CAPÍTULO
Cáncer
de cuello uterino
EP ID E M IO LO G ÍA
El cáncer de cuello uterino es el segundo tumor
fennenino en frecuencia en el mundo y el primero en
Latínoméríca, representa el 10% de los cánceres feme­
ninos.
Se estiman cerca de 500.000 nuevos casos por año de
los cuales el 80% son diagnosticados en países en vía
de desarrollo. Las regiones geográficas de mayor ries­
go de cáncer incluyen el sur y este de África, Asia del
Pacífico, el Caribe, América Central y América del Sur,
donde la incidencia excede los 30 casos/100.000 muje*
res por año. Se estiman 270.000 muertes anuales, y nue­
vamente el 75% ocurren en países en desarrollo, donde
por falta de diagnóstico temprano sobreviven a cinco
años menos del 50% de las mujeres diagnosticadas.
OBJETIVOS
• Identificar los métodos de detección y
diagnóstico temprano.
• Valorar los datos epidemiológicos y la
importancia de los agentes virales en la
carcinogénesis cervical.
• Reconocer los signos y síntomas clínicos.
• Comprender el concepto de
"estadificación clínica y quirúrgica” .
• Comprender las diferentes terapéuticas,
y la selección adecuada de los pacientes
para la aplicación de dichos
tratamientos.
• Conocer los resultados terapéuticos y
factores pronósticos de recidivas y
supen/ivencia.
La edad promedio de presentación es 51 años, con
dos picos de incidencia, uno entre los 30 y 39 años y
otro entre los 60 y 69 años.
CARCINOGÉNESIS
No hay dudas hoy sobre el papel causal de la irxfec*
ción persistente por los tipos oncogénicos del virus del
papiloma humano (HPV de alto riesgo). Sin embargo,
el cáncer cervical es una rara complicación de esta infec­
ción, necesario pero no suficiente para el desarrollo neo*
plásico. Por lo tanto, cpbran importancia en la carcino­
génesis otros cofactores tales como los sexuales (inicio
precoz de relaciones sexuales, múltiples parejas, etc.), el
tabaquismo y la inmunosupresión (cuadro 48*1).

Cuntir*» '111 - 1 . Cofa<tores de la carcinogénesis
cervical
(nkiacíón precoz de reidciones sexuales
Multípariddd
Múltiples parejas sexuales
Parejas sexuales promiscuas
Tabaquismo
Uso protortgado de antkorKepuvos orales
Irímurtosupresión
Coinfección con HIV
Otras infecciones de tracto genital inferior
Factores genéticos
Factores nutricionales
PESQUISA Y PREVENCION
El cáncer de cuello uterino es uno de los pocos cán*
ceres humanos evitables. Su prevención se basa en el
diagnóstico y tratamiento de ias lesiones precancero*
sas (neoplasia intraepitelial cervical [N[C] o CIN
según su sigla en inglés). En teoría, el tratamiento de
las lesiones precursoras prevendría el desarrollo neo*
plásico.
Sin embargo, este proceso es más complejo de lo
que parece ya que requiere:
^ Tamizaje {Screeiiiiig) citológico regular de la
población en riesgo
** Amplia cobertura de esta p>oblación
** Apropiado manejo de las lesiones precursoras.
Los países desarrollados, que cuentan con s c re e n iiig
organizado, han mostrado un importante descenso en
la incidencia y mortalidad por esta neoplasia, hecho
que no se cumple en los países en vías de desarrollo,
donde la ausencia de programas de pesquisa y pre­
vención es responsable de la alta incidencia y morta­
lidad por cáncer cervical.
Con el conocimiento de la relación causal entre
algunos tipos de HPV y el cáncer cervical, emergen
nuevas situaciones de $cnvnin¡i, como la asociación
de la prueba del DNA del HPV a la citología, a fin de
mejorar los índices de detección. Todas estas estrate­
gias coi^tituyen la prevención primaria.
En pivi»eiición príimrin, la investigación se centró en
el desarrollo de vacunas, que prevendrían la infección
por HPV y por lo tanto el cáncer cervical.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Y DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Frecuentemente es asíntomático. La primera mani­
festación clínica es la metrorragia, que en general es
poscoital (sinusorragia), pero puede ocurrir como una
481
metrorragia irregular o de la posmenopausia (véase
Caso clínico 48-1).
El flujo serosanguinolento y maloliente es muy fre­
cuente y se presenta en especial en tumores con cier­
to grado de infección y necrosis.
La metrorragia crónica puede llevar a cuadros de
astenia por anemia; junto con el dolor pelviano y lum-
bosacro, el edema de miembros y los síntomas urina­
rios y rectales, constituye una manifestación clínica
de enfermedad avanzada.
Diagnóstico
Cuando el tumor es clínicamente evidente, una
Ifiopíin de aid lo resulta suficiente para el diagnóstico;
la colposcopia puede ayudar a dirigir la biopsia hacia
áreas de mayor patología y escasa necrosis, así como
también definir la propagación del carcinoma a la
vagina.
En otros casos, se llega al diagnóstico a través del
estudio histopatológico seriado de una piezn de coniza-
ción luego de una biopsia cervical que informa neo*
plasia intraepitelial de alto grado (NIC AG) o sospe*
cha de microinvasión.
Anatomía patológica
El 75-80% de los tumores malignos cer\'icales
corresponden a carcinomas pavimentosos, seguidos
en frecuencia por el adenocarcinoma (20%) y otras
formas histológicas poco frecuentes (cuadro 48-2).
Vías de diseminación
El cáncer cer\'ical puede propagarse de las siguien­
tes maneras:
¡mwfióit directa del estroma cervical, cuerpo uteri­
no, vagina y parametrios, vejiga y recto.
Pcriiieación y metástasis linfáticas a los ganglios del
parametrio, a los ganglios pelvianos, y d c ^ e allí a los
ganglios ilíacos primitivos y paraaórticos.
Diseminación hcmalógena: a pesar de que el cáncer
cervical es una patología fundamentalmente locorre*
gional (pelviana), en estadios avanzados, la disemina­
ción hematógena puede ocurrir con localizaciones
más frecuentes en pulmón, hígado y huesos.
C u n d ro 4 0 - 2 . Histología de los tumores de cuelto
uterino
• Cardnoma pavímentoso
• Adenocarcinoma
• Tumor neuroendoaino
• Sarcomas
 482 Patología oncológica pelviana
ESTADIFICACIÓN
E sta d ific a c ió n clínica
El primer paso luego de establecer el diagnóstico
histológico de cáncer invasor de cuello uterino es
estadificar. es decir, intentar establecer la real exten­
sión de la enfermedad.
Como en cualquier patología oncológica, la esta-
diíicación del cáncer de cuello tiene diferentes obje­
tivos: definir el pronóstico, planificar los tratamien­
tos adecuados de acuerdo con los resultados obteni­
dos, valorar la eficacia de éstos en diferentes subgru*
pos de pacientes y comparar objetivamente resulta­
dos entre distintos centros oncológicos.
Un error en la estadificación se traduce como
sobrevaloración o subvaloración de la magnitud de la
enfermedad. Esto lleva consecuentemente a un error
en la determinación de la estrategia terapéutica. La
sobreestadificación induce a la utilización de terapéu­
ticas excesivamente agresivas con su implícita iatro-
genia; la subestadificacíón llevará inevitablemente a
la realización de tratamientos insuficientes y por ende
al fracaso terapéutico.
La estadificación del cáncer cervical, según la Fe­
deración Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO 2009) es clínica (cuadro 48-3) a diferencia de
otras patologías oncológicas ginecológicas, en las
cuales la estadificación es posquirúrgico-patológica.
Esto se debe a que muchas pacientes en el mundo
m son tratadas con radioterapia. De hecho, las modali­
dades de tratamiento han sido, y aún son, la cirugía
m radical para los estadios tempranos y la radiotera­
pia para los estadios tempranos y avanzados.
a El sistema TNM (í»»íor-norfe-níeírtsírts/s) ha fracasa­
do para la evaluación clínica del cáncer cervical, ya
« I que se hace impracticable la valoración clínica certera
de los ganglios retroperítoneales.
fii
La FIGO basa su sistema de clasificación del cáncer
cervical en la evaluación clínica preterapéutica (ins­
« pección, palpación combinada abdominovaginal y
examen rectovaginal) y en la ejecución de algunos
estudios complementarios de diagnóstico, de dispo­
nibilidad umversal tales como:
m Ba:
- Laboratorio de rutina
•Radiografía de tórax y eventualmente de la co­
lumna vertebral y la pelvis
- Colposcopia
- Urograma excretor
ü - Cistoscopia
- Rectoscopia.
a mb.: el tumor se extiende a la pared peMana o causa
El examen pélvico rectovaginal debe ser realiza­
0 do preferentemente bajo anestesia general. De de
esta forma, con la paciente relajada, será posible
una evaluación más fidedigna de las características
JB
del tumor y de su propagación a la vagina y en
especial a los parametrios. A pesar de ello se regis­
m A^; invasión a mucosa vesical y/o rectal
tra un elevado grado de inexactitud en el examen
clínico, que radica fundamentalmente en la subjeti­
M
-m
vidad involucrada en la apreciación clínica, y que
lleva a que no se pueda garantizar que los diferen­
tes examinadores, aun siendo experimentados,
puedan obtener resultados idénticos y reproduci-
bles.
En las décadas de 1970 y de 1980, los diferentes
informes de estadificación quirúrgica con evaluación
de la extensión directa del tumor en el parametrio y
en los ganglios pelvianos y lumboaórticos sumaron
conocimientos sobre los patrones de extensión del
cáncer cervical y establecieron la Inexactitud de la
Estadificación Clínica de la FIGO en la valoración de
la verdadera extensión tumoral. Este error oscila entre
el 20% y el 25% en el estadio I, el 40% en el estadio II
y hasta el 67% en el estadio III-IV, según los diferentes
ensayos publicados.
Con la finalidad de mejorar los datos de estadifi­
cación previos al tratamiento obtenidos con la meto­
dología FIGO, y por ende determinar la más ade*
cuada estrategia terapéutica, se ha implementado la
realización de otros estudios complementarios de
diagnóstico no requeridos por la FIGO, tales como
la ecografía transvaginal y transrectal con Doppler
color, la tomografía computarizada (TC), la linfo-
C u a d ro 4 8 * 3 . Clasificación o estadificación clínica
de la FIGO (2009)
£stódk> 0: carcinoma in situ.
Estadio I: cdfcirtoma cervical confinado al céoñc (la propagación
¿I cuerpo es indiferente)
Estadio üa; enferir>edad nn'Kroscópka
lal: invasión estromal mínima, de no más de 3 mm de
profurtdidad ni de 7 mm de extensión
Ia2: lesiones de 3 a S mm de invasión en profundidad y
de no más de 7 mm de extensión
Estadio tt>: tumores mayores que el la2
Ibl: lesiones no mayores de 4 cm de diámetro
lb2: lesiones mayores de 4 cm de di¿n>etro
Estadio H: e4 carcir^orr» se extiende fuera del útero, sin llegar a
la pared pelviana o al tercio inferior de la vagina
sin invasión parametrial
fíal: Ie s ió n ¿ d 4 c m
Ba2: lesión > 4 cm
fíb: con invasión parametrial
Estadio W. el cardnoma se extiende a la pared pelviana y/o at
terdo inferior de la vagina, o causa hidronefrosis
IHa: el tumor invade et tercio inferior de la vagirta sin
extensión a la pared pehñana
hidroneírosis. o hay anulación funciortal del riAón
Estadio IV: el carcinoma se ha extendido más allá de la peKris o
compromete (demostradodo por biopsia) la mucosa
vesical o rectal. El edema ampollar no permite que el
caso sea estatificack) como estadio IV
/Vb; metástasis a distancia

C u a d ro 4 8 - 4 . Factores pronósticos histológicos
del cáncer cervical
Esta<Io ganglíondr
InfiHrdción microsc6ptc¿ de par*metríos
Tamaño lumoral
lrtvasi6n iinfovascular en e) tufnor (ILV)
Profundidad de invasión al estroma cervical
Grado y tipo histológico
grafía, la punción citológíca ganglionar y parame*
tral, y más recientemente la incorporación de la
resonancia magnética (RM) y la tomografia por emi*
sión de positrones (PET)- U>s resultados obtenidos a
través de estos métodos, aunque fueran citológicos
o histológicos, no modifican la clasificación clínica
previa, pero sí pueden modificar la estrategia tera­
péutica.
De todos estos estudios no invasivos de diagnós-
tico preterapéutico, en la actualidad el más utiliza­
do es la RM, que permite precisar el tamaño tumo-
ral, con la correcta medición de los tumores (exocer-
vicales y endocervícales) y el grado de infiltración
estromal. Visualiza también las adenomegalias y
evalúa con buena precisión el compromiso de
estructuras vecinas como vagina, parametrios, tabi­
ques, recto y vejiga.
La estadificación clínica con la utilización de
todos los métodos aceptados por la FIGO, así como
el agregado de los métodos más sofisticados, sigue
teniendo un importante porcentaje de error en la
definición de la real extensión de la enfermedad.
Este hecho se establece a partir de la comparación
de los hallazgos clínicos con los hallazgos quirúrgi-
co’patológicos de la estadificación quirúrgica de la
enfermedad, que permitirá además conocer los
principales factores pronósticos de esta neoplasia
(cuadro 48-4).
E s ta d ific a c ió n q u irú rg ic a
La incapacidad de los métodos no invasivos de
diagnóstico para detectar pequeñas metástasis gan-
glionares, o invasiones parametrales iniciales, llevó
a los investigadores en la década del setenta, a la
realización de estadificación quirúrgica laparotó-
mica preterapéutica. La finalidad era identificar
aquellas pacientes con factores pronósticos desfavo­
rables, en especial metástasis lumboaórticas, que
deberían ser tratadas con campos extendidos de
radiación.
En el manejo del cáncer invasor de cuello uterino,
la cirugía cumple una doble función;
^ Estadificación de la enfermedad
® Terapéutica.
C á n c e r d e c u e llo u t e r in o 483
Una correcta estadificación quirúrgica consiste
técnicamente en la realización de una amplia lapa­
rotomía que permita la correcta valoración de la pel­
vis y el abdomen, la realización de un lavado peri-
toneal para estudio citológico y la cuidadosa eva­
luación de la cavidad abdominal y del área lumboa-
órtica. La estadificación pelviana consiste en la
disección de las fosas paravesicales y pararrectales,
que permitirá ia correcta evaluación de los parame-
trios y la valoración de los tabiques vesicovaginal y
rectovaginal. Se deben realizar además biopsías
dirigidas si fuese necesario. A continuación se reali­
zará la linfadenectomía pelviana desde la arteria ilí­
aca primitiva hasta su límite inferior en la vena ilía­
ca circunfleja superficial (en su cruce con la vena ilí­
aca externa).
La estadificación quirúrgica es el paso inicial del
manejo quirúrgico del cáncer invasor inicial, es
decir, precede a la histerectomía radical y define la
factibilidad de su realización. En los estadios avan­
zados, la estadificación quirúrgica laparoscópica es
realizada en protocolos de investigación clínica,
algunos de ellos con resultados promisorios.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer cervical invasor debe in­
cluir la lesión príiTtaria y los sitios potenciales de pro­
pagación de la enfermedad.
Las estrategias terapéuticas se basan en la cirugía,
la radioterapia (RT) y más recientemente la quimiote­
rapia.
Para lograr una terapéutica satisfactoria es nece­
sario tener un adecuado conocimiento de la exten­
sión de la enfermedad en el cual se encuentra la
patología.
La cirugía cumple una función curativa básica­
mente en estadios iniciales de invasión (estadios IA o
microcarcinoma y en estadios IBl y IIA < 4 cm). El tra­
tamiento quirúrgico tiene como prioridad lograr la
exérisis "radical", es decir, que la resección hranscurra
por márgenes sanos o libres de tumor, tanto a nivel
parametral como vaginal. Los tipos de histerectomía
radical utilizadas en el tratamiento quirúrgico del
cáncer cervical se ejemplifican en el cuadro 48-5.
También la cirugía tiene su indicación en estadios
avanzados o recurrencias centrales de la enfermedad
(exenteraciones pelvianas).
El tratamiento radiante tiene su indicación, al igual
que la cirugía, en los estadios tempranos de invasión,
y es el tratamiento los estadios localmente avanza­
dos de la enfermedad (estadios 162, HA > 4 cm, IIB, III
y IV).
El tratamiento radiante consiste en la asociación de
radioterapia externa y radioterapia endocavitaría o
braquiterapia, sola o en combinación con quimiotera­
pia concurrente (QT), donde la QT actuaría como
radiosensibilizante.
El tratamiento del cáncer cervical puede ser qui­
rúrgico (histerectomía radical), radioterápico o com-
484 Patología oncológica pelviana

C u a d ro 4 8 * 5 . Tipos de histerectomia radical de

cáncer de cuello según Piver y Rutlege (1974).

Piver I: Histcrectomía ertrafascíal o hhtefeclomía simple,

tratamiento de etecci6n en estadios IA1.

Piver II: se realiza ur^ histefectomía radical modificada, la

arteria uterina se liga en el punto donde se entrecruza con el
uréter y se extirpa la mitad medial de los ligamentos cardinales y
uterosacros, y el tercio superior de la vagina. Con el agregado
de linfadenectomia pelviana, es aplicable a estadk» IA2.
(Gráfko I y U).

Piver III: Histefectomía radkal u operación de Wertheim*Meigs;

la arteria uterina se liga en su nacimiento, se secciortan los
ligamentos cardinales en toda su extensión, los uterosacros y la
mitad superior de la vagina, más linfadenectomia peMana. Es
la cirugía para realizar en estadios IB>IIA. (Gráfico I y II).

Piver IV: Hrsterectomia radical extendida: se diseca el uréter por

completo del ligamento veskouteríno, se liga la arteria vesical
superior y se extirpan las tres cuartas partes de la vagina. Se
realiza en casos de recurrencias centrales posrddioterapia.

Piver V: Exenteración pardal en casos de recurrencias centrales

que afecta el uréter en su extremo dista! o la vejiga. Se realiza la
resección parcial del órgano comprometido.

binado (radioterapia/quimioterapia), según et esta­

dio de la enfermedad.
Debido a la complejidad y diversidad de factores
que determinan el correcto tratamiento det cáncer
cervical, desarrollaremos las modalidades terapéuti­
cas y luego su aplicación según los estadios de la
enfermedad.

Cirugía

Tratam iento quirtirgico prim ario

La cirugía es el tratamiento de elección de los
tumores limitados al cuello o con compromiso del ter­
cio superior de la vagina.
La técnica quirúrgica es la histerectomia radical de
Wertheim-Meigs o Piver III, que consiste en una col-
pohisterectomía total ampliada (resección de parame-
trios laterales, posteriores y anteriores) y la realiza­
ción sistemática de la linfadenectomia pelviana (cua­
dro 48-5 y figs. 48-1A y B y 48-2).
Cuando la histerectomia radical se realiza por vía
vaginal, se denomina operación de Schauta>Stoekel,
mientras que para la realización de linfadenectomia
se requiere un abordaje de los ganglios por vía abdo­
minal retroperitoneal o laparoscópica (iinfadenecto-
mía laparoscópica).
La cirugía tiene algunas ventajas en relación con
la radioterapia, en estos estadios de la enfermedad,
ya que permite además realizar una estadificación
quirúrgica y conocer con exactitud la extensión de
la enfermedad, a partir del estudio anatomopatoló-
gico de la pieza quirúrgica del útero y los ganglios
linfáticos (fig. 48-3). Además la cirugía posibilita la
conservación ovárica en mujeres jóvenes con tumo­
res pavimentosos, lo cual preserva la función hor-
F lg . 4 8 -1 A y B. Referencias dndtómicds de la
cirugía de cáncer de cuello de útero. II: limites de sección
en la cirugía de tipo Piver II (ligadura de la arteria uterina
en su cruce con el uréter y la mitad de tos ligamentos). Ill:
límites de sección en la cirugía de tipo Piver lll (ligadura
de la arteria uterina en su nacimiento en la vesical
superior o en la arteria hipogástrka y los parametrios a
nivel de la pared pelviana).
monal, evitando así la atrofia vaginal. Es muy
importante considerar esto en mujeres sexualmente
activas, en quienes la preservación de la función
sexual es muy importante para la calidad de vida
postratamiento.
Por el contrario, el tratamiento radiante puede pro­
ducir secuelas, como la pérdida de la elasticidad vagi­
nal, fibrosis con estrechez vaginal, además de la cas­
tración actínica.
La cirugía radical del cáncer cervical no está exenta
de complicaciones, que son las inherentes a cualquier

F ig . 4 8 - 2 . Limites de sección parametridl en las
cirugías de tipo Piver II y lil. A. Límites de sección en la
histerectomfa radical modificada (Piver II). B. Límites de
sección en la histerectomía radical (Piver llí).
acto quirúrgico (infecciones, hemorragia, lesiones in-
traquirúrgicas de órganos vecinos). Las complicacio­
nes posoperatorias del tracto urinario son específicas
de este procedimiento quirúrgico, que requiere la
amplia disección de los parametrios, que p u ^ e origi­
nar daño del sistema nervioso autónomo (inervación
de la vejiga, recto y vagina), así como la disección ure-
teral puede originar daños en su integridad e irriga­
ción. Es fundamental el rápido reconocimiento diag­
nóstico y tratamiento de estas complicaciones, para
lograr resultados satisfactorios (cuadro 48-7).
Los grandes avances en las técnicas quirúrgicas y
en ios cuidados perioperatorios han permitido que
los índices de complicaciones del tratamiento quirúr­
gico sean menores al 5%, haciendo que este trata­
miento sea de elección en muchos centros del mundo.
Mucho se ha publicado sobre la mayor o menor
dificultad que se presenta durante la realización de
una histerectomía radical en una mujer gestante.
Algunos autores refieren mayor sangrado durante el
acto quirúrgico. En nuestra experiencia, por el con­
trario, la disección anatómica se ve facilitada por el
edema propio del embarazo y esto disminuye la
posibilidad de hemorragias.
Como límite prudente para su indicación se con­
sidera una edad gestacional no mayor a las 18-20
C u a d ro 4 8 * 6 . T ra ta m ie n to s p o r e sta d io
Estadios Cirugía Radioterapia
Estadio 1 Si
Estadio II Si (estadio IIA)
Estadio III No
Estadio IV Si (estadio IVA)
Cáncer de cuello uterino 485
C u a d ro 4 8 -7 . Complicaciones del tratamiento
quirúrgico
• Infección
• Hemorragias
• Lesión de órganos vecinos
« Trombosis venosa profunda
• Tromboembofísmo pu/monar
• Oisfunciones de la micción (dificultad en el vaciado de la
vejiga)
« Fístulas urinarias (ureterovaginales o vestcovagínales)
• Infección urinaria recúsente
• Estructuras ureterales
semanas (fig. 48-4). Después de esta fecha es reco­
mendable indicar radio-quimioterapia inmediata o
eventualmente esperar la viabilidad fetal y realizar
el tratamiento radical en el mismo acto quirúrgico de
la cesárea electiva.
El estado clírúco de la paciente desempeña un papel
importante en el momento de decidir el tratamiento.
Aquellas mujeres en las cuales existan contraindica­
ciones, por su morbilidad, para ser sometidas a ciru­
gía, la radioterapia constituye el tratamiento primario
de elección en cualquier estadio de la enfermedad. La
edad de la paciente no es por sí sola un factor indepen­
diente para decidir el tipo de tratamiento.
r
R estiitados del tratam iento (jitiníi^co
Los resultados terapéuticos de la cirugía radical
han mejorado signifícativamente en las últimas déca­
das. Esto se d ete fundamentalmente a la mejora de
las técnicas quirúrgicas y anestésicas, y a los cuidados
clínicos ]>erioperatorios que pueden lograrse en cen­
tros oncológicos entrenados en el manejo de este tipo
de pacientes.
La supervivencia a cinco años del cáncer cervical
estadio IB-IIA, es del 85-90%. Sin embargo, estas
tasas de supervivencia pueden variar en correlación
con los factores pronósticos patológicos obtenidos
luego del estudio de la pieza quirúrgica. La presencia
de metástasis ganglionares es el factor pronóstico
desfavorable de mayor valor en el cáncer cervical y
reduce la supervivencia a cinco años al 50-60% (cua­
dro 48-8).
C u a d ro 4 8 - 8 . Factores pronósticos estadios 18-IIA
Estado gar>glior>ar
TamaiV} del turrvor prin>ario
Si
Profundidad de invasión estromal
Si Presencia o ausencia de invasión del espacio linfovascular
Presencia o ausencia de extensión parametral
Sí
Tipo histológico
SI Estado de los márgenes de resección (vagir^les y parametrales)
486 Patología oncológica pelviana
F ig . 4 8 -3 . Pieza de histerectomia rddícdl (operación
de Werthein>Meigs).
Dependiendo de los factores pronósticos, se esta­
blecerá, en el grupo de pacientes con cirugía primaria,
la realización de radioterapia adyuvante posoperato-
ria (RT pelviana con agregado o no de RT vaginal).
Tratam iento cotiservador de In fertilid a d
Lamentablemente, esta enfermedad tiene uno de sus
picos de ocurrencia entre los 30 y los 39 años de edad,
momento en el cual muchas mujeres manifiestan su
deseo de preservar la fertilidad. Esto obligó a los gine­
cólogos oncólogos a tratar de lograr resultados onco­
lógicos satisfactorios, preser\'ando la integridad ana­
tómica del sistema reproductor.
La traquelectomía radical por vía vaginal más linfa-
denectomía pelviana, fue descrita por Daniel Dargent
y cois, en 1994. Con posterioridad en 1997, Smith y
cois, desarrollaron esta técnica por vía abdominal.
La técnica de traquelectomía radical consiste en
la resección radical del cuello uterino con los para-
F ig . 4 8 - 4 . Pieza de histerectomía radical con
embarazo.
metrios y los ganglios pelvianos, conservando el
cuerpo uterino y 1 cm del cuello uterino, que al final
de la cirugía se reanastomosa a la vagina (figs. 48-5
a 48*7).
Esta técnica fue ganando adeptos, y hoy es consi­
derada una alternativa terapéutica para mujeres jóve­
nes con deseos de preservar la fertilidad. Está indica­
da eii pacientes con microcarcinomas de cuello esta­
dio IA2, y en tumores invasores menores de 2 cm de
diámetro máximo, sin metástasis ganglionares y con
escaso compromiso del canal endocervical. Si bien
hoy no puede ser considerado un tratamiento están­
dar en el cáncer invasor de cuello uterino, los resulta­
dos oncológicos y obstétricos son considerados
actualmente muy satisfactorios.
Tratam iento quirúrgico del cáncer avanzado.
Exentcraciótr pelvian a
Consiste en la resección en bloque de las visceras
de la pelvis. Tiene una finalidad curativa, por lo cual
los ganglios retroperitoneales, en especial los lumbo-
aórticos, deben estar libres de enfermedad.
Está indicada en las recurrencias centrales del cán­
cer cervical y en algunos casos seleccionados de esta­
dios IVA (propagación a vejiga o recto, sin invasión de
los parametrios).
El procedimiento quirúrgico consiste en la realiza­
ción de una histerectomía radical con linfadenectomía
pelviana, y resección de la vejiga (exenteración ante­
rior), del recto (exenteración pK>sterior), o de ambos
(exenteración total). La realización de neovejigas con­
tinentes y de ar\astomo5Ís rectales bajas ha reducido
la morbilidad de estas pacientes
R ad io terap ia prim aria
R adioterapia
La radioterapia (RT) puede ser usada en todos los
estadios de la enfermedad.
Las dos modalidades de tratamiento radiante son;
la rfídiolernpifí externa y la rndioterfípia endocñvilnria o
brñ<¡niU’¡-apifí. El tratamiento consiste en la asociación
de ambos tipos de RT.
La radiación externa se aplica sobre la pelvis en su
totalidad y los parametrios, incluidos los ganglios ilía­
cos internos, y en algunos casos se extiende a los gan­
glios paraaórticos. La enfermedad central (cuello,
vagina y el parametrio medial) se complementa con
las fuentes de radiación endocavítaria.
Rniliokrapifí externa
La radiación pelviana externa se utiliza antes de la
braquiterapia en los siguientes casos:
* En pacientes con tumores grandes, mayores de
4 cm ({»»%)/ para mejorar la geometría de la
aplicación intracavitaria
* En tumores exofíticos y sangrantes
* En tumores con necrosis o infección
® En los tumores con irxfiltración parametral.
 Cáncer de cuello uterino 487

F ig . 4 8 * 6 . Traquelectomía radical: anastomosis

F ig . 4 8 - 5 . Traquelectomia rddicsl: se observa el íismico-cervical.
cuerpo uterino separado del muñón cervical.

En estos casos^ fínatizado el tratamiento con RT metrios. El tratamiento radiante posoperatorio (RT
pelviana, las pacientes completarán el tratamiento pelviana) está indicado ante la presencia de esos fac­
con braquiterapia. tores desfavorables. De igual manera la presencia de
En tumores menores de 4 cm, lo usual es la inicia­ márgenes de resección quirúrgicos positivos para
ción del tratamiento radiante endocavitario, seguido tumor a nivel parametral o vaginal es una indicación
de la RT extema. de RT posoperatoria.
Dado el espesor anatómico de la pelvis, los rayos
fotónicos de alta energía (>10 MV) son los elegidos D osis d e radioterapia
para estas terapias externas. Su utilización permite
disminuir la dosis de radiación que reciben los tejidos Las dosis óptimas de radiación para el cáncer cer­
periféricos normales (particularmente la vejiga y el vical recomendadas, que se consigue con una combi­
recto) y una más homogénea distribución de la dosis nación de la RT pelviana más la braquiterapia, son las
en la pelvis central. siguientes;
Campo de radiación pelviana 4.500-5.000 cGY en
Braquiterapia 25 fracciones (campos anterior, posterior, con campos
laterales o sin ellos).
Si bien se dispone de muchos isótopos para braqui­ Radioterapia endocavitaria o braquiterapia, en una
terapia en el cáncer de cuello uteriiio, actualmente, dosis de 45-TO cGy en punto A.
para la técnica de baja tasa de dosis (LDR) de braqui­ Las dosis de cada tipo de RT (externa o endocavi­
terapia, el cesio 137 (Csl37) es el más utilizado debido taria) pueden tener pequei\as variaciones según el
a su seguridad. El iridio 192 (Irl92) se utiliza con la estadio de la enfermedad.
técnica de alta tasa de dosis de braquiterapia (HDR).
La braquiterapia se realiza con técnicas intracavita*
rias usando una variedad de aplícadores, que consis­
ten en un tanden o sonda intrauterina y colpostatos
vaginales o, si es necesario, cilindros vaginales. Todos
estos sistemas de aplicación son de carga ulterior (de
la fuente radiactiva).
La valoración de la correcta ubicación de los apli-
cadores se realiza a través de placas radiográficas,
que permitirán además establecer las curvas de iso-
dosis, que valoran la dosimetría o dosis recibida en
diferentes puntos de la pelvis (punto A y B) en forma
adecuada.
PAIUNCTIUO

R ad ioterap ia pelvian a
después de la bisterectoim a radical
Las metástasis en los ganglios pelvianos se aso*
COSA VAOIMAL
cian frecuentemente al mayor tamaño tumoral, a la
invasión estromal profunda, a la invasión linfática y
vascular y al compromiso microscópico de los para> F ig . 4 8 - 7. Pieza de traquelectomía.
488 Patología oncológica pelviana
Q u im io te ra p ia
El papel de la quimioterapia (QT) como tratamien­
to primario, en el cáncer cervical es limitado por
varias razones, a saber:
' Los excelentes índices de curación obtenidos con
cirugía radical o RT radical en los estadios inicia­
les de la enfermedad.
- Las recurrencias de la enfermedad se producen
generalmente en la pelvis, en áreas previamente
irradiadas, lo que dificulta el acceso de la QT
por alteración de la irrigación de los tejidos irra­
diados.
- La enfermedad recurrente o avanzada se asocia
frecuentemente a fallas de la función renal, lo que
acota el uso de drogas.
A pesar de estas limitaciones, desde la década de
1970, muchos estudios han evaluado el papel de la
QT en el cáncer cervical, evidenciando su utilidad en
la enfermedad metastásica o recurrente no controlada
con la RT o la cirugía, y además como una modalidad
combinada con la radioterapia (QTcon RT concurren­
te), o con la cirugía radical (QT neoadyuvante).
La quimioterapia neoadyuvante consiste en la
aplicación de quinuoterapia como primera terapéuti­
ca, en aquellos tumores que por su tamaño (mayores
de 4 cm) no son elegibles para tratanniento quirúrgico
primario.
Se utilizan tres ciclos de un esquema qulmioterápi-
co que tenga como droga base el cisplatino. La finali­
dad de este tratamiento es:
^ Disminuir el tamaño tumoral, permitiendo la
realización de una cirugía radical luego de los
tres ciclos de quimioterapia.
^ Tratar posibles micrometástasis
Diferentes estudios aleatorizados, han demostrado
que esta modalidad de tratamiento mejora la supervi­
vencia y el tiempo libre de enfermedad, debido fun­
damentalmente a una disminución de las recurren­
cias pélvicas de las pacientes en estadio IB2.
La radioterapia actúa sobre las células en proceso
de división, por lo que el fundamento del uso conco­
mitante de la quimioterapia como sensibilizante a la
acción de la RT se basa en la inhibición de la repara­
ción del daño celular originado por la RT, en la sincro­
nización de los ciclos celulares, en la inclusión de
células no proliferantes al ciclo celular y en la reduc­
ción de la fracción de células hipóxicas.
Estudios aleatorizados demostraron una mejora
en la supervivencia en pacientes que recibieron qui-
miorradiación con cisplatino al compararlas con la
radioterapia sola.
T ra ta m ie n to de los e s ta d io s p re clín ico s
o m ic ro in v a s o re s
Incluye los estadios lA l y IA2, y el diagnóstico se
basa en el estudio microscópico de la pieza quirúrgi­
ca obterúda por la realización de una conización. Es
un tumor cuyas medidas no deben superar los 7 mm
en extensión superficial por 5 mm en profundidad.
Aunque en pequeñas biopsias por sacabocados
puede sospecharse la microinvasión del estroma, el
diagnóstico siempre debe ser realizado en piezas de
conización, que además definirán los factores pronós­
ticos del microcarcinoma, tales como la profundidad
de invasión (< 3 mm vs. 3-5 mm) y la invasión neoplá-
sica de los espacios linfovasculares (ILV).
E stadio lA l (FIGO: 7 mm en superficie x 3 mm
en profundidad)
La posibilidad de encontrar en estos estadios dise­
minación hacia los ganglios linfáticos es muy baja: no
supera el 0,5%. Por lo tanto, el manejo de estos tumo­
res puede ser llevado a cabo con procedimiento sin la
necesidad de ima histerectomfa radical:
Histerectomía total extrafascial (vía abdomiixal,
vaginal o laparoscópica).
Conización con márgenes negativos en pacientes
con deseo de fertilidad y posibilidad de seguimiento.
E stadio IA2 (FIGO: 7 mm en superficie x 5 mm
en profitndidad)
El manejo de los tumores en estadios IA2 debe
incluir la valoración de los ganglios linfáticos pelvia­
nos ya que la incidencia de metástasis ganglionar, en
estos tumores, es de 5*12%. Las opciones terapéuticas
se mencionan a continuación:
• En mujeres que no desean tener hijos podría reali­
zarse una histerectomía radical modificada (PIVER
II), que constituye la estrategia terapéutica más
apropiada (véanse figs. 48-1 y 48-2).
• En mujeres jóvenes con deseos de fertilidad podrían
realizarse:
^ Conización con márgenes negativos de lesión
más linfadenectomía pelviana (vía laparoscó­
pica).
* iraquelectomía radical más linfadenectomía pel­
viana: esta opción es indicada en especial en el
microcarcinoma IA2 con invasión linfovascular
(microcarcinoma con factores pronósticos desfa­
vorables). Véase apartado Tratamiento conserva­
dor de la fertilidad.
T ra ta m ie n to d e los cánceres m a cro in va so re s
Hemos dicho que el tratamiento del cáncer invasor
de cuello uterino puede ser quirúrgico, radiante o
combinado (cirugía + RT o RT con QT concurrente).
Estas modalidades terapéuticas tienen el mismo
resultado, siempre y cuando sean correctamente indi­
cadas y aplicadas en centros especializados en el
manejo y tratamiento de esta neoplasia.
La cirugía (histerectonnía radical) se indica en los
estadios iniciales de invasión (estadios IBl-IIA ),
mientras que la radioterapia (RT) puede ser indicada
en estos estadios tempranos y en todos los casos de

C u a d r o 4 8 - 9 . S u p erv iv en cia a 5 a ñ o s seg ú n
e s ta d io s FIGO
Estadio Ib 80-90%
Estadio itA 70-80%
Estadio IIB 65%
Estadio IIIA-B 33-38%
Estadio IVA »7-20%
10%
Estadio IVB
estadios locatmente avanzados (estadio IB2, II y III)
(véase cuadro 48^).
E stadios IB ' IlA (< 4 cm)
Tanto la cirugía como la radioterapia brindan simi­
lares resultados curativos en pacientes con tumores en
estadio IBl y IIA (con tumor cervical menor de 4 cm).
Por lo tanto la estrategia terapéutica aplicada está
basada en la experiencia de cada centro oncológico.
En este grupo de pacientes, en casos muy seleccio­
nados, puede aplicarse un tratamiento quirúrgico
conservador de la fertilidad (véase Tratamiento con­
servador de la fertilidad).
E stadios IB2-IIA ( > 4 an )
Estos tumores son los que mayor controversia
plantean en cuanto al manejo terapéutico, debido a
que la posibilidad de fallas o recurrencias locorregio-
nales y a distancia es mayor que en el estadio IB l. Por
tal motivo, la tendencia actual es la utilización de
terapéuticas combinadas.
Existen distintas modalidades de tratamiento que
deben ser evaluados en cada caso en particular. Las
opciones incluyen:
• Tratamiento primario con radioterapia (RT) y
quimioterapia (QT) concurrente (véase Radiote­
rapia primaría)
** Histerectomía radical primaria seguida de radia­
ción posoperatoria
• Quimioterapia neoadyuvante seguida de histe*
rectomía radical.
E stadios IIB-IVA
La RT radical externa más braquiterapia es el trata­
miento de referencia del cáncer cervical avanzado.
A medida que el volumen de la lesión primaria
aumente, la posibilidad de la radiación de lograr la
Cáncer de cuello uterino 489
esterilización tumoral disminuye. Por otro lado, el
incrementar las dosis de RT aumenta la morbilidad
intestinal, vesical y vaginal, por lo cual son varias las
estrategias investigadas para tratar de mejorar el con­
trol local de la enfermedad sin comprometer la super­
vivencia de las pacientes.
Las estrategias aplicables en RT del cáncer cervical
son:
^ Hiperfraccionamiento de la radiación
** Uso de sensibilizantes a la RT
^ Uso de la quimioterapia concurrente con la RT
(quimiorradiación)
^ Quimioterapia neoadyuvante previa a la RT.
De todas estas opciones, la más promisoria y en
uso actualmente es la quimiorradiación (RT con QT
concurrente); la droga sensibilizante de elección es el
cisplatíno semanal en dosis de 40 mg/m^ durante seis
semanas.
PRONÓSTICO Y SEGUIM IENTO
Los resultados terapéuticos del cáncer de cuello
uterino dependen del estadio de la enfermedad y de
los factores pronósticos ya analizados (véase cuadro
48-9).
Las recurrencias ocurren fundamentalmente en la
pelvis y el 70% dentro de los dos primeros años del
seguimiento; es menos frecuente la difusión a distan­
cia (pulmón, hueso, hígado).
El factor pronóstico de mayor valor es el estado de
los ganglios retroperitoneales.
La finalidad del seguimiento posterapéutico será la
detección tempraria de aquellas recurrencias que pue­
den ser rescatadas o curadas exitosamente con la RT o
la cirugía.
Para ello las pacientes serán controladas cada cua­
tro meses los dos primeros años, y cada seis meses
hasta cumplir cinco años, a partir de lo cual pasarán a
controles anuales.
En cada visita de seguimiento, la paciente debe ser
cuidadosamente interrogada sobre posibles síntomas
de alarma. Se realizará el examen físico que incluya
palpación de las áreas ganglionares (supraclavicula-
res e inguinales), examen ginecológico que incluya
citología y colposcopia. y es de fundamental impor­
tancia el examen rectovaginal de la pelvis.
No es necesario solicitar de rutina estudios de imá­
genes como TC, RM o PET. Éstos serán indicados en
el seguimiento de las pacientes de mayor riesgo (fac­
tores pronósticos desfavorables) o ante la presencia
de síntomas de alarma que requieran investigación, a
fin de descartar recurrencias locorregionales o a dis­
tancia.
 490 Patología oncológica pelviana

CASO CLÍNICO 48-1

# Paciente de 42 años. G$ P4. Refiere último control
ginecológico hace cinco aAos, er^ oportunidad de su quin­
to embarazo. A ctualm ente es portadora de un dispositivo
intrauterino (DIU). Refiere ciclos menstruales regulares
hasta hace ocho meses, en que com enzó con metrorragias
intermestruales. que la paciente interpretó com o causa­
das por el DIU. Ante la persistencia de la sintom atologia
n concurre a la consulta. Luego de un cuidadoso interroga­
torio, el ginecólogo realiza un exam en ginecológico. En la
« especuloscopia se observa a simple vista una lesión exofí-
tica, de 3 cm. con vasos sangrantes al contacto instrumen*
tal. que ocupa la zona de transform ación y el labio an te­
rior de cuello uterino. Los fondos de saco vaginales están
libres de lesión y. al tacto ginecológico, el útero es de
tamaAo normal y móvil y tas áreas anexiales de caracterís-
tk as normales.
# La paciente puede ser tratada con cirugía o con radio­
¿Qué conducta adoptarla?
m Debe realizarse una biopsia de la lesión visible en cue­
llo uterirK).
m La anatom ía patológica informa carcinoma invasor epi-
dermotde.
m
Una vez realizado el diagnóstico histológico, ¿cuál es el
siguiente paso?
Se debe estatificar la enferm edad, es decir establecer
su extensión real. Recordemos que la FIGO establece una
estadificación clínica del cáncer cervkal.
¿Cómo realiza una estadificación clínica?
Se realizó un exam en b ajo anestesia para establecer
el tam añ o tum oral. su propagación a órganos vecinos
(recto, vejiga, vagina) y en especial la extensión a los
param etrios, a través de la realización del ta cto vagino»
rrectal.
La paciente fue estatificada com o un Estadio IB1.
¿Qué tratam iento indicaría?
terapia.
Si se indica cirugía, ésta seria una histerectomia radical
(colpohisterectomía total ampliada con linfader>ectomla
pelviana). Se denomina operación de Wertheim-M elgs si
es por vía abdominal o de Schauta por vía vaginal.

AUTOEVALUACIÓN
1 •¿Cuáles son los signos y síntomas clínicos de cáncer cervical?
2 ■ La estatificación FIGO del cáncer de cuello es clínica o quirúrgico-palológica?
3 • ¿Cuál es la supervivencia a cinco años de los estadios IB-IIA tratados con cirugía radical?
4 - ¿En qué consiste la operación de Wertheim-Meigs o Piver III?
5 - ¿Cuál es el tratamiento para los estadios IIB y IIIB?
y
6 i

BIBLIOGRAFIA

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