TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA

GUÍA DE LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN DE PARTO NORMAL

2022

COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA

DR. RAÚL PAREDES SALAS

INTRODUCCIÓN
EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas
regulares dolorosas, hasta la expulsión de la placenta.
Al inicio del trabajo de parto es muy importante identificar la posición del feto con respecto al
conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá este. La situación, presentación, actitud y
variedad de posición; es decir, la orientación fetal con respecto a la pelvis materna.
Situación. Es la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre, sea longitudinal(99%) o
transversa. En ocasiones, los ejes fetales y maternos se cruzan en un ángulo de 45° y originan
una situación oblicua, que es inestable y siempre se transforma en longitudinal o transversa
durante el trabajo de parto. (Factores predisponentes para situaciones transversas:
multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas)
Presentación. La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que está más
avanzada dentro el conducto del parto o en su máxima proximidad. En situaciones
longitudinales puede ser la cabeza o la pelvis, que originan las presentaciones cefálica y
pélvica, respectivamente. Cuando la situación es transversa, la parte que se presenta es el
hombro y se percibe a través del cuello uterino en la exploracion vaginal.
Actitud o postura fetal. En los últimos meses del embarazo, el feto asume una postura
característica que se conoce como actitud o habito. Como regla, el feto forma una masa ovoide
que se ajusta con la forma irregular de la cavidad uterina, se pliega o dobla sobre sí mismo de
suerte que el dorso se hace notoriamente convexo; la cabeza está muy flexionada de modo
que el mentón entra casi en contacto con el tórax. Los muslos están flexionados sobre el
abdomen; las piernas están dobladas en las rodillas y los arcos de los pies descansan sobre las
caras anteriores de las piernas. En las presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse
sobre el tórax o ubicarse de manera paralela a los lados, mientras el cordón umbilical yace en
el espacio entre ellos y las extremidades pélvicas. Esa postura característica es producto de la
forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina.
Variedad de posición fetal. Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la
presentación con respecto al lado derecho o Izquierdo del conducto del parto. Casi 66% de las
presentaciones de vértice se encuentran en a variedad occipital izquierda y 33% en la derecha.
1.- OBJETIVO.
Al final del curso el alumno será capaz de atender un parto eutócico simulado, identificando y
describiendo:
a) Los mecanismos del trabajo de parto.
b) Los movimientos cardinales del trabajo de parto.
c) Variedades de posición.
d) Determinar y evaluar dilatación, borramiento, estación y condición de membranas al tacto
vaginal.
e) Mesa y materiales para la atención de parto
f) Atención del segundo periodo del trabajo de parto: Maniobra de Ritgen, clampaje tardío
de cordón y contacto precoz.
g) Atención del tercer periodo del trabajo de parto: alumbramiento dirigido (técnica,
medicación: vía y dosis), maniobra de Credé y Brandt Andrews,

2.- DIAGNÓSTICO DE LA PRESENTACIÓN Y VARIEDAD DE POSICIÓN FETALES.

Se pueden usar varios métodos para el diagnostico de la presentación y variedad de posición
fetales, que incluyen palpación abdominal, exploración vaginal, auscultación y, en ciertos casos
de duda, estudios de imagen como las obtenidas por ecografía o resonancia magnética.

Palpación abdominal: Se puede hacer exploración abdominal sistemática mediante las cuatro
maniobras descritas por Leopold y Sporlin en 1894. La madre debe estar en decúbito supino y
cómodamente ubicado con el abdomen descubierto. Esas maniobras pueden ser difíciles, si no
imposibles de realizar e interpretar, cuando la paciente presenta obesidad, cuando hay una
cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene implantación anterior.

a) PRIMERA MANIOBRA. Permite la identificación de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza,
ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica da la sensacion de una masa grande y
nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de
peloteo.

b) SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar la situación fetal se colocan las palmas a

cada lado del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero sostenida. Por un
lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas partes pequeñas,
irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección
anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del feto.

c) TERCERA MANIOBRA. Utilizando el pulgar y los demás dedos de una mano, se sujeta la
porción inferior del abdomen materno apenas por arriba de la sínfisis del pubis. Si la
presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general correspondiente
a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se hace como en la primera maniobra.
No obstante, si la presentación está profundamente encajada, los hallazgos de esta
maniobra simplemente indican que el polo fetal inferior está dentro de la pelvis y los
detalles se definen entonces por la última maniobra.

d) CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con las puntas
de los primeros tres dedos de cada mana ejerce presión profunda en dirección del eje de
la entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, en la
pelvis se puede diferenciar fácilmente el hombro anterior mediante la tercera maniobra.
Se puede hacer palpación abdominal en los últimos meses del embarazo, durante y entre
las contracciones del trabajo de parto.
Auscultación. Los hallazgos de auscultación en ocasiones refuerzan los resultados obtenidos
por palpación. La región del abdomen materna donde se escuchan más claramente los ruidos
cardiacos fetales varía según la presentación y el grado hasta el cual esta ha descendido.
La frecuencia cardiaca fetal puede encontrarse en un rango de 110 a 160 lpm, cuando esta por
arriba de estas cifras se considera taquicardia y debajo de esta bradicardia.

MANIOBRAS DE LEOPOLD
3.- MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Los cambios posiciónales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro
del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos
cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna,
extensión, rotación externa y expulsión.
(Ver video en el EVD).

a) ENCAJAMIENTO. EI mecanismo por el cual el diámetro biparietal, que corresponde a la

mayor dimensión transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio, pasa a
través del plano de entrada de la pelvis, se conoce como encajamiento. La cabeza fetal
puede encajarse durante las últimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el
comienzo del trabajo de parto. En muchas pacientes multíparas y algunas nulíparas, la
cabeza fetal es libremente móvil por arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del
trabajo de parto. En esa circunstancia, se dice a veces que la cabeza "flota". Una cabeza
de tamaño normal por lo general no se encaja con su sutura sagital en dirección
anteroposterior. De hecho, suele ingresar al plano de entrada de la pelvis en una dirección
transversal u oblicua.

b) DESCENSO. Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido.
En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez
no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso
suele iniciarse con el encajamiento y es secundario a una o más de cuatro fuerzas: 1)
presión de Liquido amniótico, 2) presión directa del fondo sobre la pelvis durante las
contracciones, 3) esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales matemos y 4)
extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

c) FLEXIÓN. Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello
uterino, las paredes o piso pélvicos, se Presenta normalmente una flexión de la cabeza. En
ese movimiento, se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax
fetal y así se cambia al diámetro suboccipitobregmatico, más corto, por el diámetro
occipitofrontal, más largo.

d) ROTACIÓN INTERNA. Este movimiento consta de un giro de la cabeza, de suerte que el

occipucio se mueva de manera gradual hacia la sínfisis del pubis, desde su posición
original, 0 menos a menudo, en dirección posterior hacia la concavidad del sacro. La
rotación interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto, excepto cuando
el feto es extraordinariamente pequeño. Cuando la cabeza no ha rotado al alcanzar el piso
pélvico, suele hacerlo durante las siguientes una a dos contracciones en multíparas. En
nulíparas, la rotación suele ocurrir durante las siguientes tres a cinco contracciones.

e) EXTENSIÓN. Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva
y presenta extensión. Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en
acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, actúa más en dirección posterior, y la
segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del pubis, lo hace en una
dirección más anterior. EI vector resultante se dirige a la abertura vulvar, que así produce
extensión de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a hacer contacto directo con el
borde inferior de la sínfisis del pubis. Con la distensión progresiva del periné y la abertura
vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occcipucio. La cabeza
nace conforme el occipucio, bregma, frente, nariz, boca, y por último el mentón pasan
sucesivamente sobre el borde anterior del perineo. Apenas después de nacer, la cabeza se
inclina hacia adelante de manera que el mentón descansa sobre la región anal materna.
f) ROTACIÓN EXTERNA. Una vez que ha nacido la cabeza, presenta restitución. Si el
occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquiática
izquierda; si al principio se dirigía a la derecha, rota a la derecha. La restitución de la
cabeza fetal a la posición oblicua es seguida por la conclusión de la rotación externa hasta
la variedad de posición transversa, un movimiento que se corresponde con la rotación del
cuerpo y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro
anteroposterior del plano de salida de la pelvis. Así, un hombro es anterior, ubicado
detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es posterior. Ese movimiento al parecer se lleva a
cabo por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la cabeza.

g) EXPULSIÓN. Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro

anterior bajo la sínfisis del pubis, y el periné pronto se distiende por la presencia e
hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza
rápido hacia el exterior.
LOS MOVIMIENTOS CARDINALES DEL TRABAJO DE PARTO
4.- CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL
Se pueden utilizar varios métodos para definir su inicio. Se cuantifica el principio como la hora
a la que se hacen regulares las contracciones dolorosas. Infortunadamente, la actividad uterina
que causa molestias pero que no representa un trabajo de parto normal pudiese presentarse
en cualquier momento del embarazo. El falso trabajo de parto suele detenerse de manera
espontánea o pudiese avanzar rápido hasta la presencia de contracciones eficaces. Un segundo
método define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atención del
trabajo de parto. Se han hecho esfuerzos para codificar los criterios de admisión, que a
término requieren la presencia de contracciones uterinas dolorosas acompañadas con una de
las siguientes circunstancias:
1.- Ruptura de membranas, 2.- Expulsión del tapón mucoso, 3.- borramiento completo del
cuello uterino.
Cuando una mujer acude con membranas integras, se supone que la dilatación de 3 a 4
centímetros del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el
diagnostico del trabajo de parto. En este caso, el principio del trabajo de parto corresponde al
momento del ingreso hospitalario.

5.- PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

a. PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: DILATACIÓN
FASE LATENTE. De 1 a 3 cm de dilatación con duración máxima de 20 horas en
nulíparas y 14 horas en multíparas.

FASE ACTIVA. De 4 a 10 cm de dilatación con velocidad de dilatación de 1 a 1.

cm/hora en nulíparas y de 1.2 a 1.5/hora en multíparas.
Se subdivide en:
Aceleración lenta: de 4 a 5 cm de dilatación.
Aceleración rápida: de 5 a 8 cm de dilatación
Meseta: de 8 a 10 cm de dilatación.

b. SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: EXPULSIÓN

Va desde el borramiento y dilatación completa del cérvix hasta que sale en su totalidad
el feto sin importar si se ligó o no el cordón umbilical.
DURACION MAXIMA: 60 minutos en nulíparas y 30 minutos en multípara.

c. TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: ALUMBRAMIENTO

Va desde que sale el producto hasta que sale la placenta.
Duración máxima: en nulíparas y multíparas de 30 minutos.

d. CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón umbilical en cuanto a su integridad y en
busca de anomalías. Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha
designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es más
probable la hemorragia posparto por atonía uterina.

Oxitócicos: Después de que se ha vaciado el útero y nace la placenta, el principal mecanismo

por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstricción producida por
un miometrio la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los análogos de las
prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de las
contracciones miometriales.
 PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

Criterio diagnóstico
Anormalidad
Nulípara Multípara

Fase latente prolongada > 20 horas > 14 horas

Fase activa retardada < 1.2 cm/h < 1.5 cm/h

Descenso retardado < 1cm/h < 2 cm/h

Arresto en la dilatación > 2 horas > 2 horas

Arresto en el descenso > 1 hora > 1 hora

Fracaso en el descenso No descenso en fase de desaceleración o expulsivo

ANORMALIDADES EN LA PROGRESIÓN DE LA LABOR DE PARTO
6.- IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO
Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es
difícil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones:
Trabajo de partos verdadero:
• Las contracciones se presentan a intervalos regulares.
• Los intervalos se acortan de modo gradual.
• La intensidad aumenta de manera gradual.
• Hay molestias en el dorso y el abdomen.
• El cuello uterino se dilata.
• Las molestias no se detienen por la sedación.
Falso trabajo de parto:
• Ocurren contracciones a intervalos irregulares.
• Los intervalos siguen siendo prolongados.
• La intensidad se mantiene sin cambios.
• Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen.
• El cuello uterino no se dilata.
• Las molestias suelen aliviarse por sedación.

MANIOBRA DE RITGEN
Consiste en ejercer presión sobre el mentón fetal a través del periné ayudados por una
compresa o gasa y concomitantemente la otra mano ejerce tracción sobre el occipucio para
evitar la extensión de la cabeza, protegiendo el periné.

MANIOBRA DE RITGEN
 EL MOMENTO DE PINZAMIENTO DEL CORDÓN.
El pinzamiento oportuno al momento en el que el cordón deja de latir puede derivar en el
pasaje sanguíneo en promedio de 80 mililitros de la placenta al recién nacido, lo que provee
casi el 50 % grs. de hierro y disminuye la anemia por deficiencia de hierro, en etapas
posteriores de la lactancia.
(Ver video en el EVD).

ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO.
El manejo activo del alumbramiento puede prevenir hasta un 60% de las hemorragias de este
periodo y es una intervención basada en evidencias científicas, factible y de bajo costo. Reduce
también la necesidad de transfusión, la tasa de anemia severa posparto y la duración del tercer
periodo del parto.
Existen diferentes pautas, pero las más eficaces son las que emplean oxitocina en el momento
de la salida del hombro anterior (Oxitocina 10 UI intramuscular al momento de la salida del
hombro anterior o durante el primer minuto)
El uterotónico de elección es la oxitocina. Tras el alumbramiento es recomendable la
administración de oxitocina o de uterotónicos.

MANIOBRA DE CREDÉ.
Consiste en ejercer presión sobre el útero, abarcando todo este con la mano, colocando el
dedo pulgar sobre la cara anterior y todos los demás dedos sobre la posterior; aunque algunos
autores no la recomiendan por sus posibles complicaciones (desprendimientos parciales de
placenta con el consiguiente riesgo hemorrágico), en casos seleccionados puede expulsar la
placenta, pero hay que tener en cuenta no realizarla vigorosa ni repetidamente.

MANIOBRA DE BRANDT ANDREWS.

Consiste en la tracción continua del cordón umbilical mientras la otra mano ejerce presión
suprapúbica para elevar el fondo uterino y prevenir la inversión uterina

A. MANIOBRA DE CREDÉ- B. MANIOBRA DE BRANDT ANDREWS

7. DESCRIPCIÓN DE LA PRÁCTICA.
MATERIAL
1. Maniquí mecánico simulador de trabajo de parto
2. Camilla ginecológica.
3. Mesa auxiliar para la atención del parto equipada con campos quirúrgicos, mandil y
material quirúrgico para la atención del parto.
4. Banco giratório.

El alumno traerá obligatoriamente los siguientes materiales:

- 01 par de guantes
- Gorro, mascarilla y botas descartables

ACTIVIDADES
1. Saludos y registro de asistencia.
2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica.
3. Reconocer e identificar el simulador y sus diferentes piezas.
4. Demostración de la atención de parto.
5. Practica del alumno:
a. El alumno se presenta con la paciente y le informa que realizará la evaluación
obstétrica (identifica las características del verdadero trabajo de parto, realiza
evaluación del estado materno y fetal. Incluye: Exploración de abdomen
aplicando maniobras de Leopold identificando situación y presentación,
frecuencia cardiaca fetal, actividad uterina. Exploración de genitales con tacto
vaginal e identificación de dilatación y borramiento cervical, integridad de
membranas amnióticas, altura de presentación, variedad de posición y pelvis)
(Práctica de la tarde con maquetas).
b. Identificar y describir los movimientos cardinales del parto
6. Menciona los pasos para atención del segundo periodo de trabajo de parto: posición
materna, aseo perineal y de la cara interna de los muslos, , colocación de campos,
evacuación vesical, realiza el tacto vaginal identificando y describiendo variedad de
posición, dilatación, borramiento, estación y condición de membranas ovulares.
Reconocer e identifica y ordena los materiales de la mesa de atención de parto
7. Atiende el parto eutócico simulado aplicando: episiotomía en forma selectiva, las
maniobras de Ritgen, control de salida y culminado con clampaje tardío de cordón y
contacto precoz
8. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto. Identifica los signos de separación
placentaria. Realiza la tracción de la placenta utilizando las maniobras de Credé y
Brandt Andrews e identificando el momento del alumbramiento dirigido
9. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administración de oxitócicos,
verifica involución uterina, verifica ausencia de laceraciones de canal vaginal.
10. Se despide e informa a la paciente.
8.- METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN
El taller será evaluado a través de la lista de chequeo donde el alumno se enfrentara a una
situación y deberá realizar un procedimiento

LISTA DE CHEQUEO DE LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN DE PARTO NORMAL

EVALUACIÓN DE LA PRÁCTICA DE ATENCIÓN DE PARTO NORMAL

NOMBRE:
FECHA DE LA PRACTICA:
HORA:
EVALUACIÓN ACTITUDINAL SI NO
Se presenta adecuadamente con el paciente.
Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su
colaboración
PRÁCTICO - MANEJO EN LA SALA DE PARTOS SI NO
Posiciona correctamente a la paciente en la sala de expulsión
Realiza el lavado de manos. (lavado quirúrgico)
Realiza antisepsia de la región abdomino-perineal
Evacua la vejiga urinaria
Coloca correctamente los campos estériles
Realiza episiotomía en forma selectiva
Realiza maniobra de Ritgen modificada
Realiza restitución de la variedad de posición
Realiza rotación externa de la cabeza
Realiza descenso de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro anterior
Realiza elevación de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro posterior
Coloca al recién nacido encima del abdomen materno
Realiza el pinzamiento oportuno del cordón umbilical
Entrega al producto al médico pediatra
Realiza las maniobras de Credé o Brandt Andrews para desprender la placenta
Identifica los signos de desprendimiento de placenta
Revisa la placenta y el cordón umbilical.
Realiza un tacto vaginal bimanual para verificar involución uterina.
Revisa canal de parto en busca de desgarros
Se despide e informa al paciente.
TOTAL
CALIFICACION FINAL