Semiología y clínica quirúrgica

Confección de la historia clínica

Conjunto de datos que son aportados por el paciente o suministrados por métodos auxiliares y que
componen lo que circunstancialmente presenta el paciente.
Se habla solamente de lo que hizo que el paciente viniera.
Si estamos en consultorio lo que se confecciona es una ficha médica.

1. DATOS DE FILIACION
a. Nombre y apellido.
Anotar los dos nombres y los dos apellidos propios de la persona.
NO colocar el apellido de casado (Ej. Fulana de Jiménez)

b. Edad: _____ años.

Grupos:
Adulto joven: 20-30 años
Adulto maduro: 30-60 años
Adulto mayor: > 60 años
Con esto lo que vamos a hacer es más o menos intuir que tipo de patologías están en cada grupo.
Jóvenes: hernias, apendicitis, etc.
Adulto maduro: vía biliar accesoria, canceres, bocio, etc.

c. Sexo: Masculino/Femenino
Lo que importa es el fenotipo. Civilmente lo que importa es lo que esta escrito a nivel judicial.
Ejemplo: Solo si cambia de sexo se pone femenino en los caso de travestís ya que estos casos se
presentaran con frecuencia en urgencias.

d. Ocupación:
Hay patologías que están relacionadas a la actividad que realiza el paciente.
Hernias en personas que realizan mucho esfuerzo, inhalación de sustancias químicas en personas
que trabajan en fábricas, hemorroides en choferes, varices en personas que están paradas mucho
tiempo.
En caso de mujeres que se quedan en las casas y realizan las actividades propias de la casa se
completa como actividad u ocupación: quehaceres domésticos (QHD), porque ama de casa
significa dueña de la casa, y puede quedarse en la casa pero no realizar las actividades de la casa.

e. Lugar de procedencia:
Ejemplo: Si es de la Colmena y esta viniendo de ahí se entonces vive y procede de la Colmena.
Pero si vive en la Colmena pero está ahora por Asunción vive en la Colmena pero procede de
Asunción.

f. Religión:
Lo mas relevante en este caso son los testigos de Jehová que van a estar con el tema de su creencia
que no quieren recibir trasfusiones y todo eso. Pero ante cualquier cosa recordar
- No me interesa la creencia del paciente, le trasfundo en caso de que sea necesario, a mi lo que
me importa es salvar su vida, eso es lo que ampara nuestra constitución.
- La ley en nuestro país lo que ampara es el derecho a la vida.
- La ley civil es la que nos gobierna.
- Pero se solicita a la fiscalía de turno la autorización para ahorrarse todo el estrés que puede
traer realizar ese procedimiento.
Estos son los datos de más importancia a llenar en filiación, pero obviamente también se llenan
todos los demás como corresponde y no olvidar que la hora de ingreso es fundamental.
 2. MOTIVO DE CONSULTA
NO ES LO MISMO QUE MOTIVO DE INTERNACION.
Es lo que hace que acuda al servicio.
En lo posible precisar el momento exacto del inicio del/los signos/síntomas.
Puede haber mas de uno y en ese caso se estable el orden de importancia.

Ejemplos de MC y MI:
MC: diarrea MI: tumoración en colon izquierdo
MC: HDA MI: ulcera gastrica
MC: CPRE con papilotomia MI: control posterior al procedimiento
MC: dolor en cuello MI: amidalectomia
EN CASO DE ESTAR EN URGENCIAS MC ES IGUAL A MI.

Al momento de tratar a un paciente en cirugía se tienen 5 respuestas posibles para el paciente:

1) Decirle no es nada, te podes ir tranquilo. No hay medicamentos ni estudios auxiliares.
2) Lo que tenés no sé que es, pero necesito estos estudios. No hay diagnostico. El MC es la
realización de estudios de control, no hay patologías evidentes. No signos, no síntomas, es rutinario.
Se sospecha algo y se pide un estudio.
3) Se tiene diagnostico, vas a tomar esto, y vení dentro de una semana. Ya hay tratamiento.
4) Derivación. Andate junto a tal colega.
5) Internación de urgencia.
Siempre pensar la razón por la cual acudió el paciente.
Puede haber más de una razón. En ese caso se establecen prioridades para el orden.

EN CIRUGIA. Motivos de consulta más frecuentes.

- Dolor abdominal
- Sangrado por orificio natural (ano y boca son los principales en cirugía, otros orificios hay
especialistas como por ejemplo el otorrino)
- Si hay un TCE y hay sangrado por orificio natural en ese caso si es para cirujano.
- Tumoración que no asienta en la pared
- Hernias de la pared
- Eventraciones
- Cambios de coloración de la piel y mucosas.
- Perdida de la conciencia
- Tumoraciones a nivel del ano
- Dolor mas tumoración a nivel del ano (trombosis hemorroidal)
- Cambios de coloración en la orina (coluria)
- Presencia de cuerpo extraño en orificio natural (ej. ano)
- Obstrucción de las vías aéreas (traquea)
- Cuerpo extraño en tubo digestivo superior
- Ingesta de sustancias que pueden producir daño
- Cambios de coloración en la materia fecal
- Cambios en el acto defecatorio
- Dificultad para tragar (disfagia)
- Dificultad para respirar (disnea)
- Perdida de peso. Descartar en este caso 5 razones patológicas posibles
(neoplasias es lo principal, tuberculosis, hipertiroidismo, diabetes, enf. reumatológicas)
El más significativo en consulta es pérdida de sangre por orificio natural
Tumor: se ve, se palpa, se puede percutir, tiene forma y limites.
Tumoración: acción por la cual interpreto que puede haber un tumor, no está bien caracterizado, es
sinónimo de “masa”.
 3. ANTECEDENTRES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA)
Es la evolución desde el inicio del cuadro hasta que llegó a la consulta
Partimos con el motivo de consulta.
Ejemplo: Dolor abdominal en epigastrio
En caso de un paciente internado nos retrotraemos al momento de que el paciente entra a internarse.
PUNTO CERO: cuando se toma la decisión de hacerle la interacción.
El paciente se interna hace 1 semana y hace 2 semanas que le duele. Punto cero es hace 1 semana.
Siempre desglosar todo sobre el motivo de consulta. Ejemplos
- DOLOR: Donde duele (por regiones), cuando se inicio, cómo se inicio (insidioso, brusco,
etc.), intensidad, tipo de dolor (cólico, etc.), irradiación, factores desencadenantes, factores
atenuantes (si el dolor cesa ante los cambios de posición, etc.), factores acompañantes.
- HDB: inicio, color, consistencia, mezclado con heces, cantidad aprox., cantidad de episodios,
etc.
Síntomas acompañantes: Además de esto usted tuvo alguna otra cosa? Ejemplo: Si, vómito.
Empezar a desglosar toda la semiología vómito.
Y además de esto usted tuvo algo mas? Ejemplo: Fiebre → se desglosa fiebre.

ORDEN A SEGUIR EN LA CONFECCION DE LA HISTORIA

1º) SINTOMAS POSITIVOS → Todo lo que tuvo a raíz del motivo de consulta y desglosar cada
uno, desde el principal hasta los acompañantes (en caso de que hayan otros síntomas) POR ORDEN
CRONOLIGICO.
2º) SINTOMAS GENERALES → Lo que afecte a todo el cuerpo.
Ejemplo: fiebre, ictericia, decaimiento, hipotensión, etc.
Además de esto sentiste algo mas?
Si no tuvo fiebre en síntomas generales se pone: Niega haber tenido fiebre.
3º) SINTOMAS NEGATIVOS → Lo que no tuvo el paciente
Ejemplo: Niega haber tenido nauseas, vómitos, etc.
4º) Al final es importante siempre hacer referencia a la PERDIDA DE PESO (en los últimos 4 meses)
- Niega perdida de peso en los últimos 4 meses
- Paciente refiere perdida de peso de aprox. ___ kg en los últimos 4 meses de manera involuntaria

Confección de la historia clínica. Ejemplo:

- No dejar espacios de tiempo muy prolongados entre el inicio del síntoma(s) y el momento
de la internación en la confección de la historia.
El paciente refiere que el cuadro de dolor se inicia hace aproximadamente 60 días.
El dolor → (y agotar la semiología del dolor)
El dolor hace 50 días era de las mismas características.
Refiere cuadro similar de dolor con aumento de intensidad y ausencia de vómitos hace 45 días (síntomas
acompañantes) por lo que acude al médico (centro de salud, hospital, etc.) de _____ (especificar lugar), en
donde se le solicita _______ (estudios).
Tras la realización de dichos estudios acude nuevamente junto a facultativo quien le diagnostica _________ y le
receta _________ (medicamentos). Tras la ingestión de dichos medicamentos presenta una leve mejoría del
síntoma y tras lo cual el facultativo lo deriva con un cirujano.
Hace 30 días acude al cirujano, quien le indica una intervención quirúrgica por lo que le solicita la realización
de estudios complementarios y tras la realización de los mismos acude nuevamente al facultativo para agendar
la cirugía.
Hace 15 días ___________________.
En todo este periodo de tiempo ya no presenta ningún otro síntoma. (Hay que dejar constancia que desde hace X
días ya no tuvo ningún otro síntoma).
Niega perdida de peso en los últimos 4 meses (refiere pérdida de peso de _ kg en los últimos 4 meses).
 4. ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA)
Saber si ya tuvo alguna vez el paciente algún episodio parecido.
Ejemplo: Si paciente tiene dolor en una zona específica preguntarle si ya tuvo alguna vez.
Si → Paciente refiere haber presentado episodios similares hace ________. (Cantidad de episodios,
tiempo transcurrido desde aquellos episodios, tiempo entre episodios, etc.)
No → Niega haber presentado/tenido episodios similares anteriormente.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (APP)

A mi lo que me interesa saber es:
1. Hipertensión. Si es tiene → Se hace controles? Consume medicamentos? Dosis? Tiempo? Etc.
2. Diabetes. Si es que tiene → hace dieta? Insulina? Algún otro medicamento?
3. Alergia. Si → Sabe alergia a que tiene? O no se conoce alergia?
4. Asmático. Si → Consume medicamentos? Cuales? Preventivo o solo en crisis?
5. Cirugía previa. Se operó alguna vez de algo? De qué? Hace cuanto? Tuvo alguna complicación?
Se describen todas las cirugías y ordenando por orden cronológico.
6. Medicamentos. Para saber qué medicamentos consume y si no esta consumiendo algún
anticoagulante como aspirina, warfarina, etc. Saber si toma o no algún medicamento para la
coagulación, y en caso de que consuma saber dosis, frecuencia, etc.
7. Saber si toma algún medicamento para el corazón.

Estos datos se completan siempre, porque aunque el motivo de consulta sea cuerpo extraño en tubo
digestivo superior (ejemplo paladar), sus antecedentes pueden ayudarme a descubrir alguna patología
al momento del procedimiento (ejemplo una neoplasia)
Obs: En caso de que no se puedan obtener y no tenga familiares:
Los datos no se pueden obtener debido al estado del paciente y no hay familiares presentes.

6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES (APF)

Aquí quiero saber si hay alguna relación de la patología con los familiares.
Se le pregunta: Tus padres o alguien de tu familia tuvo alguna vez este problema?
Y también me importa si hay antecedentes familiares de alguna neoplasia.
Se le pregunta si alguien de la familia tuvo/tiene algún “tumor”? (como sinónimo de cáncer)

7. HABITOS FISIOLOGICOS
Se puede empezar con: Ahora señora/señor quiero saber un poco como funciona su organismo…
7.1 HABITO URINARIO
Ojo!! Una cosa es el ACTO urinario y otra cosa es la orina propiamente dicha.
Acto de micción: Nosotros voluntariamente liberamos el esfínter y sale la orina.
Respecto al “ACTO urinario” se pregunta:
- Como se desarrolla la micción (en un termino que entienda)? Fácilmente/difícilmente?
- Cuando te dispones a orinar, sale enseguida la orina? Hay que hacer un esfuerzo?
- Una vez que empezaste a orinar, sale todo tranquilamente?
- Que tal el chorro?
- Una vez que orinaste todo, ya no tenés ganas de orinar mas?
En las mujeres preguntar si hay incontinencia urinaria?
Si es multípara va a tener incontinencia por la caída del suelo pélvico.
Preguntar si hay dolor a la micción?
Preguntar si no hay una presencia de ardor?
Respecto a la orina propiamente dicha (líquido)
Color → lo normal es amarillo transparente
- Rojo: puede indicar presencia de sangre
- Oscuro (guaraná): puede ser pigmento biliar (coluria)
- Anaranjado: puede ser inducido por medicamentos
- Vino tinto: el consumo de remolacha puede inducir esta coloración
Olor → Puede tener olor inducido por medicamentos
Si es turbio o no

Para informar:
El acto urinario se inicia, se desarrolla y culmina de manera normal sin necesidad de esfuerzo
sobreagregado. (o en caso de que presente alguna alteración se informa)
Orina de color amarillo claro, transparente, sin presencia de alteraciones significativas.
O paciente refiere cambio de coloración de orina a _____.

7.2 HABITO DEFECATORIO

Respecto al ACTO defecatorio
Al tener ganas al sentarse ya debe producirse el acto defecatorio normalmente.
Entonces preguntar:
- Qué tal se va de cuerpo señor/a?
- Cada cuanto se va de cuerpo?
- Al sentarte, ya sale enseguida la materia fecal? Hace esfuerzos para empezar? O tenes que
esperar hasta que salga?
- Si haces fuerza conseguís que salga?
- Tenés ganas de que salga y no sale?
- Al defecar todo, ya no tenés ganas de seguir defecando?

Para informar:
El acto defecatorio se inicia, se desarrolla y culmina de manera normal sin esfuerzo sobreagregado (o
con esfuerzo sobreagregado)

ANORMALIDADES
Pujo → Esfuerzo sobreagregado para el acto defecatorio
Tenesmo → Mantenimiento de la voluntad de defecar sin que se produzca el acto defecatorio. Algún
grado de compromiso de la pared del colon puede producirlo.

Respecto a la materia fecal:

a. Forma
Debe ser sólida, cilíndrica normalmente
Si es liquida hay alguna alteración del transito intestinal
Puede ser semipastosa, pastosa, sólida, líquida.
Recordar que no hay materia fecal en colon derecho
b. Olor
c. Frecuencia. El acto defecatorio se desarrolla cada _______.
Estreñimiento: es normal esperar hasta 48 horas sin que eso sea estreñimiento.
d. Color
Lo que nos interesa es la acolia, la hipocolia y si es oscuro puede ser sangre.

Para informar:
- Materia fecal sin alteraciones significativas.
- Paciente refiere materia fecal de consistencia _______, y citar las alteraciones en caso de existir.
7.3 HABITOS ALIMENTARIOS
No hay una forma de definir objetivamente.
Se le pregunta el tipo de alimentación.
En caso de recibir los tres grupos (proteínas, carbohidratos, grasas) → Completa
En vegetarianos por ejemplo → Incompleta
Se le pregunta si consume carne, huevo, verduras, etc.
Hay que tener una idea de “tiempo”.
Es muy subjetivo.
Puede ser:
- Mala calidad
- Buena calidad
- Mala cantidad
- Buena cantidad

8. HABITOS VICIOSOS
Los hábitos de interés son:
- Fumador: En caso de que sea sí → especificar que tipo de tabaco fuma (cigarrillo, cigarro,
pipa, etc.), frecuencia, cantidad (cajas/día), hace cuantos años, etc.
Ejemplos de relación entre tipo de tabaco con patologías:
Cigarrillo: Cáncer de esófago, de próstata, de vejiga, etc.
Cigarro: Cáncer orofaríngeo.
- Alcoholismo: Ingiere bebidas alcohólicas? Y en el caso que sea sí → especificar que tipo de
bebida, cantidad, frecuencia, etc. O completar como bebedor social.
Tipos de bebidas:
Fermentadas → cerveza, vino, fernet, etc.
Destiladas → vodka, whisky, caña, tequila, etc. SON LAS QUE PRODUCEN CIRROSIS.
Tener en cuenta el porcentaje de alcohol.
- Drogas: Especificar que tipo/s de drogas consume y tener en cuenta que hay países en los
que ciertos tipos de drogas ya no son prohibidas.
 EXAMEN FISICO ABDOMEN
- Siempre utilizar una sabana encima de la ropa que cubra al paciente, dejando descubierta solo la
región abdominal, desde la apófisis xifoides hasta el pubis, que es la región que vamos a examinar.
- Posición decúbito supino con brazos descansados a ambos lados del cuerpo y los miembros
inferiores paralelos y extendidos.
- Se lo coloca en una posición neutra
- En caso de que el paciente tenga una IC se hace en una posición “obligada”.
- Examinar desde el lado derecho del paciente.
- En lo posible examinar al paciente con la vejiga vaciada.

1. INSPECCION
Se examina:
- La forma. Contorno: plano, globoso, redondeado, prominente, excavado, flancos protruyentes.
- Presencia o no de tumoración
- Hematomas, eritema, cicatrices, circulación colateral, estrías
- Si el abdomen es prominente puede ser → Líquido, aire, tumoración.
- Se divide al abdomen en cuadrantes y se observa si existe alguna modificación visible.
- Se traza una línea media imaginaria desde apófisis xifoides hasta pubis para comparar ambos lados
y se observa la existencia o no de alguna asimetría.
- En casos de pacientes obesos no se describe el delantal como una asimetría.
- Siempre que se examine alguna herida pos-operatoria descubrir el aposito.
Siempre realizar:
Inspección estática: Siempre a la derecha del paciente al nivel de los pies.
Inspección dinámica: Realización de maniobra de valsalva para ver si existe alguna modificación
visible.

Para describir:
Abdomen plano, simétrico, con buena excursión respiratoria.
Sin cambios visibles en la inspección dinámica respecto a la inspección estática.

Obs: En caso de que se constate la presencia de circulación colateral, cicatrices, etc., describir.
En casos de hipertricosis que se ve en mujeres con ovarios poliquisticos existe crecimiento de pelos
en algunas regiones en las mujeres. Informar como que llama la atención el crecimiento de pelos

2. PALPACION
- Determinar el tono muscular, características de los órganos, puntos dolorosos, sensibilidad, masas,
acumulación de líquidos.
- Siempre estar en posición de pie para inspeccionar, y siempre a la derecha del paciente.
- Las manos deben estar a la misma temperatura que la del abdomen (calentar las manos si es necesario)
- Siempre apoyar la totalidad de la palma de la mano (excepto en cuadrantes derechos)
- Siempre el lugar que duele inspeccionar por ultimo
- Cuando no hay dolor no hay ningún parámetro específico
- Se examinan los 9 cuadrantes siguiendo un orden (Ej: empezar en FII e ir subiendo)
- 2 movimientos circulares en cada cuadrante
- Tener en cuenta que la región umbilical esta dentro del mesogastrio, no son sinónimos

Lo que yo busco: - Irritación peritoneal - Visceromegalia - Tumoración

Para describir: Abdomen blando, depresible, no doloroso (o no doloroso a excepción de FII donde si se
constata presencia de dolor por ejemplo), sin visceromegalia ni tumoración palpable.
3. PERCUSION
- 2 golpes secos
- No realizar muchos golpes repetitivos
- Siempre seguir la misma secuencia por cuadrantes que la palpación
- Puede dar información de dolor
- Pero puede darle dolor pero no necesariamente ser una irritación peritoneal (ej. pacientes operados
recientemente)

Los 2 extremos de sonidos alterados que vamos a obtener son:

- Matidez: Cuando estamos golpeando algo sólido, macizo. (Ej: hepatomegalia, tumoración, etc.)
- Hipersonoridad: Sonido como si fuera aire, se prolonga más el sonido, como un efecto eco.

En condiciones normales lo que nosotros vamos a tener es una “sonoridad”.

En el espacio de Traube, zona de la cámara gástrica, entre la mitad lateral del epigastrio y la mitad
medial del hipocondrio izquierdo, vamos a tener normalmente un poco mas de sonoridad que el resto
de los cuadrantes, eso es normal.

Cuando un paciente tiene líquido acumulado y esta acostado, puede tener sonoridad central y matidez
en los flancos por el desplazamiento de los líquidos.

Para describir:
En posición decúbito dorsal presenta sonoridad conservada en los cuadrantes epigástrico,
mesogástrico e hipogástrico, como así también en la parte medial de los cuadrantes laterales.
En la parte lateral de los cuadrantes laterales se constata matidez

En posición decúbito lateral derecho y/o izquierdo presenta _______________________.

Cuando es normal → Sonoridad conservada/normal en todos los cuadrantes sin presencia de dolor
(o en ausencia de dolor)

4. AUSCULTACION
- Para constatar presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos, y si están aumentados o disminuidos
- El intestino delgado es el que produce ruidos hidroaéreos por lo que los cuadrantes que vamos a
examinar son mesogastrio, flanco derecho y flanco izquierdo. Solo esos cuadrantes se auscultan.
- La cantidad normal de ruidos son de 3 a 10 por minuto
- Si no hay ruidos hidroaéreos es indicativo de afectación peritoneal

Para describir: Ruidos hidroaéreos presentes, de características normales, 6 por minuto

 EXAMEN FISICO TORAX
- Paciente sentado
- Ubicación delante o detrás del paciente dependiendo de la región del tórax a evaluar

1. INSPECCION
- Evaluamos la configuración de la pared torácica
- Ver si existe o no simetría entre ambos hemitórax
- La forma del tórax (tórax en tonel en enfisema, etc.)
- Frecuencia respiratoria
- Presencia o no de edema
- Presencia o no de tiraje
- Describir la presencia de arañas vasculares en caso de haber
- Primero evaluar la parte anterior y luego la parte posterior

Descripción: Ejemplos
- Tórax de forma conservada, simétrico con buena excursión respiratoria
- Se observa un tórax en tonel, simétrico, con buena excursión respiratoria

2. PALPACION
- Puede ser uni o bi manual
- Mano plena sobre el tórax mientras el paciente esta respirando
- Evaluamos la elasticidad de la pared torácica
- Evaluamos la motilidad comparando ambos lados
- En casos de existir mencionar la presencia de adenomegalias, etc.

3. PERCUSION
- Digito-digital
- En los espacios intercostales
- Evaluar las zonas superior, medio e inferior tanto anterior como posteriormente
- No debe haber dolor
- La parte superior debe ser más sonora que la parte inferior debido a la presencia de aire

Descripción: Sonoridad conservada en todos los segmentos percutidos

4. AUSCULTACION
- Anterior y posterior
- Se sigue la misma línea que la percusión
- Se constata la presencia de murmullo vesicular, y si no encontramos ese ruido estamos en problemas.

Descripción:
A la auscultación murmullo vesicular positivo en todos los segmentos auscultados sin presencia de
ruido sobreagregado.
 ECTOSCOPIA
Paciente de sexo masculino/femenino, adulto mayor, normotrófico, lucido, que adopta en el
lecho la posición decúbito dorsal activo indiferente.