULMONAR:(Inspecciones, palpacin percusin y auscultacin)
Inspeccin:Estado de la piel, Forma y Simetra, estructura musculo esqueltica,
expansibilidad de la caja toraxica.
Palpacin: Sensibilidad, expansibilidad torxica e intensidad de las vibraciones vocales o
frmito.
Percusin: dgito-digital del trax produce dos tipos de sensaciones:
La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmn. La tctil, que se debe a la elasticidad del
pulmn.
Auscultacin:
Soplo gltico.
Murmullo vesicular.
Respiracin bronco vesicular.
TORAX:Normolineo, simtrico, expansible con buena elasticidad. FC de 16 x min con buena
amplitud, ritmo y simetra.
CAMPOS PULMONARES:Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible
sin ruidos agregados (roncos, sibilantes, crepitantes).
-MAMAS:
MAMAS: Simtricas, pezones pronunciados, normocoloreadas, no dolorosas a la palpacin,
sin masas palpables ni visibles, ausencia de secreciones.
-CORAZON:
CORAZON: rtmico, r1-r2 audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos.
-ABDOMEN: Secuencia: Inspeccin, Auscultacin, Percusin, Palpacin superficial y
Palpacin profunda.

#Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,

integridad de la piel, masas.
#Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos), sonidos vasculares
#Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.
#Palpacin: tono muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones,
acumulacin de lquido
ABDOMEN: Plano, blando, deprecible, buena coloracin y pigmentacin, piel integra,
indoloro a palpacin, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos peristlticos audibles
normales (35xmin), sin signos de irritacin peritoneal.
-RECTOPERINEAL: (TACTO RENAL)
RECTOPERINEAL: Ano integro, sin lesin, sin cicatrices. Sin presencia de masas visibles ni
palpables. Ausencia de secreciones extraas.
-GENITALES:
GENITALES: Regin bulbar integra, labios mayores ntegros normo coloreados, normo
tensos. Ausencia de secreciones extraas
-NEUROLOGICO: Estado de conciencia ,Funciones vitales, Actividad
,Orientacin(tiempo, espacio, persona) ,Memoria, Signos menngeos, Fuerza y tono
muscular, Coordinacin ,Sensibilidad ,Reflejos.
NEUROLOGICO: Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo, orientado
temporoespacialmente, con buena memoria, sin alteraciones menngeas, con buen tono y
buena fuerza muscular, buena coordinacin, buena sensibilidad a la palpacin, con buenos
reflejos.
-EXTREMIDADES (OSTEOARTICULAR-VASCULAR-LINFATICO)inspeccin y palpacin
EXTREMIDADES: Piel integra, buena coloracin y pigmentacin, simtricas, mviles, no
sensibles a la palpacin, sin alteraciones patolgicas (edema, atrofiaetc)
Pcte. con buena marcha, coordinada y simtrica. huesos sanos sin alteraciones.
-PIEL Y FANEREAS :
Mediante la inspeccin: Color y pigmentacin, Higiene y lesiones
Mediante la palpacin: Humedad, Temperatura, Textura y grosor, Turgencia y movilidad

Piel normocoloreado ,normotermica, normohidrica, elasticidad, grosor,y movilidad normales,

con buena higiene y sin lesin.
10. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO