Capítulo 16.

DISTOCIAS DE POSICIÓN, PRESENTACIÓN Y ACTITUD FETAL

DEFINICIONES

Actitud: es la forma en que se disponen las diversas partes del

feto entre sí, durante su permanencia en el útero. La actitud
fisiológica es de flexión activa (Figura 1): la columna vertebral está
flectada sobre sí misma, determinando una marcada convexidad
del dorso fetal. La cabeza está intensamente flectada sobre el
tórax, de tal manera que el mentón se aproxima al esternón. Los
muslos están flectados sobre el abdomen, las piernas sobre los
muslos y los pies descansan sobre la cara anterior de las piernas.
Los brazos están flectados sobre el tronco y los antebrazos sobre
los brazos; los antebrazos se disponen cruzados descansando
sobre la pared anterior del tórax. Esta actitud de flexión activa
permite que la presentación cefálica bien flectada o vértice, sea la
presentación eutócica, formando un ovoide compacto (ovoide
fetal), postura que le permite ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina. El feto de
término mide 47 a 50 cm de altura y la cavidad uterina en su diámetro mayor 30 a 32 cm, lo que explica la
necesidad del feto de reducir al máximo su volumen durante su permanencia en el útero. El tono uterino
colabora en la mantención de la actitud fetal. Las distocias de actitud fetal corresponden a las variedades de
cefálica deflectada.

Situación: relación existente entre el

eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del útero. La situación
puede ser longitudinal, transversa u oblicua.
En situación longitudinal, el eje del polo fetal
es paralelo al de la madre, en situación
transversal forma un ángulo de 90° con el eje
longitudinal del útero, y en situación oblicua
este ángulo es de 45°. Aproximadamente en el
99% de los embarazos de término la situación
del ovoide fetal es longitudinal. Durante el
embarazo se observan con mayor frecuencia
situaciones oblicuas o transversas, de preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestación.

Presentación: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna (Figura 2). El ovoide fetal presenta dos polos, uno cefálico, pequeño, regular y de consistencia dura
en comparación con el otro polo, el podálico, que es de mayor tamaño, más irregular y de consistencia más
blanda. La presentación eutócica es la cefálica (95% de los partos de término). Las distocias de presentación
pueden ser por feto en podálica, que corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde al
1% de los partos.

Posición: en general representa la relación del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho del
cuerpo de la madre. Específicamente en la evaluación obstétrica del posicionamiento del polo fetal
presentado al canal de parto, se denomina “variedad de posición” a la relación entre el punto de reparo de
la presentación y el hueso iliaco de la pelvis materna (Figura 3). Se distinguen posiciones: anteriores,
posteriores, transversas y oblicuas. A su vez las posiciones transversas y oblicuas pueden ser derechas o
izquierdas. En cada presentación se distinguen 8 variedades de posición.

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 El nombre con que se designa la
variedad de la posición se establece
mencionando primero el punto de
reparo de la presentación, seguido del
término ilíaco (que hace referencia a la
pelvis), continuando con la ubicación
derecha o izquierda del punto de reparo
respecto de la pelvis y luego si ésta es
anterior o posterior.

En el caso de la presentación
cefálica bien flectada (vértice u
occipucio), las variedades de posición corresponden a (Figura 3):
· Occípito-ilíaca-izquierda-anterior (OllA)
· Occípito-ilíaca-izquierda-posterior (OIIP)
· Occípito-ilíaca-derecha-anterior (OIDA)
· Occípito-ilíaca-derecha-posterior (OIDP)
· Occípito-ilíaca -izquierda -transversa (OIIT)
· Occípito-ilíaca -derecha -transversa (OIDT)
· Occípito-púbica (OP)
· Occípito-sacra (OS)

Las mismas variedades de posiciones se describen para las presentaciones cefálicas deflectadas, y
las podálicas, lo único que cambia es el punto de reparo. Ejemplo: Naso-ilíaca-izquierda-anterior, Mento-
ilíaca-transversa-derecha, Sacro-ilíaca-izquierda-anterior, etc.
Las distocias de posición en el caso de la presentación cefálica bien flectada corresponden en
general a variedades posteriores (OIIP, OS, OIDP). En esta situación el trabajo de parto suele progresar más
lento, y al momento de la atención del parto suele ser necesario el uso de un fórceps.

FACTORES DE RIESGO PARA DISTOCIA DE PRESENTACIÓN

Las causas precisas que originan presentaciones distócicas, como podálica o transversa, se
desconocen; sin embargo, es importante conocer los siguientes factores de riesgo:
· Fetales
o Embarazo de pretérmino
o Embarazo gemelar
o Malformaciones fetales congénitas
· Maternas
o Gran multiparidad (≥ 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino ístmico)
o Malformación uterina (tabiques)
o Deformación pélvica severa
· Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa

PRESENTACIÓN PODÁLICA

En este tipo de presentación el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su polo
podálico (nalgas). Su frecuencia es de aproximadamente el 3,5% de los partos de término.

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Variedades de Presentación Podálica
Según la disposición de los muslos y las piernas fetales, la presentación podálica puede ser catalogada
completa o incompleta (Figura 4)

· Podálica completa (55% de las podálicas): en esta presentación el feto se encuentra en la misma actitud
de flexión que en la presentación de vértice (muslos flectados hacia el abdomen y rodillas dobladas),
pero con los polos invertidos. En esta variedad el polo podálico está constituido por la nalga y los pies,
los que son palpables en el tacto vaginal. Ocurre aproximadamente en
el 2% de los partos.
· Podálica incompleta (45% de las podálicas): el feto presenta al
estrecho superior de la pelvis materna su polo podálico (nalgas), los
muslos se encuentran flectados, pero las piernas están extendidas
sobre el cuerpo fetal, de tal manera que el polo podálico presentado
está constituido exclusivamente por las nalgas. Esta presentación
ocurre aproximadamente en el 1,5% de los partos. La podálica
incompleta tiene tres modalidades (Figura 4)
o Modalidad nalgas: las rodillas no están flectadas, de modo
que las piernas están estiradas hacia la cabeza. La más
frecuente dentro de las incompletas.
o Modalidad pies, en que muslos y piernas están estiradas. Esta
situación sólo es posible en prematuros.
o Modalidad rodillas: muslos estirados y las rodillas flectadas.

Mecanismo del Parto en Presentación podálica

El punto de reparo es el sacro; en base a su relación con la pelvis
materna, es posible determinar 8 variedades de posición (Figura 5). El
diámetro de la presentación es el diámetro bitrocantérico, con una
longitud media de 9,5 cm. Nótese que el diámetro de la presentación es
perpendicular al punto de reparo, a diferencia de lo que ocurre en
presentación cefálica, en que el punto de reparo (occipucio o vértice) está
en línea con el diámetro de la presentación (suboccípito bregmático).
El mecanismo del parto es similar a lo explicado para el parto en
cefálica, pero más complejo pues considera tres segmentos (nalgas,
hombros, cabeza), cada uno de ellos tiene 4-5 tiempos (acomodación,
descenso, rotación interna, desprendimiento, rotación externa) los que
en alguna medida se sobreponen. De este modo, el mecanismo del parto
en podálica se divide en 10 tiempos:
1. Acomodación de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotación interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Acomodación de los hombros y rotación externa de las nalgas
6. Descenso de los hombros
7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9. Rotación interna de la cabeza y rotación externa de los hombros
10. Desprendimiento de la cabeza

Riesgos de Parto en Podálica

El parto vaginal en podálica es de mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fetal que el parto por
cesárea, por eso hoy en día se acepta como indicación de operación cesárea. El riesgo propio del parto en
podálica es la “retención de cabeza última”, una situación de difícil manejo (cesárea urgencia, fórceps) que
puede causar traumatismo fetal, asfixia perinatal, secuelas neurológicas o muerte.

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Condiciones del Parto Vaginal en Podálica
Durante años se ha discutido si el parto vaginal es o no recomendable, balanceando los mayores
riesgos maternos de la cesárea con el potencial riesgo fetal del parto vaginal en podálica. En el año 2000 se
publicó un estudio randomizado (TBT: Term breech trial) cuyo resultado se consideró en muchos países,
incluyendo el nuestro, como la respuesta final a este dilema. En el TBT se randomizaron mujeres con
embarazos en podálica a atención del parto vaginal o cesárea electiva. Se observó que el parto en podálica
tenía más morbimortalidad perinatal que la cesárea electiva, independiente de la experiencia del obstetra o
del centro donde se atendiera el parto; se concluyó que en presentación podálica el parto vaginal no es
recomendable.
Antes de la aceptación de la presentación podálica como indicación de cesárea, se ofrecía un parto
vaginal en presencia de las siguientes condiciones:
· Obstetra bien entrenado en la atención del parto vaginal en podálica
· Multípara, con parto anterior de mayor peso que feto actual (“pelvis probada”)
· Inicio espontáneo del trabajo de parto
· Sin cicatriz de cesárea
· Polo cefálico bien flectado
· Diámetro biparietal ultrasonográfico ≤9.5 cm
2500–3500
· Estimación de peso fetal entre 2500 3500 g

Versión externa
Maniobra que permite rotar la presentación
fetal, desde podálica o transversa, a cefálica, mediante
compresión de las partes fetales a través del abd
abdomen
materno (Figura 6). Se ha demostrado la seguridad y
eficacia (50%) de este procedimiento. El procedimiento
se efectúa de modo ambulatorio, sin necesidad de
anestesia y habitualmente se usa tocolisis intravenosa.
No existe consenso sobre la mejor edad gestacional en
que debe efectuarse la versión externa, siendo opciones
las 34-36
36 semanas en que el procedimiento es más fácil
pero con el riesgo de que el feto regrese a la
presentación original, o a las 38 semanas justo antes del
parto.

PRESENTACIÓN DE TRONCO

En esta presentación eje longitudinal del ovoide fetal se encuentra en situación transversa, de
modo que ofrece al estrecho superior de la pelvis el tronco u hombro, por eso se le llama presentación de
tronco u hombro (Figura 2-D). El punto de reparo es el acromion.
La presentación de tronco se describe en el 1% de los fetos de término, y no es compatible, bajo
ninguna circunstancia, con el parto vaginal.

PRESENTACIÓN CEFÁLICA DEFLECTADA

La presentación cefálica, teniendo la cabeza fetal

una flexión máxima, es la presentación normal por
excelencia (Figura 7-A). El feto se presenta en una actitud
de flexión completa y ofrece al estrecho superior de la

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pelvis materna su occipucio, vale decir, la región occipital de su cabeza, la que forma el vértice del polo
cefálico cuando el polo cefálico está bien flectado. La flexión completa lleva al polo cefálico del feto a
ofrecer su diámetro más pequeño para atravesar el canal del parto, que es el suboccípito-bregmático y que
mide aproximadamente 9,5 cm. El punto de reparo de la presentación de vértice es la fontanela posterior u
occipital.
En las distocias de actitud, la cabeza fetal presenta diferentes grados de deflexión (extensión del
cuello), de modo que el diámetro de la cabeza fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis cambia,
dificultando el mecanismo del parto

Variedades de Cefálica Deflectada

· Presentación de sincipucio o bregma: (Figura 7-B) la flexión del polo cefálico no es completa, de tal
manera que la zona de la cabeza presentada al estrecho superior de la pelvis es la fontanela anterior o
bregma. El diámetro presentado es el occípito frontal, que mide como promedio 12 cm; el punto de
reparo de esta presentación es la fontanela anterior o bregma, que en forma muy característica se
encuentra en el centro del canal del parto. No es una presentación frecuente al final del embarazo
(menos del 1 %), sin embargo, con cierta frecuencia, el feto inicia su descenso en el canal del parto con
cierto grado de deflexión; luego, a medida que transcurre mecanismo del parto, logra su transformación
a presentación de vértice.
· Presentación de frente: (Figura 7-C) es la más distócica de las presentaciones cefálicas. La región frontal
es la presentada, el diámetro es el occípito-mentoniano, el mayor de los diámetros cefálicos, con una
longitud promedio de 13,5 cm y una circunferencia de la cabeza fetal de 36 cm; el punto de reparo es la
nariz. Es una presentación infrecuente (1 por mil). En ciertas ocasiones la presentación de frente puede
transformarse en presentación de cara o de vértice al comienzo del trabajo de parto, pero en general no
evoluciona. Esta presentación no es compatible con parto vaginal.
· Presentación de cara: (Figura 7-D) se caracteriza por la total extensión de la cabeza fetal, de tal manera
que el occipucio alcanza la columna cérvico-dorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy característica
en “S”. El diámetro presentado por el polo cefálico al canal del parto es el submento-bregmático (9,5
cm); el punto de reparo es el mentón. Su frecuencia es baja (2 a 3 por mil). Es una presentación
distócica, aunque menos anormal que la
presentación de frente ya que el tamaño
del diámetro es similar a la presentación
de vértice, haciendo a esta presentación
compatible con el parto vaginal. EL
descenso de la cabeza se produce en
mento-anterior y al momento del
desprendimiento de la cabeza, debe estar
en mento-púbica (Figura 8), para permitir
que la cabeza salga por flexión.

Factores de riesgo de distocia de actitud

La causa precisa de la presentación cefálica deflectada no siempre es conocida, excepto en casos de
tumores o malformaciones de la cabeza o el cuello. A continuación mencionamos los principales factores de
riesgo:
· Fetales
o Malformaciones congénitas, siendo esta la causa más frecuente
o Tumor cervical
o Hidrocefalia
o Anencefalia
o Prematurez
· Maternos
o Gran multiparidad (≥5 partos)
o Malformación uterina (tabiques)

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