Historia Clínica :Guía

Datos de identidad personal

1- Nombre y apellidos : 2- Numero de cedula:

3- Edad: Factor etiológico de gran valor diagnóstico:
*Son frecuentes en la infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitos
alimentarios.
*En la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales.
*En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se
*observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabolismo.
*El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de
la vida.
*En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la
hipertrofia prostática, entre otras

4- Sexo: Además de las enfermedades que afectan el aparato genital, parece influir en la aparición de
determinadas enfermedades
* Ej : en la mujer, Predomina la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la cefalea
hemicránea, la obesidad y la litiasis biliar
*En cambio, en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y
gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas, etc.

5- Raza(Color de la piel): influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades

*La sicklemia (anemia producida por un trastorno de la hemoglobina), se presenta en la raza negra.
* En la raza blanca debe señalarse la predisposición de los anglosajones por la gota y la escarlatina,
*así como de la tromboangiitis obliterante y enfermedades metabólicas entre los hebreos,
*la cardiopatía isquémica entre los finlandeses y las hepatitis entre los checos
*drepanocitosis o anemia de células falciformes ¼ mas común en afroamericanos

*:carcinoma gástrico mayor incidencia en Asia oriental

6- Fecha de Nacimiento: 7- Lugar de Nacimiento: 8- Estado Civil: 9- Nacionalidad:

10- Procedencia :Ciudad de origen : determinación del origen de la enfermedad. Su importancia descansa
principalmente en la ocasión de contagio.
Ej : un tumor del hígado, el hecho de que el enfermo sea natural o proceda de una región o país donde
exista el quiste hidatídico,
*Igual cabe decir de los enfermos procedentes de zonas palúdicas, bociosas o de aquellas en que exista
el parasitismo intestinal, la fiebre tifoidea y otras enfermedades infecciosas
11- Profesión u ocupación.

:Entre las enfermedades profesionales más importantes podemos señalar

*el saturnismo o intoxicación por el plomo, sufrido por los que manipulan, en una u otra forma, este
metal, responsable de muchas: hipertensiones arteriales, parálisis por polineuritis, cólicos intestinales –
llamados cólicos de plomo–,
*las neumoconiosis, de los picapedreros: calicosis o silicosis,
*de los mineros de carbón:antracosis, con sus cuadros broncopulmonares subagudos o crónicos;
*las varices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie (estomatólogos, dependientes)
*y la obesidad en las profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con que sufren de infarto del
miocardio las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médico
*Secretaria :Con trombosis venosa profunda por la estasis de estar tanto tiempo sentada 8/12 hrs al día

*bagazosis en los trabajadores del bagazo,

* También existen enfermedades, que incapacitan a la persona para desarrollar determinadas profesiones, por ejemplo:
los epilépticos, no deben ser chóferes, ni trabajar en alturas.

12- Dirección: 16- Persona Responsable: 20- Fecha de Egreso / Hora:

13-Teléfono: 17- Contacto de Emergencia: 21- Estadía:

14- Escolaridad: 18- Grupo Sanguíneo: 22- Sala:

15- Religión (costumbres): 19- Fecha de Ingreso / Hora: 23- Servicio de:

24- Medico de Asistencia:

NOTA

El paciente cuando entra en la consulta el medico ha de mirarle a la cara saludarlo y sonreirle e invitarlo a
sentarse “por favor tome asiento” ¿Buenos dias ? ¿Buenas tardes?

Historia clínica: ¿cual es su nombre?

MC: ¿en que puedo ayudarlo?

HEA: a continuación el medico ha de saber guardar silencio sin interrumpir al paciente en su relato. una vez
que termine puede estimularlo o proseguir con otra pregunta

¿y que mas ?¿algo mas?

¿hay algo mas de lo que desea hablame?

¿que otro motivo le preocupa?

¿cuanto hace que le ocurrió?

Motivo de consulta o ingreso
Síntomas mas importantes por el cual el paciente acude al medico….*es importante reflejar en la historia clínica, lo
que dice exactamente el paciente, o sea, sus propias palabras.

Ej.: “dolor de cabeza”, “falta de aire”, “fiebre”, “vómitos”, “dolor en la boca del estómago”, “expulsión de sangre por
la boca”,Diarrea ,Calambres, etc.
--**** Los términos médicos empleados por el paciente deben ser colocados entre comillas:
*Ej: “cefalea”, “angina de pecho”, “ictericia”, “diabetes”, “hematemesis”, etc.

***Nota: preguntas para el paciente:

M.C : ¿En que puedo ayudarlo? ¿que le pasa ? ¿cual es su problema ? ¿que lo trajo hoy a la consulta?

Historia de la enfermedad actual:

El paciente relata lo que le sucede.

*Establecer lo más exactamente posible, cuándo comenzó la enfermedad y en qué forma. Pueden formularse
preguntas como: “Cuándo comenzó a sentirse mal?

*Ordenar cronológicamente los síntomas por orden de aparición.

*Determinar las características semiológicas de los síntomas (semiografía)

*De forma general, se puede obtener alguna información, a través de preguntas como: “¿Qué se siente?”, “¿Dónde?”,
“¿Desde cuándo?”, “¿Cuándo le aparece?”, “¿Cómo se modifica, o se alivia?”. Estas preguntas deben hacerse,
concluido el relato del enfermo.

MÉTODOS PARA IDENTIFICAR SÍNTOMAS

RECURSO NEMOTÉCNICO PARA CARACTERIZAR SÍNTOMAS

Si DOLOR:

ALICIA FREDUSAH

A: Aparición: fecha de inicio y causas A:Alivio

L:localización FRE:Frecuencia

I:intensidad: leve, moderado,intenso Du:Duración.

C:carácter S.A:Síntomas Acompañantes

I: irradiacion H:Horario
Carácter: Cólico: (aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye). Ej:intestino, vesicula, bilar
Quemante (Urente).Ej: Dolor del herpes zóster Sordo: (mantenido, leve, impreciso e incómodo). Ej:Dolor lumbar
Opresivo (constrictivo). Ej :Origen coronario: angina de pecho Pulsátil (asociado al pulso). Ej: Inflamación
de un dedo después de un golpe. Neurálgico: (recorre un nervio) Ej: neuralgia del trigemino
Punzante (como puñalada). Ej: Punta de costado en cuadros de irritación pleural que aumenta en la inspiración
Fulgurante ( Ej:como un rayo, látigo o descarga eléctrica) Terebrante: (intenso, como un taladro) Ej:algunas
odontalgias *continuo: El que se mantiene sin interrupción por Ej:dolor pancreáticos aguda

*****Preguntas clásicas en orden creciente: *****

Aparición: Qué Ud. se siente? ¿cuando le inicio?, ¿cuando comenzó (el dolor) a sentirse mal?,
¿cuando le apareció el dolor? ¿Cómo inició? ¿Qué hacía el Ud. cuando el dolor empezó? ¿Qué hace que aparezca?
• ¿Qué actividad estaba realizando cuando apareció el dolor? ¿Desde cuando empezó a sentir el dolor?

Aparición(antigüedad) : desde cuando le duele?

Ejemplo: Acude hoy a consulta por presentar dolor en el pecho : que apareció hace 30 minutos aproximadamente

NOTA :

Localización e Irradiación) En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se “corre” o irradia? (muy
necesario en caso de dolor).

Localización: ¿en que lugar? ¿donde? ¿donde le duele? ¿Dónde se localiza?

Intensidad: intensidad: ¿Qué tan intenso es? 0 ausencia a 10 (mayor intensidad)
¿Cómo es el dolor? ¿Dolor casi imperceptible ? ¿1 al 10 que tan fuerte es su dolor?

EJ: de intensidad moderada a severa

Preguntar : Escala de eva: del 1 al 10 que tanto le duele

***Leve, Moderado, Intenso ¿Qué tan intenso es el dolor y cómo varía? Intensidad del dolor

Carácter: tipo (quemante,punzante,opresivo) ¿Cuál es el carácter del dolor? ¿Cómo le duele?

¿como es su dolor?

Ej : *Características.:dolor opresivo(como en el caso de un infarto)

Irradiación(propagación): ¿el dolor se dispersa hacia otro lugar? ,¿Hacia dónde se irradia? ¿Dónde se irradia?
¿Dónde mas siente dolor? ¿duele en un solo lugar?

Ej :con irradiación al epigastrio y brazo izquierdo.

irradiación: la estructura dañada afecta los nervios cercanos a ella.

Alivio: ¿ Con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser con
alimentos, posiciones, medicamentos, etc.

¿ hay algo que aumenta o calma su dolor? ¿con que aumenta / con que disminuye?
¿como se modifica, o se alivia? ¿Qué hace que desaparezca?

¿El dolor se calma con la comida? ¿aumenta con ésta última?

. ¿Qué le aumenta el dolor? ¿Con qué le disminuye el dolor?
Efecto del dolor sobre las actividades diarias ¿El dolor le impide bañarse? ¿puede caminar?

Ej : paciente con colistitis refieren un incremento del dolor posterior a la ingesta de un alimento rico en
grasas
*pacientes con gastritis :el dolor se intensifica después de algún alimento muy ácido o picante

Frecuencia: ¿con que frecuencia se le repite? . Cómo ha evolucionado hasta hoy?

¿cada que tiempo aparece su dolor o es perenne?

Ej: El mismo se presenta 1 vez al mes, en los días previos al comienzo de la menstruación

¿ Ud. tuvo antes un dolor semejante?

Duración: cuanto le dura?: ¿Cuánto tiempo dura el dolor? ¿Cuánto tiempo esta usted sin dolor?
¿Cuanto dura su dolor?

Ej :dura toda la noche y desaparece en la mañana *dura de 3 a 4 días

Síntomas. Acompañantes: Se asocia con otros síntomas o manifestaciones?

¿Qué otra cosa experimentó? ¿Náusea, vómito, diaforesis, palpitaciones, fiebre, ansiedad, tos, hemoptisis?

¿Tiene tos? ¿Presenta dificultad para respirar? ¿Ha tenido fiebre? ¿ademas del dolor tiene otras molestias?

Ej: se acompaña de malestar general, falta de apetito y náuseas.

Horario: ¿a que hora del día, (mañana ,tarde, noche madrugada) le aparece?
¿Le duele antes o después de comer?

Ej; comienza en el horario de la tarde *sin predilección por horario específico

HEA:Historia de la Enfermedad Actual….

Ejemplo: Se debe comenzar por :

paciente con antecedentes de salud o con antecedentes de (enf. Cronica) ___diagnosticado hace___ años y por lo
cual lleva tratamiento con___

****Caso 1:

M.C: Dolor en el pecho.

H.E.A: Paciente masculino, de 56 años de edad, que refiere padecer de Diabetes Mellitus tipo 1 desde hace 30
años, tratada en la actualidad con dieta e insulina lenta 40 UI diarias; padece además de Hipertensión arterial
desde hace 10 años, tratada en la actualidad con dieta, Clortalidona (25mg) 1 tableta al día, Captopril (25mg) 1
tableta c/ 8 horas y Verapamilo (80mg) 1 tableta 3 veces al día. Acude hoy a consulta por presentar dolor en el
pecho que apareció hace 30 minutos aproximadamente, se localiza en la zona precordial, de intensidad
moderada a severa, carácter opresivo, con irradiación al epigastrio y brazo izquierdo. Es un dolor sostenido
que no se ha aliviado con nada hasta el momento. Se acompaña de vómitos y sudoración fría y pegajosa.

****Caso 2:

M.C: “Cefalea”.

H.E.A: Paciente femenina, de 35 años de edad, con antecedentes de salud aparente, que acude hoy a consulta
por presentar “cefalea”. La misma comenzó hace 2 días en la mitad derecha de la cabeza, de intensidad severa,
carácter pulsátil y se irradia hacia la el ojo y mejilla derecha. El dolor disminuye con el reposo en una
habitación oscura, la administración de amicodex ¼ de tableta c/ 8 horas y compresas de agua fría en la región
del dolor. El mismo se presenta 1 vez al mes, en los días previos al comienzo de la menstruación, dura de 3 a 4
días, sin predilección por horario específico y se acompaña de malestar general, falta de apetito y náuseas.

****Caso 3

M.C: Fiebre

H.E.A: Paciente masculino, de 20 años de edad, con antecedentes de asma bronquial persistente severa desde
hace 15 años, tratada en la actualidad con Ketotifeno (1mg) 2 veces al día y Salbutamol en spray 4 veces al día
en dependencia de los síntomas. El paciente presenta alrededor de 4 exacerbaciones semanales por la cuales
tiene que acudir al hospital, ha sido hospitalizado al menos 3 veces en el año por las crisis y las exacerbaciones
ocurren principalmente por los cambios de tiempo, la exposición a alergenos y algunas situaciones de stress.
Acude hoy a consulta por presentar fiebre de 39 C desde hace 4 días, que comienza en el horario de la tarde,
dura toda la noche y desaparece en la mañana, la cual se alivia con dipirona (300mg) 2 tabletas c/ 8 horas y
baños de agua al tiempo, acompañada de escalofríos, sudoración, decaimiento, falta de apetito y náuseas

**** Ejemplos :de anamnesis típicas

* Cuando un enfermo nos relate que encontrándose en buen estado de salud :

fue acometido de repente por un fuerte escalofrío, seguido de fiebre alta, con intenso dolor en el pecho (punta
de costado), dificultad respiratoria (disnea) y expectoración rojiza especial, nos proporciona una anamnesis tan
típica, que el diagnóstico de neumonía puede casi establecerse sin ulterior examen.
* Ejemplo: Igualmente el diagnóstico de:

litiasis renal, con cólico nefrítico, se desprendería de una historia en la que señalara un dolor intensísimo en la
región lumbar, irradiado a lo largo del trayecto del uréter, con propagación dolorosa al testículo del mismo lado
y al glande en el hombre, o al labio mayor correspondiente en la mujer, seguido de la emisión de orina
sanguinolenta.

* Ejemplo : vamos a considerar a un paciente con :

úlcera péptica.
Es probable que nos diga que él tiene un: “dolor en la boca del estómago” (abdomen) y que tiene “gas” y que
“eructa”. El médico conociendo la sintomatología, podrá obtener mediante preguntas, que el dolor epigástrico
ocurre en episodios durante algunos días, semanas o meses; que aparece en cierto momento después de las
comidas; que se alivia por la ingestión de alimentos y de alcalinos; que puede despertar al paciente durante la
noche; y que puede estar localizado o puede irradiarse directamente hacia la espalda

Otros

Embarazo eutopico la paciente refiere mucho dolor mientras el producto crece pero cuando este rompe las trompas
de falopio el dolor disminuye. considerablemente

¨´El Frio: puede tener en algunos casos un papel etiológico importante.

Así, entre las enfermedades a frígore, es decir, por enfriamiento, tenemos la hemoglobinuria paroxística, la
parálisis facial a frígore y los procesos catarrales de las vías respiratorias superiores. El enfriamiento actúa, más
bien, como una causa coadyuvante u ocasional.

FUNCIONES FISIOLÓGICAS: investigación de cada función antes durante y después de la

enfermedad actual. Pregunta clave: ¿noto algún cambio en..?.
Hábitos Fisiológicos
Apetito :
*Hiperorexia:Exceso del apetito
*La hiporexia es la pérdida progresiva de las ganas de comer y afecta a entre el 50 y el 60
por ciento de los mayores.
*hiporexia se conoce como la pérdida parcial del apetito, la cual es diferente a la anorexia
debido a que en la última es una pérdida total.
*La anormalidad del apetito: conocida con el nombre de pica o
alotriofagía,"Perversión del apetito en que se apetece sustancias no comestibles. Este
trastorno provoca deseos urgentes de comer sustancias no aptas para el consumo humano, como por ejemplo:
hielo, arcilla, tierra, pasta dental, colillas de cigarrillo, detergentes, barro, pelo, yeso, tiza, condones, papel o
cosas que no poseen ningún valor alimenticio.

*Sed -: Consume agua o gaseosa? Cuantos litros por día?

La sed :es el ansia por beber líquidos, causado por el instinto básico de humanos o animales para beber.
Adipsia:Falta de sed.
Polidipsia:Necesidad exagerada y urgente de beber, que suele ser patológica y acompaña a
enfermedades como la diabetes.

Diuresis-tenemos que dejar bien en claro el

Ritmo de Diuresis, frecuencia. Si se levanta a orinar durante la noche hablamos de Nocturia
si el ritmo se invierte,orinando mas de noche que de día, es Nicturia.
también se debe consignar alguna alteración en cuanto a color y la transparencia de la orina; así como
también se se acompaña de imposibilidad para realizar la micción o de ardor o dolor (Disuria.)
Poliuria:aumento de diuresis (mayor a 3 litros).
Oliguria : disminución de la diuresis (menor a 500 mil/día).
Anuria: (menor a 100 mil /día) . Ausencia de formación o emision de orina.
Polaquiuria: aumento de la frecuencia
si no hay cambio se dice conservado.
Ej:Diuresis: cuantas veces orina por día? Características de la Orina
Diuresis:normal poco oscura, no despierta por la noche para orinar

-Defecación: Cuantas veces va al baño a defecar al día/semana? Características de las

heces?

Ritmo Defecatorio, lo normal hasta 2 evacuaciones o 1 cada 2 días.

Frecuencia, color, cambio, forma.
Acolia :material fecal blanco.
melena :Presencia de sangre digerida en las heces fecales (color negro, pegajosas y malolientes)

Hematoquesia;Emisión de sangre de color rojo-vinoso por el recto, generalmente no acompañada

de heces

Sueño:
*Cuantas horas duerme por día? Le cuesta conciliar el sueño?
Somnolencia:.*Estado intermedio entre el sueño y la vigilia en el que todavía no se ha perdido la
conciencia.

*Estado en el que se tiene sensación de cansancio, pesadez, sueño, embotamiento de los sentidos
y torpeza en los movimientos.
Ej: Se refiere a sentirse anormalmente soñoliento durante el día. Las personas que son
soñolientas pueden quedarse dormidas en situaciones o momentos inapropiados.
Narcolepsia:Trastorno crónico del sueño que provoca somnolencia excesiva durante el día
La hipersomnia idiopática (HI) es un trastorno del sueño en el que la persona está
excesivamente somnolienta (hipersomnia) durante el día y tiene una gran dificultad para
despertar del sueño. Idiopático significa que no existe una causa clara.
Inversión del ritmo jet lag :El síndrome de desfase horario (jet lag) y el trabajo por turnos
alteran frecuentemente los ritmos normales de sueño y vigilia. Las personas que sufren un
trastorno del sueño por alteración del ritmo circadiano no pueden despertarse o irse a
dormir a las horas normales.
El insomnio es un trastorno del sueño frecuente que puede causar dificultad para conciliar
el sueño (quedarse dormido) o mantenerlo, o puede hacer que te despiertes demasiado
temprano y no puedas volver a dormirte. Es posible que sigas sintiéndote cansado cuando te
despiertes.

Antecedentes patológicos personales:se refiere a las enfermedades que el paciente ha padecido con
anterioridad; se anota la enfermedad y la época en que la padeció. Si su respuesta es negativa, para evitar cualquier
olvido, se le sugieren algunas enfermedades que pudiera haber sufrido, como las siguientes:

Enfermedades Infecciosas:
*Sarampión, *Dengue *meningoencefalitis

*parotiditis (paperas) * Influenza(gripe) * Hepatitis viral

*varicela, *herpes zoster *Disenteria:colitis

*tos ferina, * ETS:Blenorrea(gonorrea)

*escarlatina Sífilis, papiloma ,herpes simple, VIH *Sinusitis

*difteria, *Faringo amigdalitis( de la garganta) * fiebre tifoidea (“tifo”, “fiebre intestinal”)

*rubéola * Otitis * paludismo (malaria, fiebre palúdica.

*bronquitis *parasitismo (“bichos”, “lombrices”, “parásitos”) *tuberculosis “lesión en el pulmón”

*bronconeumonía o neumonía (“inflamación en los pulmones”),

Enfermedades crónicas
*Asma bronquial *Hepática o Renal *Hipertensión arterial (“presión alta)
*EPOC *Enfermedades Cerebro-vasculares * Hiper e Hipotiroidismo
*Bronquiectasia *Diabetes Mellitus *Enf de Cushing
*Cardiopatia Isquemica * Insuficiencia Cardíaca * Parkinson
*Miastenia Grave * Lupus * Artritis Reumatoidea
*Esclerodermia *Neoplasias *Enfermedades Psiquiatricas
*Poliomielitis (parálisis infantil).
Antecedentes patológicos familiares: Se obtienen a través de la indagación, acerca del estado de salud de
los familiares del enfermo, tanto ascendientes (Abuelo ,padres, hermanos) como descendientes (hijos), y si éstos están
vivos o muertos.
Ejemplo: - Su padre, ¿esta vivo o muerto?

•(Si esta vivo) ¿Padece, o ha padecido alguna enfermedad? O (Si esta muerto) ¿De qué murió?
En la historia clínica escribiríamos:
Padre vivo / sano, o padre vivo / diabetes, o padre muerto / cáncer de pulmón.
Y así sucesivamente con los demás familiares.

Reacción a medicamentos:Aquí es necesario especificar, a qué medicamentos el paciente ha hecho reacción y

qué tipo de reacción.

Algunas de las más frecuentes,

son: anafilaxia: shock, edema laríngeo; confusión mental: ansiedad, depresión, mareos, desequilibrio; temblor,
rigidez; dolor abdominal: náuseas, vómitos; constipación; sangramiento digestivo;
hipotensión postural; hipertensión; hinchazón (edemas)
toxicidad hematológica: anemia, leucopenia, sangramiento; lesiones cutáneas: ronchas, rash:(son frecuentes
el rash a las penicilinas y algesicos) prurito, dermatitis, etc; fiebre medicamentosa; ictericia; insuficiencia renal.

Transfusión sanguínea previa:Cuando existen enfermedades relacionadas con las transfusiones, se debe
especificar si el paciente ha recibido sangre, o cualquiera de sus derivados (plasma, crioprecipitado, plaquetas, etc.) y
en qué fecha.

Reacciones adversas a las transfusiones de sangre:

Agudas: Reacciones hemolíticas; reacciones febriles no hemolíticas; daño pulmonar agudo; urticaria;
reacciones anafilácticas; hipervolemia; transmisión de bacterias.

Tardías: Reacciones hemolíticas; enfermedad injerto vs huésped; sobrecarga de hierro; púrpura

postransfusional.

Transmisión de infecciones: Hepatitis viral (más frecuentes B y C); HIV Citomegalovirus; malaria; enfermedad
de Chagas; sífilis; enfermedad de Creutzfeld Jacob.

Traumatismos:Se refiere a traumas físicos intensos, en los que el paciente haya sufrido fracturas óseas, pérdida
del conocimiento, o haya necesitado hospitalización. *Traumatismo en las extremidades:
esquinces,luxaciones,fracturas ,

traumatismo en el craneo y cara :Traumatismo penetrante de cabeza y Traumatismo ocular. Traumatismo

craneoencefálico *fracturas y contusiones del cráneo, *traumastimo en la columna vertebral *traumatismo en
el tórax *traumatismo en el abdomen

*Algunos traumas importantes resultan olvidados y pueden acarrear consecuencias un tiempo después de ocurridos,
tal es el caso del hematoma subdural crónico, la epilepsia postraumática, la cefalea postraumática .

Accidentes o traumatismos: registrar fecha y secuelas si dejaron

Operaciones:Si el paciente ha sido intervenido quirúrgicamente, con anterioridad, se refleja el tipo y la fecha de la
operación. algunas de las operaciones más comunes.
 Amigdalectomía: extirpación de las amígdalas.
Apendicectomía: extirpación del apéndice cecal, generalmente por apendicits.
Colecistectomía: extirpación de la vesícula biliar generalmente por litiasis. Especificar si fue por vía
laparoscópica o “a cielo abierto”.

Gastrectomía: extirpación del estómago, o parte de él.

Hemicolectomía: extirpación de la mitad del colon.
Nefrectomía: extirpación del riñón.
Gastrostomía: comunicar el estómago con la pared abdominal, con fines de alimentación por sonda.
Colostomía: comunicar el colon con la pared abdominal.
Gastroenterostomía: comunicar el estómago con el intestino.
Herniorrafia: reparación de hernia.
NOTA:Se incluirán las extracciones y sepsis dentales en los últimos 6 meses regulaciones menstruales o
legrados cateterismos y sondajes, inyecciones endovenosas (si hay evidencias de ictero por ser puertas de
entrada de hepatitis B Y C)

Género de vida:Incluye el tipo de trabajo que realiza el paciente y su horario laboral, las horas que dedica a
la recreación y si realiza ejercicio físico de forma regular (cuántas veces a la semana, cuánto tiempo y qué
tipo de ejercicio). Mediante estos datos, puede evaluarse la existencia o no, de determinados factores de riesgo
para la salud, como la vida sedentaria y el estrés.
*¿cuantas horas al día dedica al trabajo?

*Y cuantas horas de recreación?

*Sedentaria:una persona que no realiza ningún tipo de actividad durante el día...

Hábitos tóxicos:Aquí se trata de cuantificar el hábito y el tiempo de consumo.

•¿Usted fuma?, ¿Qué fuma? (cigarrillos, tabaco, pipa), ¿Cuántos cigarrillos, tabacos, o pipas fuma al día? ;
¿Desde cuándo fuma?

•Nota:¿cuantos años han pasado desde que abandono el habito, y cuanto fumaba en esa época?
•Alcohol:¿Usted bebe?, ¿Qué acostumbra a beber? (bebida fuerte, cerveza, vino, aguardiente casero);
•¿Con qué frecuencia bebe?; ¿Qué cantidad bebe cuando lo hace?.
• Café : ¿Toma café?, ¿Cuántas tazas al día?
Drogas: drogas licitas insistir en medicamentos potencialmente adictivos prescritos o no por el medico
(automedicación) registrar medicamento y cantidad……. Ejemplo :Meprobamato (3 tab/día)

•drogas ilícitas: sugerencia :adaptación a nivel sociocultural del paciente...

•Registrar Sustancias no Aprobadas :por leyes ( marihuana, crack, campanilla ect) y las de estricto
control (trihexilfenidilo, anfetaminas metilfenidato).
•NOTA :parte final del EL INTERROGATORIO POR APARATOS O SISTEMAS
•Otros datos:
•Astenia: Decaimiento, cansancio, o fatiga fácil.
•Anorexia: Disminución, o pérdida del apetito.
•Fiebre: Intensidad, frecuencia, tipo (intermitente, continua, remitente, recurrente, ondulante, etc.), duración,
síntomas acompañantes (escalofríos, mialgias, cefalea retrocular, etc.). ¿Cómo y con qué cede?.

•Pérdida de peso: “¿Cuántas libras, o kilogramos, ha perdido?”, “¿En qué tiempo?”

Hábitos alimentarios: son comportamientos conscientes, colectivos y repetitivos, que conducen a las
personas a seleccionar, consumir y utilizar determinados alimentos o dietas, en respuesta a unas
influencias sociales y culturales.
*Calidad cantidad y horarios de las comidas
*Dieta mixta balanceada des balanceada o carente
*Cantidad aumentada (hipororexia)
*Cantidad disminuida(hiporexia)
Ej: *Alimentación:realiza 3 refecciones durante el día en las cuales como alimentos sin restricciones

***********ALIMENTACIÓN: B_ M_R_.
Buena: alimentación rica en frutas vegetales ,normosodica, normolipidica
Mala:refiera dieta rica o alta en harinas pocas frutas ,hipersodica e hiperlipidicas de alto
consumo de comidas elaboradas fuera del hogar
Regular:intermedia
Inmunizaciones: Se refiere a la vacunación que ha recibido el paciente y que le brinda protección contra
Enfermedades transmisibles como el tétanos, la fiebre tifoidea, la hepatitis B, meningitis meningocóccica, etc.

preguntar si ha recibido las vacunas durante su infancia Especialmente BCG, Vacuna: poliomielitica, antitifoidica
triviral (PRS)

precisar si tiene actualizadas las vacunas del adulto: toxoide, antitetanico (cada 10 años entre 25 y 55 años de edad;
y cada 5 años a os mayores de 55 años.)

Sistema ginecológico:
Fórmula menstrual:Duración y ciclo de la menstruación. (“¿Cuántos días le dura la menstruación?”, “¿Cada qué
tiempo la tiene?”/ Ej.: 3 días/28 días, 4 días/30 días, etc.)

Menarquia:Fecha de la primera menstruación.

Menopausia:Fecha de la última menstruación (“¿A qué edad tuvo su última menstruación?”)

Leucorrea:flujo (Preguntar por la cantidad, color, olor, síntomas acompañantes: dolor, prurito, etc.)

Menalgia:Dolor menstrual.

Hiperpolimenorrea: Menstruación muy abundante y que dura muchos días.

Metrorragia:Sangramiento genital no relacionado con la menstruación.

Amenorrea:Ausencia de menstruación.

Antecedentes Obstétricos:
Embarazos , Partos, Abortos ( espontáneos provocados )fecha de ultimo parto.

Ejemplo:

G4 – P1- C0 - A3(2 provocados y 1 espontaneo)

Donde: G :gestación. P .partos C. cesareas A .abortos

Relaciones sexuales :Edad de las primeras relaciones, frecuencia , Métodos anticonceptivos
empleados y calidad de la sexualidad(orgasmos )
*prueba citologica cervicouterina :fecha de realización y resultado
*Condiciones higiénico – sanitarias de la vivienda: Con pocas preguntas, podemos asegurarnos de las
condiciones de la vivienda del paciente:
-¿De qué están hechas las paredes de su casa? ¿Y el piso? ¿Y el techo?.
-¿Cuántas habitaciones tiene? ¿Cuántos dormitorios?.
-¿Cuántas personas viven con usted? ¿Cuántas duermen con Ud.?.
-¿Tiene servicio sanitario? ¿Cómo es?.
-¿Hay baño, o ducha?.
-¿De dónde obtiene el agua de beber?

Indice de hacinamiento:se calcula numero de personas que habitan el inmueble entre el numero de habitantes que
pose el inmueble

*Buena menor que 2 hay posibilidad de separación de dormitorios por sexo y edad

Regular : 2 por dormitorios y hay posibilidad de separación por sexo y edad.

Malo:mayor que 2 no hay posibilidad de separación por sexo ni edad .

otros:servicios básicos presente: luz(buena iluminación) agua y ventilación ,presencia de mascotas ,presencia de
vectores , cuidados de residuos sólidos y líquidos (aseo y desagüe, alcantarillado).

EL INTERROGATORIO POR APARATOS O SISTEMAS

Forma parte de la anamnesis próxima y su objetivo es obtener datos sobre la existencia de síntomas, en los distintos
aparatos y sistemas. Esta información puede obtenerse también mediante el relato de la historia de la enfermedad
actual, si el paciente tiene conciencia de los síntomas que ha experimentado; en caso de que el paciente no diga nada
al respecto, la forma de enfocar las preguntas puede ser la siguiente: ¿Padece o ha padecido alguna vez de: falta de
aire, dolor en el pecho, etc.?
Luego se procede a describir las características semiológicas, de los síntomas presentados por el enfermo.:

Aparato respiratorio:
Disnea:(falta de aire, ahogo, jadeo):
Duración: aguda, crónica, progresiva, pasajera
Intensidad: ligera, moderada, intensa
Forma de aparición: lenta o gradual, brusca y paroxística
Horario: predominio diurno, nocturno, continua
Condiciones de aparición: reposo, esfuerzo. En este último caso ¿a qué grado de esfuerzo aparece? (grandes: correr,
levantar pesos, subir varios tramos de escalera; moderados: actividades ordinarias, caminar; ligero: hablar, reírse, etc.)
Evolución: continua, o por crisis
Relación con las posiciones: ortopnea
Condiciones de alivio: reposo, broncodilatadores
Fenómenos acompañantes: silbidos, ronquidos, ruidos de olla

Tos:  Tipo: seca, húmeda

Intensidad y frecuencia: ligera, intensa, continua, perruna, quintosa
Tonalidad y timbre: bitonal, ronca, afónica
Fenómenos acompañantes: vómitos, vahídos, síncope

Expectoración:Cantidad: escasa, abundante

Viscosidad: fluida, viscosa o adherente
Color y transparencia: blanca, amarillenta, verdosa, herrumbrosa, rojo oscuro, negruzca
Olor: fetidez

Hemoptisis(expectoración con sangre):

Cantidad: pequeña, mediana, grande
Comienzo: brusco o con cosquilleo traqueal, con sabor a sangre en la boca, con tos quintosa
Calidad: sangre roja, rutilante o sangre oscura (coagulada)
Síntomas asociados: fiebre, dolor torácico, etc.

Vómica(expectoración de gran cuantía, “a bocanadas”):

Aparición: gradual o brusca
Características: blanca, purulenta, acompañada de hemoptisis
Horario: matinal, continua
Síntomas acompañantes: náuseas, dolor torácico, disnea, cianosis, etc.
Dolor torácico: Localización, calidad, intensidad, carácter, irradiación, forma de comienzo, factores precipitantes,
maniobras que lo modifican (aumentan o disminuyen) y síntomas asociados (disnea, tos).

Aparato cardiovascular: Dolor torácico:

Palpitaciones:“Brincos” o saltos aislados. Continua, o discontinua. Comienzo y terminación brusca. Relación con el
ejercicio y las emociones. Relación con la ingestión de sustancias y medicamentos (café, alcohol, té, salbutamol, etc.).
Síntomas acompañantes (disnea, dolor torácico).

Síncope:Pérdida de la conciencia y del tono postural con caída al suelo y recuperación tras un breve intervalo de
tiempo. Condiciones de aparición (esfuerzo, posición de pie, defecación, micción). Síntomas previos (sensación de
miedo, palidez, náuseas, sudoración). Recuperación.
Cianosis: Coloración azulada de la piel y las mucosas. ¿Se ha puesto “morado” alguna vez?

Claudicación intermitente:Dolor, calambre o sensación de fatiga al caminar, más frecuente en la pantorrilla. Se

alivia rápidamente (2 a 5 in) con el reposo y empeora al caminar rápido, o al subir una cuesta. ¿Qué distancia es capaz
de caminar el paciente, antes de experimentar dolor?.

Aparato Digestivo:
Dolor abdominal:Localización (epigastrio, hipocondrio derecho, flancos, hipogastrio, etc.), intensidad, comienzo
(abrupto, progresivo), duración, carácter (quemazón, pesantez, constricción, calambre, cólico, etc.), irradiación,
factores agravantes, o precipitantes, condiciones de alivio, síntomas acompañantes, curso (agudo, crónico, periódico).
El cuadro describe las características de las principales causas de dolor abdominal, según el órgano afectado.

Vómitos:Precedidos o no, de naúseas. Duración. Características (con alimentos no digeridos, biliosos, con alimentos
ingeridos 16-24 horas antes, sanguinolentos, con olor fecaloideo), ritmo u horario (matutinos, al final del día,
nocturnos), síntomas asociados (dolor abdominal, diarreas, etc.).

Diarreas:Número, cantidad, consistencia de las heces, color, presencia de pus, sangre o flemas, síntomas
acompañantes (cólicos, pujos, tenesmo).

Disfagia:Dificultad para tragar (atoro). “¿En qué lugar siente el atoro?” , “¿Cuándo comenzó?”, “¿Sucede cuando
ingiere sólidos, líquidos, o ambos?”, ¿Cómo se alivia?. Síntomas acompañantes (dolor, pirosis, regurgitaciones,
sialorrea).

Pirosis:Sensación quemante retroesternal,cómo ácido que sube del epigastrio a la garganta.

Sistema genitourinario:
Dolor:Sordo, o tipo cólico, localización, intensidad, irradiación, condiciones de aparición, alivio, síntomas
acompañantes.

Hematuria:Intensidad. “¿Aparece al inicio, al final, o durante toda la micción?”. Síntomas acompañantes (dolor, etc.)

Uretrorragia:Sangramiento por la uretra, no relacionado con la micción.

Nicturia:La cantidad de orina eliminada por la noche, es mayor que por el día. “¿Cuántas veces se levanta por la
noche a orinar?”.

Disuria:Dificultad para orinar.

Polaquiruria:Emisión frecuente de orina, pero de muy escasa cantidad.

Retención urinaria:El paciente no puede orinar, por una obstrucción a la salida de la orina. “¿Se ha “cerrado” alguna
vez para orinar?”.

Incontinencia urinaria:Emisión involuntaria de orina. “¿Se le sale sola la orina?”.

Sistema hemolinfopoyético:
Adenopatías:“¿Ha notado algún aumento de tamaño de sus ganglios (“glándulas”, “peloticas”, “abultamientos”)?”

Púrpuras:“¿Le han salido “morados” en su cuerpo?”.

Hemorragias:“¿Sangra mucho cuando se hace una herida, o se extrae una pieza?”

Sistema nervioso:
.
Convulsiones:Precisar si las crisis son focales, o generalizadas, si existen síntomas prodrómicos, o iniciales (aura),
frecuencia de las crisis, descripción del ataque, duración y recuperación, mordedura de lengua, traumas, relajación de
esfínteres, estado postictal. Como en muchas ocasiones el enfermo pierde la conciencia, es necesario interrogar a las
personas que observaron la crisis.