UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

UNIDAD ACADEMICA DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS

ASIGNATURA:
OBSTETRICIA TEORICA

TEMA:
DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN, DISTOCIAS POR
DEFLEXIÓN, POSICIÓN ÓSEA.
DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DEL CANAL BLANDO.

SEMESTRE:
10mo “A”

DOCENTE:
DRA. MARITZA AGUDO GONZABAY

ESTUDIANTES:
 García Mendoza Luis Fernando
 Rodríguez Paz Karen Denisse
 Solano Cabrera Holger Iván

PERIODO ACADEMICO:
2021 – D2
 DISTOCIAS
En obstetricia, el término distocia se emplea cuando el parto procede de manera anormal o
difícil. Las distocias pueden ser el resultado de cuatro alteraciones diferentes que pueden
ocurrir de manera aislada o combinada:
1. Anomalías de las fuerzas expulsivas: Las contracciones uterinas pueden tener
intensidad insuficiente o carecer de coordinación apropiada para lograr el borrado y la
dilatación del cuello uterino: disfunción uterina: De igual modo, puede haber un
esfuerzo muscular materno voluntario inadecuado durante el segundo periodo del
trabajo de parto.
2. Alteraciones de la presentación, la posición o del desarrollo del feto.
3. Anomalías de la pelvis ósea materna, esto es, estrechez pélvica.
4. Alteraciones de los tejidos blandos del aparato reproductor que constituyen un
obstáculo para el descenso del feto. Dicho de la manera más simple, tales anomalías se
pueden reducir de modo mecánico a tres categorías que incluyen alteraciones de: las
fuerzas, contractilidad uterina y fuerza expulsiva materna; el pasajero, el feto, y el
conducto de paso, la pelvis.

DISTOCIAS DE POSICIÓN, PRESENTACIÓN Y ACTITUD FETAL

Actitud: es la forma en que se disponen las diversas partes

del feto entre sí, durante su permanencia en el útero. La
actitud fisiológica es de flexión activa o sea la columna
vertebral está flectada sobre sí misma, determinando una
marcada convexidad del dorso fetal. La cabeza está
intensamente flectada sobre el tórax, de tal manera que el
mentón se aproxima al esternón. Los muslos están
flectados sobre el abdomen, las piernas sobre los muslos y
los pies descansan sobre la cara anterior de las piernas. Los brazos están flectados sobre el
tronco y los antebrazos sobre los brazos; los antebrazos se disponen cruzados descansando
sobre la pared anterior del tórax. La presentación cefálica bien flectada o vértice, es la
presentación eutócica, formando un ovoide compacto (ovoide fetal), postura que le permite
ocupar el menor espacio posible en el interior de la cavidad uterina. Las distocias de actitud
fetal corresponden a las variedades de cefálica deflectada.
Situación: relación existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal
(sagital) del útero. La situación puede ser longitudinal, transversa u oblicua. En situación
longitudinal, el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, en situación transversal forma un
ángulo de 90° con el eje longitudinal del útero, y en situación oblicua este ángulo es de 45°.
Aproximadamente en el 99% de los embarazos de término la situación del ovoide fetal es
longitudinal. Durante el embarazo se observan con mayor frecuencia situaciones oblicuas o
transversas, de preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestación.

Presentación: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna. La presentación eutócica es la cefálica (95% de los partos de término). La
presentación eutócica es la cefálica (95% de los partos de término). Las distocias de
presentación pueden ser por feto en podálica, que corresponde al 4% de los partos, o feto en
tronco, que corresponde al 1% de los partos.

Posición: en general representa la relación del dorso fetal con el lado izquierdo o derecho del
cuerpo de la madre. Adicionalmente, el posicionamiento del polo fetal presentado al canal de
parto, se denomina “variedad de posición” a la relación entre el punto de reparo de la
presentación y el hueso iliaco de la pelvis materna.
Se distinguen posiciones: anteriores, posteriores, transversas y oblicuas. A su vez las
posiciones transversas y oblicuas pueden ser derechas o izquierdas. En cada presentación se
distinguen 8 variedades de posición.
El nombre con que se designa la variedad de la posición se establece mencionando primero el
punto de reparo de la presentación, seguido del término ilíaco (que hace referencia a la
pelvis),
continuando con la ubicación derecha o izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis y
luego si ésta es anterior o posterior.

En el caso de la presentación cefálica bien flectada, las variedades de posición corresponden

a:
● Occípito-ilíaca-izquierda-anterior (OllA)
● Occípito-ilíaca-izquierda-posterior (OIIP)
● Occípito-ilíaca-derecha-anterior (OIDA)
● Occípito-ilíaca-derecha-posterior (OIDP)
● Occípito-ilíaca -izquierda -transversa (OIIT)
● Occípito-ilíaca -derecha -transversa (OIDT)
● Occípito-púbica (OP)
● Occípito-sacra (OS)
Las distocias de posición en el caso de la presentación cefálica bien flectada corresponden en
general a variedades de posteriores (OIIP, OS, OIDP). En esta situación el trabajo de parto
suele progresar más lento, y al momento de la atención del parto suele ser necesario el uso de
un fórceps.
FACTORES DE RIESGO PARA DISTOCIA DE PRESENTACIÓN
Las causas precisas que originan presentaciones distócicas, como podálica o transversa, se
desconocen; sin embargo, es importante conocer los siguientes factores de riesgo:
Fetales
● Embarazo de pretérmino
● Embarazo gemelar
● Malformaciones fetales congénitas
Maternas
● Gran multiparidad (≥ 5 partos)
● Tumor previo (mioma uterino ístmico)
● Malformación uterina (tabiques)
● Deformación pélvica severa
Ovulares
● Polihidroamnios
● Oligohidroamnios
● Placenta previa

PRESENTACIÓN PODÁLICA
Se denomina presentación pelviana, podálica o de nalgas aquella modalidad de situación
longitudinal del feto en la que el polo caudal del mismo se encuentra en contacto directo con
el estrecho superior de la pelvis materna. El porcentaje total de presentaciones podálicas en
gestaciones a término oscila entre el 2,3 y el 4,5%, lo que significaría aproximadamente una
presentación de nalgas cada 30 partos.
En condiciones normales y debido al cambio de forma del útero, el feto realiza una versión
espontánea a cefálica entre las semanas 28 y 32 de gestación. De esta forma, acomoda sus
nalgas, que son el polo más grande, a la parte más ancha del útero, que es el fondo. Los
factores que parecen contribuir a esta versión son el cambio de forma del útero, que pasa de
esférico a piriforme, la disminución de la cantidad de líquido amniótico y los movimientos
activos del feto.
Según la disposición de los muslos y las piernas fetales, la presentación podálica puede ser
catalogada completa o incompleta:
Podálica completa (55% de las podálicas): en esta presentación el feto se encuentra en la
misma actitud de flexión que en la presentación de vértice (muslos flectados hacia el abdomen
y rodillas dobladas), pero con los polos invertidos.
Podálica incompleta (45% de las podálicas): el feto presenta al estrecho superior de la
pelvis materna su polo podálico (nalgas)
● Modalidad nalgas: las rodillas no están flectadas, de modo que las piernas están
estiradas hacia la cabeza. La más frecuente dentro de las incompletas.
● Modalidad pies: en que muslos y piernas están estiradas. Esta situación sólo es
posible en prematuros.
● Modalidad rodillas: muslos estirados y las rodillas flectadas

Variedades de posiciono en Presentación podálica

El punto de reparo es el sacro; en base a su relación
con la pelvis materna, es posible determinar 8
variedades de posición. El diámetro de la presentación
es el diámetro bitrocantérico, con una longitud media
de 9,5 cm. Nótese que el diámetro de la presentación
es perpendicular al punto de reparo, a diferencia de lo
que ocurre en presentación cefálica, en que el punto de reparo (occipucio o vértice) está en
línea con el diámetro de la presentación (suboccípito bregmático).

El mecanismo del parto es más complejo que en cefálica, pues considera tres segmentos
(nalgas, hombros, cabeza), cada uno de ellos tiene 4-5 tiempos (acomodación, descenso,
rotación interna, desprendimiento, rotación externa) los que en alguna medida se sobreponen.
De este modo, el mecanismo del parto en podálica se divide en 10 tiempos:
1. Acomodación de las nalgas
2. Descenso de las nalgas
3. Rotación interna de las nalgas
4. Desprendimiento de las nalgas
5. Acomodación de los hombros y rotación externa de las nalgas
6. Descenso de los hombros
7. Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza
8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza
9. Rotación interna de la cabeza y rotación externa de los hombros
10. Desprendimiento de la cabeza

Riesgos de Parto en Podálica

El parto vaginal en podálica es de mayor riesgo de mortalidad y morbilidad fetal que el parto
por cesárea (riesgo de morbimortalidad perinatal del parto vaginal en podálica es de 57/1000
RN vivos comparado con 4/1000 en la cesárea electiva). Por eso hoy en día se acepta como
indicación de operación cesárea. El riesgo propio del parto en podálica es la “retención de
cabeza última”, una situación de difícil manejo (cesárea urgencia, fórceps) que puede causar
traumatismo fetal, asfixia perinatal, secuelas neurológicas o muerte.

Condiciones del Parto Vaginal en Podálica

Durante años se ha discutido si el parto vaginal es o no recomendable, balanceando los

mayores riesgos maternos de la cesárea con el potencial riesgo fetal del parto vaginal en
podálica. En el año 2000 se publicó un estudio randomizado (TBT: Term breech trial) cuyo
resultado se consideró en muchos países, incluyendo el nuestro, como la respuesta final a este
dilema. En el TBT se randomizaron mujeres con embarazos en podálica a atención del parto
vaginal o cesárea electiva. Se observó que el parto vaginal en podálica tenía más
morbimortalidad perinatal que la cesárea electiva, independiente de la experiencia del obstetra
o del centro donde se atendiera el parto; se concluyó que en presentación podálica el parto
vaginal no es recomendable.

Antes de la aceptación de la presentación podálica como indicación de cesárea, se ofrecía un

parto vaginal en presencia de las siguientes condiciones:

 Obstetra bien entrenado en la atención del parto vaginal en podálica

 Multípara, con parto anterior de mayor peso que feto actual (“pelvis probada”)
 Inicio espontáneo del trabajo de parto
 Sin cicatriz de cesárea
 Polo cefálico bien flectado
 Diámetro biparietal ultrasonográfico ≤9.5 cm
 Estimación de peso fetal entre 2500–3500 g

Versión externa
Maniobra que permite rotar la presentación fetal, desde podálica o transversa, a cefálica,
mediante compresión de las partes fetales a través del abdomen materno. Se ha demostrado la
seguridad y eficacia (50%) de este procedimiento. El procedimiento se efectúa de modo
ambulatorio, sin necesidad de anestesia y puede requerir tocolisis intravenosa. No existe
consenso sobre la mejor edad gestacional en que debe efectuarse la versión externa, siendo
opciones las 34-36 semanas en que el procedimiento es más fácil, pero con el riesgo de que el
feto regrese a la presentación original, o a las 38 semanas justo antes del parto.
Desventajas de versión externa
• Las maniobras ocasionan una molestia excesiva a la paciente
• la versión fracasa tras cuatro intentos
• Complicación o evidencia de compromiso fetal.
• Bradicardia fetal durante el procedimiento es bastante frecuente

PRESENTACIÓN DE TRONCO
En esta presentación el eje longitudinal del ovoide fetal se encuentra en situación transversa,
de modo que ofrece al estrecho superior de la pelvis el tronco u hombro, por eso se le llama
presentación de tronco u hombro. El punto de reparo es el acromion.

La presentación de tronco se describe en el 1% de los fetos de término, y no es compatible, en

ninguna circunstancia, con el parto vaginal.

• AIIA: acromioilíaca izquierda anterior.

• AIIP: acromioilíaca izquierda posterior.
• AIDA: acromioilíaca derecha anterior.
• AIDP: acromioilíaca derecha posterior.
PRESENTACIÓN CEFÁLICA DEFLECTADA
La presentación cefálica, teniendo la cabeza fetal una flexión máxima, es la presentación
normal por excelencia (Figura A). El feto se presenta en una actitud de flexión completa y
ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su occipucio, vale decir, la región occipital de
su cabeza, la que forma el vértice del polo cefálico cuando el polo cefálico está bien flectado.

La flexión completa lleva al polo cefálico del feto a ofrecer su diámetro más pequeño para
atravesar el canal del parto, que es el suboccípitobregmático y que mide aproximadamente 9,5
cm. El punto de reparo de la presentación de vértice es la fontanela posterior u occipital. En
las distocias de actitud, la cabeza fetal presenta diferentes grados de deflexión (extensión del
cuello), de modo que el diámetro de la cabeza fetal que se ofrece al estrecho superior de la
pelvis cambia, dificultando el mecanismo del parto.

Variedades de Cefálica Deflectada

Presentación de sincipucio o bregma: (Figura B) la flexión del polo cefálico no es

completa, de tal manera que la zona de la cabeza presentada al estrecho superior de la pelvis
es la fontanela anterior o bregma. El diámetro presentado es el occípito frontal, que mide
como promedio 12 cm; el punto de reparo de esta presentación es la fontanela anterior o
bregma, que en forma muy característica se encuentra en el centro del canal del parto. No es
una presentación frecuente al final del embarazo (menos del 1 %), sin embargo, con cierta
frecuencia, el feto inicia su descenso en el canal del parto con cierto grado de deflexión;
luego, a medida que transcurre mecanismo del parto, logra su transformación a presentación
de vértice.

Presentación de frente: (Figura C) es la más distócica de las presentaciones cefálicas. La

región frontal es la presentada, el diámetro es el occípito-mentoniano, el mayor de los
diámetros cefálicos, con una longitud promedio de 13,5 cm y una circunferencia de la cabeza
fetal de 36 cm; el punto de reparo es la nariz. Es una presentación infrecuente (1 por mil). En
ciertas ocasiones la presentación de frente puede transformarse en presentación de cara o de
vértice al comienzo del trabajo de parto, pero en general no evoluciona. Esta presentación no
es compatible con parto vaginal.

Presentación de cara: (Figura D) se caracteriza por la total extensión de la cabeza fetal, de

tal manera que el occipucio alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una
forma muy característica en “S”. El diámetro presentado por el polo cefálico al canal del parto
es el submento-bregmático (9,5 cm); el punto de reparo es el mentón.

Su frecuencia es baja (2 a 3 por mil). Es una presentación distócica, aunque menos anormal
que la presentación de frente ya que el tamaño del diámetro es similar a la presentación de
vértice, haciendo a esta presentación compatible con el parto vaginal. El descenso de la
cabeza se produce en mento-anterior y al momento del desprendimiento de la cabeza, debe
estar en mento-púbica, para permitir que la cabeza salga por flexión.

Factores de riesgo de distocia de actitud

La causa precisa de la presentación cefálica deflectada no siempre es conocida, excepto en
casos de tumores o malformaciones de la cabeza o el cuello. A continuación, mencionamos
los principales factores de riesgo:
  Fetales
o Malformaciones congénitas, siendo esta la causa más frecuente
o Tumor cervical
o Hidrocefalia
o Anencefalia
o Prematurez
 Maternos
o Gran multiparidad (≥5 partos)
o Malformación uterina (tabiques)

En la siguiente tabla se resumen los principales aspecto relacionados con las presentaciones
distócicas

DISTOCIAS DE POSICIÓN ÓSEA

El canal del parto está constituido por elementos osteoarticulares (huesos y articulaciones de
la pelvis) y estructuras musculoaponeuróticas que lo continúan hasta el perineo. Ambos
componentes (canal óseo y canal blando) pueden ser causa de distocia.
La pelvis ósea está formada por los huesos coxales (isquion, ileon y pubis), el sacro y el cóxis.
La línea innominada la separa en dos: pelvis mayor o falsa y pelvis menor o verdadera (forma
el canal óseo del parto).
Anomalías pélvicas
Se consideran pelvis anómalas aquellas pelvis que, por sus dimensiones, forma o inclinación,
se apartan del tipo normal.

Clasificación Anatómica de la pelvis:

-Pelvis Simetricas: Se caracterizan por ser simétricas respecto a un plano sagital medio. La
mayoría de las pelvis son simétricas. Dentro de este grupo de incluyen:
1. Platipeloide o Pelvis plana pura: Se caracteriza por una disminución del diámetro
anteroposterior de estrecho superior. Los diámetros transversos son normales o están
ligeramente aumentados. El ángulo subpubiano es obtuso, como consecuencia del
aplanamiento uniforme de la cavidad pelviana.
 2. Pelvis regularmente estrecha: Como su nombre indica, se trata de una pelvis en la
que todos los diámetros se encuentran proporcionalmente disminuidos en todos los planos. El
ángulo subpúbico es agudo en lugar de recto

3. Pelvis plana y regularmente estrecha. Todos los diámetros están disminuidos, pero
el anteroposterior más reducido proporcionalmente que los demás.
4. Pelvis transversalmente estrechada. Los diámetros transversos están disminuidos,
aunque el anteroposterior se conserva normal o incluso aparece aumentado. Se distinguen
fundamentalmente dos variedades:
a. Pelvis antropoide: En la forma oval, el estrecho superior tiene forma de elipse, de
eje mayor anteroposterior. El arco anterior es algo menor que el de la pelvis normal, pero
suficiente.

b. Pelvis Androide: En la forma triangular, el

estrecho superior tiene forma de triángulo de base posterior.
El diámetro transverso máximo, de dimensión normal, se
encuentra m uy retrasado, cercano al promontorio, p o r lo
que no es útil para el encajamiento. El arco anterior está angulado, con vértice a nivel de la
sínfisis púbica. Las paredes laterales, poco curvadas, convergen proporcionando una forma de
embudo: pelvis infundibiliforme. Aunque en ambas variedades de pelvis transversalmente
estrecha la arcada subpúbica es aguda, es más acusada en la segunda

-Pelvis Asimétrica: Son pelvis con diámetros oblicuos del estrecho superior
desiguales; para que sea valorable, esta asimetría ha de ser superior a 1 cm. Son muy poco
frecuentes, alrededor del 6% de todas las anomalías pélvicas.
Desproporción Perlvicocefalica
Anteriormente denominada estenosis o estrechez pélvica. La mayoría de las dificultades se
encuentran en el paso de la circunferencia mayor de la cabeza a través del estrecho superior
de la pelvis, es decir, en el encajamiento de la cabeza. Considera que el estrecho superior de la
pelvis está estrechado si su diámetro anteroposterior más corto es menor de 10 cm (diámetro
conjugado diagonal menor de 11,5 cm) o el diámetro transverso es inferior a 12cm. Puede
originarse por:
1. La reducción del tamaño de la pelvis.
2. Un aumento del tamaño de la cabeza fetal.
3. La combinación de ambos elementos.
El feto intenta vencer el obstáculo, que representa una pelvis estrechada, mediante una serie
de maniobras.
Variaciones de la posición de la presentación
Mediante estas maniobras, la cabeza orienta sus diámetros máximos a los espacios más
amplios de la pelvis.
En las pelvis planas puras, la cabeza orienta su diámetro anteroposterior coincidiendo con el
diámetro transverso de la pelvis. En las pelvis regularmente estrechas, el diámetro
anteroposterior de la cabeza se orienta en el diámetro oblicuo de la pelvis. En las pelvis
transversalmente estrechadas, el diámetro anteroposterior de la cabeza se acomoda con el
diámetro anteroposterior de la pelvis
Variaciones de la actitud de la presentación
En las pelvis regularmente estrechas, la cabeza acentúa la flexión (hiperflexión) y utiliza para
el encajamiento de su diámetro anteroposterior el diámetro suboccipito-bregmático, que mide
9,5 cm en lugar del occipitofrontal, que mide 11 cm, que se acomoda en el diámetro oblicuo
de la pelvis
Estenosis del segmento medio de la pelvis
Según algunos autores es la estenosis más frecuente, Su diámetro anteroposterior se
comprende desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta la unión de la cuarta y la quinta
vértebras sacras, mide por término medio 11,5 cm, el diámetro transverso es comprendido
entre las espinas isquiáticas y mide 10,5 cm y el diámetro sagital posterior, es la distancia
entra la línea interespinosa y la unión de la cuarta y la quinta vértebras sacras, es de 5 cm. El
segmento medio de la pelvis se considera posiblemente estrechado cuando el diámetro
interespinoso isquiático mide menos de 10 cm o cuando la suma del diámetro interespinoso
isquiático y el sagital posterior es igual o menor de 13,5 cm

Complicaciones del parto en la desproporción pelvicocefálica

Las desproporciones pelvicocefólicas pueden producir complicaciones graves tanto en la
madre como en el feto. A continuación, se describen las más frecuentes:
■ Retraso de la dilatación. Se produce fundamentalmente por la alteración de la dinámica
uterina. La cabeza fetal queda detenida en el estrecho superior y la bolsa de las aguas no
ejerce suficiente presión para dilatar adecuadamente el cuello uterino.
■ Rotura prematura o precoz de las membranas. Detenida en el estrecho superior la cabeza,
durante la contracción la presión uterina se transmite a las membranas y frecuentemente se
rompen prematura o precoz y espontáneamente.
■ Alteración de la dinámica uterina. La falta de presión del polo cefálico sobre la parte
inferior del segmento inferior y del cuello uterino induce una hipodinamia primitiva que
contribuye al retraso de la dilatación y a la prolongación del parto.
■ Presentaciones anormales, de cara, de frente o nalgas son más frecuentes, casi el doble que
en las pelvis normales.
■ Las situaciones transversas y oblicuas son alrededor de tres veces más frecuentes que en las
pelvis normales.
■ El prolapso del cordón ocurre entre tres y seis veces más frecuentemente que en la pelvis
normal.
■ Infección amniótica favorecida por la prolongación del parto y la rotura de las membranas.
■ Pérdida del bienestar fetal. Si el moldeamiento de la cabeza es excesivo, como se ha
expuesto, pueden producirse lesiones intracraneales del feto.
■ Comprensión y distensión del canal blando del parto. Entre la cabeza fetal y la pelvis ósea
materna se interponen partes blandas que pueden ser comprimidas (vejiga o cuello vesical) o
distendidas (segmento inferior) y ser lesionadas, dando lugar a fístulas o rotura uterina.
Afortunadamente, en la obstetricia actual estas lesiones son excepcionales.
■ Anillo de Bandl. Es un anillo de constricción que aparece entre el cuerpo del útero y el
segmento inferior. No está clara su etiología, pero en algunos casos precede a la rotura
uterina. También puede aparecer entre el primer gemelo y el segundo, y su diagnóstico
habitualmente se hace durante la cesárea

Diagnóstico de la Desproporción pélvico cefálica

-Interrogatorio: Se indagará sobre la existencia de antecedentes patológicos, historia de
partos difíciles terminados con cesárea, así como de la existencia de lesiones fetales. Son
datos que deberán ser valorados cuidadosamente.
-Inspección: La talla, las posibles deformaciones del esqueleto y muy especialmente las de la
columna vertebral, así como el eventual acortamiento de uno de los miembros inferiores, son
datos que pueden hacernos sospechar una anomalía.
-Exploración obstétrica: Realizada en las últimas semanas de la gestación tiene un especial
valor. Un abdomen saliente o péndulo, en una primípara, puede ser expresión de una pelvis
estrecha o reducida en su capacidad.
El peloteo fácil de la cabeza con desbordamiento por encima de la sínfisis del pubis es signo
de sospecha de desproporción pelvicocefálica. Sin embargo, en un estudio prospectivo se
concluye que la falta de penetración de la cabeza no guarda relación con la desproporción
pelvicocefálica.
-Pelvimetría: Permite, mediante un tacto mensurador, evaluar el conjugado diagonal,
restándole 1,5 cm. Mediante el tacto vaginal pueden valorarse las características de las espinas
ciáticas (si son prominentes o no) y apreciar si el diámetro transverso medio está acortado.
También puede valorarse la forma del sacro, la profundidad de la pelvis y la dirección de sus
paredes (paralelas, convergentes o divergentes), así como el ángulo subpúbico (recto, agudo u
oblicuo). Sin embargo, la pelvimetría es sólo un método aproximado de medición de la pelvis
que debe completarse con otras mediciones más exactas.
-Radiopelvimetría: suministra datos de gran exactitud y sencillez interpretativa respecto a
ejes, diámetros y forma de la pelvis, Por los peligros de irradiación fetales es aconsejable
practicar la exploración a partir de las semanas 35-36. Es adecuada indicarla cuando existen
signos clínicos de sospecha de u n a estrechez pelviana, cuando existen antecedentes de partos
distócicos o cesarías. La radiopelvimetría practicada en el posparto inmediato ha sido
utilizada, en gestaciones primíparas terminadas con cesárea, para conocer las posibilidades de
un parto ulterior por vía vaginal
- Ecografía: Permite establecer el peso aproximado del feto, medir los diámetros parietales y
la circunferencia de la cabeza del feto. Pero en la m edición de los diámetros de la pelvis, su
sensibilidad no supera a la radiopelvimetría
-Tomografía Computarizada: La irradiación que recibe la mujer y el feto con la TC son
menores que con la radiopelvimetría. Tiene una gran exactitud, superior a la de la
radiopelvimetría, es de técnica sencilla y de fácil interpretación, mientras que los costes son
semejantes
- Resonancia magnética: Tiene tres ventajas fundamentales sobre los otros métodos
anteriormente descritos: ausencia de radiaciones ionizantes, posibilidad de detectar la distocia
originada por tejidos blandos y visualización completa del feto. Además, tiene una gran
exactitud para la medición de los diámetros pélvicos (estrecho superior y pelvis media),
superior a la de la radiopelvimetría. En cambio, tiene la desventaja del elevado coste.
Conducta ante las anomalías pélvicas
No hay evidencia científica de que el índice fetopélvico por sí sólo sea suficientemente eficaz
para seleccionar qué gestantes deben ser sometidas a cesárea electiva y cuáles a parto vaginal.
CESAREA ELECTIVA PARTO POR VIA VAGINAL
■Diámetro conjugado verdadero del
 estrecho superior de la pelvis menor de 8,5
cm
■ Pelvis con asimetría marcada en el
estrecho superior o medio.
■ Presentación de nalgas.
■ Presentación primitiva de cara o de Se incluyen pelvis reducidas, que no
frente. reúnen las condiciones antes señaladas
Partos anteriores en los que la prueba de para realizar cesárea selectiva
parto terminó con feto muerto o dañado, o
por cesárea.
Primípara añosa
■ Primípara después de un largo
tratamiento de esterilidad.
■Peso estimado del feto superior a 5.000 g
o de 4.500 en mujeres diabéticas,
fundamentalmente con la finalidad de
evitar la distocia de hombros
La cesárea debe programarse en la
gestación a término. Si en la espera se
inicia el parto, la cesárea se realizará
inmediatamente

Parto por vía vaginal:

El parto de prueba o prueba de parto consiste, a grandes rasgos, en un ensayo obstétrico que
se realiza de forma espontánea o ayudada para conocer si es posible que la cabeza fetal encaje
o no en la pelvis materna en el transcurso del parto.
Se trata de presentaciones cefálicas. Desde el comienzo, el parto ha de ser considerado de
alto riesgo.
El parto se realizará con un riguroso control de la dinámica uterina, de la dilatación cervical,
de la frecuencia cardíaca fetal, del descenso y la rotación de la cabeza, así como de eventuales
cambios de la acomodación de la cabeza. El parto debe ser monitorizado con registro de las
contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal, y el estudio del equilibrio ácido-base del feto
en los momentos adecuados.
Es necesario que la dinámica uterina sea eficaz; si no es adecuada, se administrará oxitocina
intravenosa.
Iniciada la fase activa del parto (dilatación cervical de 3-4 cm) con dinámica eficaz, pasadas
2-3 horas se aconseja la amniorrexis artificial si no se ha producido la rotura espontánea de las
membranas.
Si con dinámica eficaz la dilatación del cuello uterino permanece estacionaria, pasadas 2
horas se considera fracasado el parto de prueba y se indica la práctica de una cesárea.
 Si se consigue la dilatación completa se espera que tras un número de contracciones
(alrededor de treinta) o de un tiempo determinado, la cabeza se encaje. Si pasado este tiempo
la cabeza no se ha encajado, se da por finalizado el parto y se procede a la práctica de una
cesárea.
Se calcula que la duración del parto desde el comienzo de la fase activa es de 4-8 horas, según
la paridad de la mujer. Transcurrido este tiempo, si la presentación no se ha encajado, el parto
de prueba se considera fallido.

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO

Este grupo comprende las distocias que tienen su origen en las estructuras musculo
aponeuróticas, que han de dilatarse para permitir el paso del cilindro fetal durante el parto.
De arriba abajo, los obstáculos que el feto encuentra en su progresión pueden depender del
cuello, la vagina, la vulva y el perineo.

Distocia cervical
Nos referimos a las distocias anatómicas, pues las funcionales entran dentro del capítulo de
las alteraciones de la dinámica uterina. Por las razones que exponemos a continuación, se
comprende que cada vez sean menos frecuentes.
Malformaciones congénitas
El cuello doble y el cuello tabicado se acompañan de anomalías semejantes en el útero y en la
vagina. Habitualmente son asintomáticas y en la historia clínica pueden encontrarse
alteraciones de la fertilidad, tales como abortos habituales, partos prematuros o inmaduros y
malposiciones de la estática fetal. Pero estas alteraciones están condicionadas por las
malformaciones del cuerpo uterino, más que por las del cuello uterino.
Aglutinación y obliteración del cuello
El cuello no es extensible porque los bordes de su orificio externo se encuentran adheridos
por bridas de fibrina más o menos laxas, subsiguientes a un proceso inflamatorio de la mucosa
endocervical. En el caso de la obliteración del cuello, el citado orificio se encuentra ocluido
por verdaderas bridas cicatrizales.
En ocasiones, la hiperdinamia secundaria al obstáculo termina venciéndolo, y el proceso
puede, incluso, ser pasado por alto. En otras, basta la introducción de un dedo a través del
pequeño orificio y efectuar ligeros movimientos para que el cuello ceda fácilmente y se
produzca su dilatación. En los casos de obliteración, esta maniobra será un poco más
compleja, y se deberá recurrir a una suave dilatación manual.
Rigideces cicatrizales
Pueden ser secundarias a una cauterización, a la cicatrización de desgarros de partos
anteriores o a la práctica de intervenciones quirúrgicas sobre el cuello (conizaciones,
amputaciones).
Con frecuencia, el reblandecimiento del útero durante el embarazo permite que la estenosis
ceda progresivamente durante el parto. Si la dilatación no se consigue después de una espera
prudencial, debe ser resuelta por vía alta.
Rigideces por mala preparación del cuello
En determinados casos pueden inducir la práctica de una cesárea.
Edema cervical
Puede afectar a la totalidad de su circunferencia o, lo que es más frecuente, al labio anterior.
Se presenta habitualmente durante el parto por pinzamiento del labio por la cabeza fetal
contra la pared posterior de la sínfisis del pubis durante la prueba de parto o por inicio
prematuro de los pujos (sin dilatación completa).
Los casos diagnosticados precozmente y debidos a pujos intempestivos pueden ser tratados
con maniobras suaves de rechazo del cuello entre el pubis y la presentación, en el inicio de
cada contracción; conseguido el rechazo y encajada la cabeza, el proceso no suele recidivar y
el edema cede. Si el edema es la consecuencia de un pinzamiento por desproporción
pelvicocefálica, la prueba del parto debe darse por concluida, y el parto puede ser resuelto por
vía abdominal.
Cáncer de cuello
No plantea un obstáculo mecánico, sino clínico. Los peligros de hemorragia, de desgarros y
de diseminación del tumor obligan a evitar la vía vaginal. En estos casos, la cesárea será
seguida
de una histerectomía ampliada. Las lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) de bajo y alto
grado o neoplasia cervical intraepitelial no plantean problemas en el parto.
Distocia vaginal
Atresia vaginal congénita
Es, lógicamente, un impedimento absoluto para el embarazo, pero su corrección quirúrgica lo
ha permitido en algunas ocasiones; en estos casos, el parto debe ser resuelto por cesárea, ya
que, aunque la vía vaginal fuera posible, existe tendencia a la estenosis del órgano en la
involución puerperal.
Estrechamientos transversales
Son tabiques incompletos que, generalmente, separan los dos tercios inferiores del tercio
superior de la vagina. El parto vaginal será o no posible en relación con el grado de estenosis
y
de la consistencia de los tejidos.
Tabiques longitudinales
Pueden ser completos o incompletos y asociarse a otras malformaciones uterinas. Los
tabiques completos raras veces ocasionan distocias, ya que el tabique es suficientemente
elástico para que la presentación lo desplace en su descenso por la vagina funcional contra la
pared de la otra vagina.
Los tabiques incompletos pueden revelarse al comienzo del parto, por trastornos dinámicos,
secundarios a malformaciones uterinas asociadas. El descenso de la presentación se detiene a
nivel del tabique, que si cede lo hace a expensas de desgarros mal controlados. Por esta razón,
el tratamiento correcto consiste en la sección o la resección del tabique. Después del parto es
obligatorio controlar la hemostasia de los tejidos afectados.
Estenosis consecutivas a infecciones, sustancias corrosivas o por traumatismos
Las estenosis por sustancias introducidas en la vagina con fines abortivos o las causadas por
heridas traumáticas (desgarros obstétricos, empalamientos, violaciones) son excepcionales. El
tratamiento adecuado comporta la sección de los tejidos y la ampliación del canal del parto.
Infecciones
No constituyen un obstáculo al curso del parto, aunque en alguna ocasión, es aconsejable
eludir el parto mediante una cesárea electiva para evitar la transmisión al feto durante su paso
por el canal genital.
Cirugía previa
Algunas intervenciones quirúrgicas previas aconsejan evitar la vía vaginal y recurrir a la
cesárea electiva, como las fistulas vaginales, el prolapso o las colpoplastias.
Distocias de origen vulvar
Rigidez del anillo vulvar
Puede dificultar la salida de la presentación, pero una episiotomía lo suficiente amplia
resuelve fácilmente el problema.
Lesiones inflamatorias o tumorales próximas a la vulva
Condilomas acuminados, foliculitis vulvar, bartolinitis supurada, chancro sifilítico gigante,
etc., obligan, en alguna ocasión, a eludir la vía vaginal.
Distocias de origen perineal
En primíparas muy jóvenes o añosas, en deportistas muy musculosas o en perineos reparados
ya quirúrgicamente, los planos musculo aponeuróticos que lo constituyen pueden presentar
resistencias anormales, alargando o dificultando la última parte del período expulsivo. La
práctica sistemática de la episiotomía en estos casos es la mejor profilaxis de los eventuales
desgarros o estallidos vaginales.
Distocias por tumores previos
Reciben este nombre aquellas distocias originadas por la existencia de un tumor, genital o
extragenital que, colocado por delante de la presentación, dificulta o hace imposible el parto
por vía vaginal. Aunque el tamaño del tumor desempeña un papel importante en la génesis de
la distocia, otros factores referentes a él, como sus relaciones con el útero, situación anterior o
posterior en la pelvis, consistencia, pediculación y movilidad, adquieren también un elevado
valor.
Tumores genitales
Uterinos: miomas
La asociación de mioma y embarazo es relativamente frecuente, y se hallan nódulos
miomatosos de tamaño apreciable en un 3%o de todos los embarazos, frecuencia que
desciende hasta el l,6% si sólo se consideran los miomas cuyo tamaño es igual o mayor que
un puño.
A pesar de la frecuencia relativamente elevada de la asociación, rara vez los miomas
ocasionan distocia mecánica.
En la práctica, la posible distocia por mioma previo queda reducida a los miomas de
localización cervical, cuya frecuencia no sobrepasa el 5% del total.
El diagnóstico de la asociación entre mioma y embarazo no ofrecerá dificultades si la
existencia del tumor se conocía previamente. Si el primer contacto con la paciente se realiza
durante el embarazo, el diagnóstico clínico debe basarse en el tacto y en la ecografía, que
descubre no solamente la existencia del tumor, sino su carácter uninodular o multinodular y
su localización, por lo que resulta el método idóneo de diagnóstico.
La evolución del parto dependerá de muchos factores. En la miomatosis múltiple, incluso de
localización corporal, puede instaurarse una alteración primitiva de la dinámica que interferirá
secundariamente en la dilatación cervical. Esta última se ve también afectada en los casos de
localización baja del tumor. Cuando el tumor se hace verdaderamente previo, se enclava por
delante de la presentación y tiene suficiente tamaño, el parto vaginal es imposible y debe
recurrirse a la vía alta (operación de cesárea). En los casos de localización segmentaria en los
que se admita la posibilidad del parto vaginal, la vigilancia de su evolución debe ser extrema
por la eventual acción nociva del mioma sobre la distensión del segmento inferior. Sólo en los
casos abandonados se podrá llegar a las graves complicaciones del parto obstruido
(hiperdinamia hipertónica, amenaza de rotura de útero, rotura consumada). Finalmente, en el
período de alumbramiento, pueden verse afectados tanto el mecanismo de desprendimiento
placentario como el de formación del «globo de seguridad», con el peligro subsiguiente de
hemorragia.
En líneas generales, los nódulos miomatosos deben extirparse una vez practicada la cesárea;
sólo si el nódulo es subseroso y corporal aislado (y todavía más si es pediculado) es
fácilmente
extirpable. La miomatosis múltiple y la edad pueden, en algunos casos, hacer aconsejable una
histerectomía a continuación de la cesárea.
Extrauterinos: tumores ováricos
La asociación entre tumor de ovario y embarazo es mucho menos frecuente que la del mioma,
y oscila alrededor de una por cada 2.000 gestaciones. Sin embargo, son causa más frecuente
de distocias por las siguientes razones:
1. Los quistes de mediano y pequeño tamaño (los más frecuentes) se alojan en el bacinete
pélvico desde el comienzo de la gestación.
2. El tu mor no se adhiere a la pared uterina, por lo que rara vez «asciende» al final de la
gestación o durante el parto; por el contrario, la eventual pediculización y la movilidad, unido
a la propia acción de la gravedad, hacen que tienda a caer en el saco de Douglas.
Todos estos factores hacen que en más del 50% de los casos en que se produce esta
asociación, el tumor permanezca intrapelviano y pueda ser causa de obstáculo mecánico
durante el parto.
Dentro de los tumores ováricos, los más frecuentes son los quistes dermoides (del 25 al 50%).
El diagnóstico de la asociación tumor de ovario y embarazo plantea problemas diversos y de
especial importancia respecto a la actitud adecuada ante dicha eventualidad. En raras
ocasiones,
la gestación surge cuando el tumor ya había sido diagnosticado. Más frecuentemente, este
diagnóstico se realiza al comienzo de aquella, en las primeras exploraciones clínicas,
sospechado por simple tacto vaginal combinado y confirmado por exploraciones
complementarias. En otros casos, y en especial cuando el tumor adquiere gran tamaño y se
hace abdominal, la disarmonía entre el abultamiento del abdomen y el tiempo de amenorrea es
el primer hecho que llama la atención y orienta las exploraciones en este sentido.
Al final del embarazo, el peloteo de la presentación muy por encima del bacinete pélvico
puede ser el primer síntoma de sospecha.
Finalmente, en no pocos casos, y especialmente cuando el tumor es previo, el diagnóstico se
efectuará al comienzo del parto, momento en que el tacto vaginal percibirá la masa quística
por delante de la presentación.
La introducción de la ecografía en el diagnóstico obstétrico permite con una gran exactitud:
1. Diagnosticar la existencia del tu mor no sospechado o confirmar que lo es en cualquier
época del embarazo.
2. Especificar sus características (tamaño, contenido líquido, semisólido o sólido, carácter
unicameral o multicameral).
3. Puntualizar sus relaciones con el útero y establecer al final de éste o al comienzo del parto
su eventual carácter previo a la presentación.
Todos estos puntos son de importancia extrema respecto a la actitud que haya que adoptar.
La conducta terapéutica es simple: los tumores ováricos no previos permiten el parto vaginal,
que no suele verse afectado en su evolución, aunque requiere una especial vigilancia en el
inmediato posparto para detectar precozmente el menor síntoma de torsión que obligaría a una
laparotomía inmediata.
De no ocurrir esta eventualidad, el tumor debe ser extirpado quirúrgicamente después del
puerperio. En ocasiones, las características ecográficas del tumor aconsejan el estudio
histológico y la eventual extirpación durante la gestación.
Los tumores previos exigen siempre la solución del parto por vía abdominal, y practicar la
exéresis del quiste a continuación de la operación de cesárea.
Los tumores de vagina y la endometriosis del tabique rectovaginal, como procesos que
puedan actuar como tumores previos, son verdaderas rarezas que no merecen ser comentados.
Tumores extragenitales
Tienen su asiento en los huesos de la pelvis, parametrio, vejiga y recto, y son infrecuentes en
su conjunto. Dentro de este concepto general, los más frecuentes son los de la pelvis ósea,
exostosis (del promontorio, pubis, articulaciones sacroilíacas), que pueden llegar a alcanzar el
tamaño de un huevo de gallina, tumores benignos (fibroma de los tejidos periarticulares),
tumores malignos (osteomas, osteosarcomas, carcinomas metastásicos) y callos de fracturas m
al consolidadas. Esta última eventualidad adquiere especial relieve en la actualidad con el
aumento de los accidentes de tráfico.
El quiste hidatídico de localización parametrial, el cálculo vesical gigante o múltiple, el
cáncer de recto y el riñón ectópico se han comunicado excepcionalmente como obstáculo
causal de distocia.
Distocias del motor del parto
Las distocias del motor del parto, también llamadas distocias dinámicas, comprenden las
alteraciones de la contractilidad uterina, que las convierten en ineficaces para la normal
progresión del parto.

Clasificación
Se distinguen cuatro tipos fundamentales de distocias dinámicas:
1. Alteraciones del tono de base. Dentro de este grupo se distinguen:
a. Hipotonia. Se denomina así al tono de base menor de 8 mm.
b. Hipertonía. El tono de base mayor de 12 mm define la hipertonía. Según la
elevación del tono se distinguen tres grados:
- Hipertonía leve, el tono de base oscila entre 13 y 20m m H g.
- Hipertonía moderada, el tono de base oscila entre 21 y 30m m H g.
- Hipertonía grave, el tono de base es mayor de 30mm H g.
2. Alteraciones de la frecuencia de las contracciones. En este grupo se incluyen:
a. Bradisistolia. El número de contracciones cada 10 minutos es inferior a dos.
b. Taquisistolia o polisistolia. El número de contracciones cada 10 minutos es superior
a cinco; con frecuencia se asocia con hipertonía.
3. Alteraciones de la intensidad de las contracciones. Pueden ser:
a. Hiposistolia. Se denomina así a la disminución de la intensidad de las contracciones
por debajo de lo que corresponde a la fase del parto.
 b. Hipersistolía. La intensidad de las contracciones es superior a la que corresponde
por la fase del parto.
4. Alteraciones de la coordinación uterina. Se incluyen en este grupo:
a. Incoordinación uterina. Las contracciones tienen distinta intensidad y los intervalos
entre ellas también son diferentes. Según la intensidad del trastorno se distinguen tres
grados de incoordinación.
b. Inversión de gradiente. Al contrario de lo que sucede en las contracciones normales,
en la inversión de gradiente, la onda contráctil, en lugar de iniciarse en las
proximidades de los cuernos uterinos -son de máxima intensidad y más duraderas en
el fondo (dominancia fúndica)- y disminuir al descender al cérvix, se inicia en el
segmento inferior y es allí donde dura más y es más intensa.
c. Anillos de contracción. Son zonas de contracciones circulares más o menos
persistentes. Cuando se localizan a nivel de orificio cervical interno constituyen la
llamada distocia cervical activa.
Las distocias dinámicas con un criterio clínico se clasifican también en tres grupos:
1. Hipodinamias. Engloban las bradisistolia y las hiposistolias, y pueden ser primarias o
secundarias.
2. Hiperdinamias. Engloban las taquisistolias y las hipersistolias, y también pueden ser
primarias o secundarias.
3. Disdinamias. Se corresponden con las alteraciones de la coordinación uterina.
Etiología
N o se conocen las causas productoras de las hipodinamias primitivas. Se ignora si existen
modificaciones a nivel celular y molecular. Algovick et al. encuentran alteraciones genéticas
en un 28% de estas mujeres. Se supone que pueden intervenir ciertos factores que actúan
sobre la regulación, la estimulación o la propagación de las contracciones. No parece que
existan alteraciones en los factores contráctiles, ya que las hipodinamias responden bien a la
estimulación con oxitocina y prostaglandinas.
Las hipodinamias primarias son más frecuentes en primíparas, en gestantes de edad avanzada,
en obesas, cuando existen malformaciones uterinas, en grandes volúmenes del útero
(polihidramnios, embarazos múltiples, macrosomas fetales), ansiedad o miedo de las
gestantes, sedación excesiva o anestesia iniciada precozmente.
Las hipodinamias secundarias pueden aparecer por agotamientos de los factores que
intervienen en las contraccionesuterinas y frecuentemente suceden tras un período de
hiperdinamias, en casos de desproporción pelvicocefálica.
No se conocen las causas productoras de las hiperdinamias primarias.
Las hiperdinamias secundarias pueden aparecer ante una desproporción pelvicocefálica o tras
la administración excesiva de oxitocina o prostaglandinas.
La hipertonía puede originarse por polisistolia y por incoordinación de las contracciones. En
la
incoordinación uterina las contracciones, en lugar de originarse periódicamente siempre en un
solo marcapasos y extenderse a todo el útero, se originan de forma más o menos simultánea
en
dos o tres marcapasos y se extienden sólo a la parte del útero dominada por el marcapasos, ya
que el resto del útero puede estar refractario por haberse contraído hace poco. Por ello, las
contracciones tienen distinta intensidad y duración, y el espacio entre ellos es diferente y
pueden producir hipertonía transitoria.
La incoordinación uterina se asocia, frecuentemente, con la desproporción pelvicocefálica y la
ansiedad de la gestante.
En la inversión de gradiente, un marcapasos único, situado en la parte baja del útero, envía
ondas ascendentes más intensas y duraderas en la parte baja. Frecuentemente se asocia,
igualmente, con la desproporción pelvicocefálica y la ansiedad y el miedo en la gestante.
Clínica
Hipodinamias
La actividad uterina en las hipodinamias es insuficiente para hacer progresar el parto. En
principio no se afecta la oxigenación fetal, pero el parto prolongado, al que conducen las
hipodinamias, puede aumentar el riesgo de ciertas complicaciones maternas y fetales.
Particularmente si el parto se prolonga, puede aparecer deshidratación y acidosis de la madre,
infección ovular ascendente y pérdida del bienestar fetal.
En las hipodinamias primitivas o primarias, el enlentecimiento del parto afecta tanto a la fase
latente como a la fase activa y al período expulsivo.
Las hipodinámicas secundarias pueden aparecer tras un cierto tiempo de dinámica normal o
tras un período más o menos largo de hiperdinamia. En ambos casos, la hipodinamia puede
estar provocada por un obstáculo a la progresión del feto en el canal del parto.
Por lo tanto, ante una hipodinamia es necesario descartar la presencia de un obstáculo en el
canal genital óseo o blando.
Clínicamente debe destacarse que las hipodinamias, como ya se ha apuntado, se asocian con
cierta frecuencia con primíparas añosas, obesas, malformaciones uterinas, polihidramnios,
embarazos múltiples, ansiedad de la gestante, sedación excesiva o anestesia iniciada
precozmente.
Hiperdinamias
Clínicamente es importante tener en cuenta que las hiperdinamias pueden ser producidas
fundamentalmente por tres situaciones. Pueden ser originadas por un obstáculo en el canal
óseo del parto que origina una desproporción pelvicocefálica y una detención del curso del
parto. Pueden ser producidas por la administración excesiva de oxitócicos (hiperdinamias
iatrogénicas). En a bos casos se trata de hiperdinamias secundarias, que están precedidas de
un período, más o menos largo, con una dinámica normal o disminuida. Pero también pueden
ser originadas, sin causa aparente, con el canal óseo y blando expedito, sin alteraciones;
entonces, el parto tiene lugar con una rapidez superior a lo habitual, dando lugar a un parto
precipitado.
En todos los casos pueden producirse importantes lesiones para el feto y la m adre si no se
realiza el tratamiento adecuado.
La taquisistolia, existente en las tres situaciones, acorta el tiempo de reposo entre las
contracciones y puede comprometer la oxigenación fetal, al disminuir el flujo de sangre al
espacio intervelloso, y por tanto el bienestar fetal. La hipertonía, que acompaña habitualmente
a la primera situación, compromete gravemente el bienestar fetal y puede asociarse a
desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta e incluso rotura uterina. La
mujer puede acusar dolor intenso y permanente en el hipogastrio y estar agitada y angustiada.
También pueden producirse desgarros del canal blando del parto, en el cuello, en la vagina y
el periné en caso de partos precipitados.
Alteraciones de la coordinación uterina o disdinamias
La incoordinación de las contracciones interfiere con el curso normal del parto, retrasando su
progresión y con frecuencia se asocia con hipertonía. Por ello puede originar deshidratación y
acidosis a la m adre y pérdida del bienestar en el feto.
La inversión de gradiente dificulta la progresión del parto, ya que la intensidad y la duración
de las contracciones es superior en la zona inferior del útero que en el fondo y la onda
contráctil se propaga del cuello al fondo uterino. Con ello, la dilatación y el descenso de la
presentación no progresa y el parto queda detenido, originando las complicaciones maternas y
fetales que se asocian a este estado, como acidosis, deshidratación materna, sufrimiento fetal e
incluso, si no se resuelve, la situación de rotura uterina.
La distocia cervical activa produce, igualmente, detección del parto.
La disdinamia se asocia, con frecuencia, con la desproporción pelvicocefálica, así como con
ansiedad y nerviosismo materno.
Diagnóstico
El método de elección para el diagnóstico de las distocias dinámicas es el registro interno
continuo de las contracciones uterinas. Es el método que proporciona mayor información.
Permite la detección de las distintas alteraciones de la frecuencia, de la intensidad y del tono
de las contracciones, así como la incoordinación y actividad uterina. En contrapartida, no
permite el diagnóstico de la inversión del gradiente ni de los anillos de contracción (distocia
cervical activa).
Los registros externos sólo permiten el diagnóstico de las alteraciones de la frecuencia.
El diagnóstico de la inversión de gradiente y de los anillos de contracción, en la actualidad,
sólo pueden sospecharse mediante la palpación cuidadosa del útero, valorando el
endurecimiento de las distintas partes del útero y su cronología. Mediante el tacto cervical,
combinado con la palpación abdominal, puede sospecharse la presencia de la distocia cervical
activa.
Tratamiento
El tratamiento de las distocias dinámicas precisa una serie de medidas generales previas al
tratamiento específico de cada una de las modalidades de distocias dinámicas descritas.
Medidas generales
Se aconseja proceder de la siguiente forma:
 Se comprobará que la situación y la presentación fetal son longitudinal y cefálica,
respectivamente.
 Se descartará la existencia de una desproporción pelvicocefálica, ya que, como se ha
expuesto, con cierta frecuencia, se asocia a las distocias dinámicas.
 Se evaluará toda medicación administrada durante el parto, oxitócicos, sedantes,
analgesia, anestesia e inhibidores de las contracciones, y se intentará adecuar las dosis si
no fueran correctas.
 Si las membranas ovalares permanecen íntegras, se procederá a la amniorrexis artificial,
con lo que puede obtenerse un efecto favorable sobre la dinámica uterina. Se ha
comprobado que con sólo esta maniobra se corrigen espontáneamente y de manera
significativa muchas de las alteraciones correspondientes a hipodinamias y disdinamias
mejorando la incidencia de cesáreas y sin aumentar el riesgo de infecciones intrauterinas.
 El decúbito lateral, además de evitar la posible compresión de la vena cava (hipotensión
supina), puede mejorar la contractilidad uterina, disminuyendo el tono y la frecuencia de
las contracciones, y aumenta la intensidad y la coordinación de las mismas.
 La hidratación y el aporte de sustancias energéticas, mediante infusión con suero
glucosado, si fuera necesario.
Tratamiento de las hipodinamias
En las hipodinamias primarias, el tratamiento de elección son los oxitócicos administrados
por vía intravenosa, si es posible con bomba de infusión, y a dosis iniciales de 0,5 a 1
mU/min, que se aumentará cada 20-30 minutos, en progresión geométrica, según la respuesta
controlada con el registro de las contracciones mediante tocografía.
En las hipodinamias secundarias, en primer lugar, es necesario descartar la existencia de una
desproporción pelvicocefálica, en cuyo caso ha de terminarse el parto con cesárea. Descartada
la desproporción, se hidratará y se aportarán sustancias energéticas a la gestante mediante la
infusión intravenosa de suero glucosado. Posteriormente se procederá como en las
hipodinamias primarias.
La administración de oxitocina durante el trabajo de parto es un tema muy discutido,
principalmente cuando se hace de forma sistemática, pero en los partos en que existe
evidencia
de una hipodinamia, y tras las medidas específicas que deben tomarse en cada paciente existe
evidencia científica de que la oxitocina:
 Disminuye la incidencia de cesáreas y, por consiguiente, aumenta la posibilidad de parto
vaginal.
 Disminuye la duración total del parto.
 Incrementa la frecuencia de hiperestimulaciones; por consiguiente, la estimulación de
oxitocina debe realizarse siempre bajo control estricto de la dinámica.
La administración de prostaglandinas está reservada en la fase inicial del parto,
principalmente en la maduración cervical en los casos de inducción del parto o los primeros
estadios del mismo, siempre con dilataciones inferiores a 2 cm. Las prostaglandinas se aplican
preferentemente por vía vaginal, y siempre vigilando el posible riesgo de hiperestimulación.
Tratamiento de las hiperdinamias
La principal causa de hiperdinamia es iatrogénica; por ello, la conducta terapéutica sólo
consiste en suprimir la administración del oxitócico.
Descartada la desproporción pelvicocefálica, el tratamiento de elección es la administración
de B-miméticos, que inducen la relajación del útero. En estos casos se necesita un fármaco de
acción rápida y vida media corta. El más usado de los B-miméticos es el ritodrine, cuya
acción es exclusiva sobre los receptores B. Se emplea por vía intravenosa a dosis iniciales de
0,05 mg por minuto hasta dosis máximas de 0,35 mg/minuto; es importante la administración
de esta medicación mediante bomba de infusión continua para controlar estrictamente la
dosis, debido a los importantes efectos secundarios maternos en los casos de
sobredosificación. Los B-miméticos tienen también un efecto beneficioso sobre el feto, ya que
producen vasodilatación a nivel de los vasos uterinos y placentarios, así como aumento del
flujo uteroplacentario, por lo cual aumentan la perfusión de sangre oxigenada al feto.
Debe mantenerse un riguroso control del parto y de la dinámica uterina, que puede reactivarse
tras la administración del B-mimético. Si el parto no progresa será necesario practicar una
cesárea, teniendo en cuenta que, con frecuencia, tras una hiperdinamia se esconde una
desproporción pelvicocefálica.
Tratamiento de las disdinamias
Es más complejo, ya que su etiología es más difícil de diagnosticar. Habitualmente se suele
utilizar después de las medidas generales anterior ente descritas, se debe descartar siempre
que no haya una desproporción feto pélvica y proceder a frenar la dinámica uterina relajando
el útero y dejando que se reinicien espontáneamente las contracciones. Si pasado un tiempo
prudente de no más de 30 minutos, la dinámica no ha alcanzado las características propias
según el período de parto, se procederá a la estimulación con oxitocina a dosis bajas y
crecientes, tal como se ha descrito con anterioridad. En muchos casos, tranquilizar a la
gestante y profundizar en la anestesia peridural será suficiente.
Los anillos de contracción y la distocia cervical activa deben ser tratados con cesárea.

BIBLIOGRAFIA
● Carvajal, J., & Ralph, C. (2018). Manual de Obstetricia y Ginecología (IX).
● González-Merlo, J., Lailla Vicens, J. M., Fabre González, E. & González Bosquet, E.
(2013). Obstetricia (Sexta Edición). Elsevier: España.