HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

TIPO CONSULTORIO

 EXAMEN FISICO GENERAL.

Paciente normolíneo que deambula sin dificultad con marcha y facies no característica de proceso patológico
que guarda un decúbito activo indiferente y actitud de pie y lecho normal.
Piel: Normales de su edad, sexo y raza.
Mucosas: Normocoloreadas y húmedas.
Faneras: Pelo: Normales
Uñas: Llenados capilares Normales
TCS: No infiltrado.
Panículo Adiposo: Normal.
SOMA: Músculos, huesos y articulaciones normales.
Peso: _____ kg. Talla: _____cm. IMC._______ Temp. ______°C.

 EXAMEN FISICO REGIONAL.

Cabeza: Cráneo: Dolicocefalo Normal.
Cara: Normal
Cuello: Acorde a su biotipo (mediano), flexible no dolorosos, normoconfigurado, no Tumoraciones,
adenopatías.
Tiroides: No visible ni palpable. Tráquea central y desplazable, no soplos.
Tórax: Acorde a su biotipo, normoconfigurado, no abombamiento, ni depresiones.
Mamas: Areolas y pezones normales. No tumoraciones.
Abdomen:
Inspección: Plano, que sigue los movimientos respiratorios, simétrico. Piel normal, no circulación
Colateral. Maniobra de Valsava, No tumoraciones.
Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes y normales en intensidad y frecuencia. No soplos.
Percusión: Sonoridad abdominal normal.
Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, superficial, ni profunda
Regiones inguinales: No adenopatías, No tumoraciones.
Extremidades: Superiores: Sin alteraciones.
Inferiores: Sin alteraciones.
Columna Vertebral: No cifosis, ni escoliosis, no dolor a la palpación

 EXAMEN FISICO POR APARATOS.

APARATO RESPIRATORIO.
Inspección: Tórax acorde a su biotipo. No abombamientos ni depresiones. No tiraje.
Ritmo respiratorio normal.
Tipo Respiratorio costal inferior (abdominal), costal superior (costal).
Expansibilidad Torácica normal. FR: 18/minutos.
Palpación: Expansibilidad torácica normal. Vibraciones vocales normales. No frémitos.
Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultación: Murmullo vesicular normal. No roces. Auscultación de la voz normal.
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APARATO CARDIOVASCULAR.
Inspección: Area precordial normoconfigurada. Choque de la punta visible en 5to espacio
Intercostal izquierdo línea medio clavicular.
Palpación: Choque de la punta palpable en 5to. espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular. No
frémitos pericárdicos. No thrill.
Percusión: Area de submatidez y matidez cardiaca normales.
Auscultación: Ruidos cardíacos bien audibles y rítmicos. No soplos. No roces pericardíticos.
Sistema Arterial Periférico:
TA: MSD 120/80 MID 120/80
MSI 115/80 MII 120/80
TA: De pie: 110/70.
Sentado: 110/70.
Acostado: 120/80.
Pulsos: FC: 84/minutos.
Temporal: Presentes y sincrónicos. Normales.
Facial: Presentes y sincrónicos. Normales
Carotídeo: Presentes y sincrónicos. Normales
Aórtico: Presente
Axilar: Presentes y sincrónicos. Normales
Humeral: Presentes y sincrónicos. Normales
Radial: Presentes y sincrónicos. Normales
Cubital: Presentes y sincrónicos. Normales
Femoral: Presentes y sincrónicos. Normales
Poplíteo: Presentes y sincrónicos. Normales
Tibial Posterior: Presentes y sincrónicos. Normales
Pedio: Presentes y sincrónicos. Normales
Sistema Venoso Periférico.
No dilataciones venosas. No circulación colateral. No ingurgitación yugular. No reflejo hepatoyugular.
APARATO DIGESTIVO.
Boca: Boca cerrada: Labios y comisuras labial normales.
Boca abierta: No halitosis. Mucosa oral normal.
Dientes: Normales. Fórmula Dentaría 16/16
Encías: Normales.
Lengua: Normal. Región Sublingual normal.
Paladar duro y blando normales.
Glándulas salivales normales.
No sepsis oral. Orofaringe Normal.
Hígado: Borde Superior: 5to. espacio intercostal derecho.
Borde Inferior: No rebasa reborde costal.
Tacto Rectal: Ano normal. Región perianal sin alteraciones.
Esfínter tónico. Paredes rectales normales. Próstata de tamaño, consistencia, sensibilidad y
superficie normal. Heces fecales de coloración y aspecto normal.
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APARATO GENITOURINARIO.
Inspección: Regiones lumbares sin abombamientos, no cambios de coloración de la piel,
Flancos e hipocondrios sin alteraciones.
Palpación: Puntos pielorenoureterales
Anterior: Superiores: No dolorosos
Medios: No dolorosos
Inferiores: No dolorosos
Posteriores: Costovertebrales: No dolorosos
Costomusculares: No dolorosos
Maniobras de: - Guyon: Normal.
- Peloteo renal: Negativa.
- Glenard: Normal.
Percusión: Puño percusión no dolorosa.
Auscultación: No soplos lumbares ni abdominales.
Genitales externos:
(HOMBRE) Escroto, testículos, Epidídimo normales. Cordón espermático normal.
Distribución del vello normal. Pene normal, glande normal
(MUJER) Labios mayores y menores normales,
Clítoris normal. Himen sin alteraciones. No secreciones ni lesiones ulcerosas
No cambios de coloración a nivel vulvar. Vello de distribución normal.
Palpación: Vagina elástica con humedad, temperatura normal. Paredes vaginales normales.
Cuello de nulípara. Útero de tamaño, consistencia, posición y sensibilidad normal
Anejos normales.
Tacto Vaginal: Fondos de sacos no ocupados.

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO.
Mucosas normocoloreadas y húmedas. No petequias, equimosis ni hematomas. No adenopatías.
Bazo
Palpación : En decúbito supino: No palpable. Posición de Shuster Negativo.
Percusión: Submatidez Esplénica Normal.

SISTEMA NERVIOSO.
Paciente consciente orientado en tiempo espacio y persona que responde amablemente a nuestro
interrogatorio con lenguaje claro y coherente. Atención activa y pasiva normal.
Memoria de fijación y evocación normal. Pensamiento normal.
Facies, marcha y actitud de pie y en el lecho no característica de proceso neurológico.

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TÁXIA
Estática: Romberg Simple y sensibilizado negativos.
Dinámica: Índice – Índice, Índice - nariz. Talón Rodilla y marionetas Negativas.

PRÁXIA
Transitiva: Normal (Use peine, anude cuerda del zapato)
Intransitiva: Normal (Saludo militar, percínece)
Imitativa: Normal

MOTILIDAD:
Voluntaria Activa: Fuerza muscular conservada.
Movimientos activos normales.
Maniobra de Barré y Mingazini de miembros superiores e inferiores Negativos.
Voluntaria Pasiva: Tono muscular normal. Maniobra de André Thomas Negativa.
Movimientos Pasivos normales.
No rigidez de nuca. Maniobras de Kernig y Brudzinski Superior e inferior Negativas.
Motilidad Involuntaria: No movimientos involuntarios anormales.

REFLECTIVIDAD
Osteotendinosos: Orbicular de los párpados, masetericos; Bicipital, Tricipital, Estiloradial, Supinopronador;
Medio pubiano, Rotuliano y aquiliano: Presentes, normales y simétricos.
Cutaneomucosos: Cornéanos, Faringeo, Cutáneos abdominales superiores, medio e inferiores;
Cremasteriano y Cutáneo plantares: Presentes y normales
SENSIBILIDAD
Superficial: Tactil, térmica y dolorosa conservadas
Profunda: Bariestesia (Presion), Barognosia (Peso), Batiestesia (Posición), Palestesia (Vibración) y
Estereognosia (Consistencia) conservadas

PARES CRANEALES.
I Par: Olfación Normal.
II Par: Agudeza visual normal
Visión de colores normal.
Perimetría por confrontación normal.
Fondo de ojo Normal.
III Par, IV Par y VI Par:
Porción Extrínseca: Posición, Forma y Tamaño de los globos oculares normales. No ptosis Palpebral.
Movimientos oculares normales.
Posición Intrínseca: Tamaño, forma y posición de las pupilas normales.
Reflejo Fotomotor, acomodación, consensual y convergencia normales.

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V Par: Porción sensitiva. Sensibilidad de la cara normal. Reflejo Corneal Normal.
Porción Motora. Motilidad de los músculos maceteros y temporales Normales.
Maniobra de oposición a la apertura de la boca normal.
Reflejo maceterino normal.
VII Par: Porción sensitiva: Sensibilidad del conducto auditivo externo normal.
Porción sensorial: Sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua normal.
Porción motora: Motilidad de los músculos de la mímica facial Normales.
VIII Par:
Rama coclear: Voz cuchicheada, tic-tac del reloj, diapazón, Prueba de Weber Rinne y Schwahach Normales.
Reflejo cocleo parpebral Normales.
Rama vestibular: No nistagmo.
Prueba de desviación del índice de Barany Negativa. Marcha Normal.
Romberg Negativo.
Prueba caloricas, Vestibulares No realizadas.
IX y X Pares: Gustación 1/3 posterior de la lengua no explorada.
Reflejo Faríngeo Normal. Reflejo del seno Carotídeo y oculocardiaco No explorados.
Fenómeno de Vernet Normal.
XI Par: Tino y Trofismo de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios normales.
Fuerza muscular conservada. Maniobras de oposición.

XII Par: Trofismo y tono de la lengua normal. Movimientos activos de la lengua normal.
No desviación de la punta de la lengua.
Maniobras de oposición negativas.

COLECTIVO DE PROFESORES DE INTRODUCCION A LA CLINICA/ MGI- Facultad #2.

NOTA: Este es un modelo de Historia Clínica que es usado en nuestras salas de Propedeútica.
Pueden existir modificaciones individuales en la transcripción sin omitir elementos en la misma.