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MI: es el síntoma mas importante por lo cual el paciente acude al medico (se escribe como le refiere el
paciente)
HEA: se escribe el relato de la enfermedad del paciente
Cronopatograma: primero se pregunta de que padece el paciente, que tiempo de su vida lleva con la
enfermedad, con que se trata y que dosis utiliza.
Luego se pregunta relacionado con lo que presenta actualmente:
Desde –Cuando? -Como? -Donde? -Por qué?
Se debe comenzar por: Pte de ___ años de edad, con antecedentes de salud anterior o con
antecedentes de _________________diagnosticado hace_____ años y por lo cual lleva tratamiento con
_____________ etc
2- ) Vómitos:
a) numero de vómitos al día
b) si se preceden de nauseas: si están precedidos de nauseas son de origen periférico, sino, son de
origen central, relacionados con el SNC. (vomito en proyectil)
c) contenido: si presentan bilis, restos de alimentos, si son fecaloideos, etc.
d) cantidad
3- ) Diarreas:
a) numero de diarreas
b) cantidad: altas: si son pocas en número, pero abundantes en cantidad. Ej. giardia.
bajas: si son abundantes en número, pero pocas en cantidad.
Ej. amebas, shigelas, salmonellas.
c) Características: pastosas, semipastosas, semilíquidas, liquidas, con flemas, con sangre,.
d) Color
e) Olor
f) Cólicos.
g) Tenesmo rectal
4- ) Fiebre:
a) Cuando apareció.
b) De cuantos grados fue y si fue constatado termométricamente.
c) Si estaban o no precedidas de escalofríos.
d) En que momento del día presenta o no la fiebre: mañana, tarde, noche o madrugada.
e) Que tiempo le dura
f) Con que cede: espontánea o con antipiréticos.
g) Si se acompaña o no de sudoración: abundante (paludismo y tuberculosis) o no.
h) Numero de veces al día.
5- ) Disnea:
a) ¿Cuando aparece?
b) En que posición se le quita.
c) Intensidad
d) ¿Si se acompaña o no de cianosis?
8.- Por último hay que negar los síntomas que se preguntan al paciente y este no los refiera.
Aparato respiratorio: si ha presentado disnea, tos, hemoptisis, vómitos, cianosis, dolor, etc. Si no hay
nada se informa “no refiere”.
Aparato cardiovascular: si ha presentado dolor, disnea, vértigo, edema, cefalea, tos, astenia,
acroparestesias, lipotimias, epistaxis etc. Si no hay nada se informa “no refiere”.
Aparato digestivo: si ha presentado disfagia, pirosis, acidez, cólicos, nauseas, vómitos, hematemesis,
enterorragia , diarrea, tenesmo rectal, constipación, ictericia, etc. Si no hay nada se informa “no refiere”.
Sistema Genitourinario: si ha presentado dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria,
retención, incontinencia, orinas turbias, exudación uretral, impotencia, erotismo, etc. Si no hay nada se
informa “no refiere”.
Sistema ginecológico: fecha de ultima menstruación (FUM), edad de comienzo de sus relaciones
sexuales, formula menstrual, menarquia, menopausia, numero (#) de embarazos, # de partos, # de
abortos y cuales fueron espontáneos o provocados, presencia de DIU, prueba citológica, etc. Si no hay
nada se informa “no refiere”.
Sistema hemolinfopoyético: equimosis, petequias, hematomas, fragilidad capilar, adenopatías, etc. Si no
hay nada se informa “no refiere”.
Sistema endocrino: todo lo referente a la hipófisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenales, ovarios
y testículos. Si no hay nada se informa “no refiere”.
Sistema nervioso central: cefalea, vómitos, convulsiones, alteraciones de la personalidad, sensoriales,
motoras, de los sentidos, de la visión, de la audición, del olfato, del tacto, etc. Si no hay nada se informa
“no refiere”.
Otros datos: astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sangramientos, etc. Si no hay nada se informa
“no refiere”.
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
II-) Deambulación:
Sin dificultad, con dificultad, no deambula
III-) Marcha: Puede ser normal o que recuerde algún proceso patológico como: marcha de guadañeante,
de tenor, espástica, etc.
IV-) Decúbito:
Puede ser: 1) activo (indiferente, obligado o forzado)
2) Pasivo
V-) Fascie:
Puede ser normal o que recuerde algún proceso patológico como: edematosa, del hipertiroideo,
hipotiroideo, etc.
Esto se describe: Paciente normolíneo, que deambula sin dificultad, que mantiene un decúbito activo
indiferente, cuya fascie y marcha no recuerdan ningún proceso patológico.
VI-) Piel: se describen la humedad, coloración, turgencia, consistencia y elasticidad. Se describe piel
acorde con su edad, sexo y raza.
Si existen lesiones en la piel debemos señalar:
Localizada o difusa
Forma regular o irregular.
Bordes definidos o no,
Coloración de la lesión hipercrómica, hipocrómica, acrónica, eritematosa.
tendencia a confluir,
si forma relieve,
sensibilidad de la piel (como en la lepra que hay anestesia cutánea),
si hay descamación,
diámetro de la lesión.
Si hay pápulas, maculas, abones (ronchas), ampollas o flictenas, ulceraciones o excoriaciones.
Si hay cicatrices deben describirse: localización, forma, color Disposición: longitudinal, oblicua o
transversales.
si hay deshicencia de la herida .
Excoriaciones.
Ulceras.
Se informa: piel normo coloreadas y húmedas, con consistencia, turgencia, y elasticidad normales
según edad, sexo y raza.
VII-) Mucosas: se describe la coloración: Normo- Hiper- o Hipocoloreadas, humedad o no y si hay tinte
ictérido (flavínico, rubínico, verdínico, o melánico).
Se informa: mucosas normo coloreadas y húmedas.
IX-) TCS (tejido celular subcutáneo): infiltrado o no por edema y si lo esta decir donde.
I-) Cabeza: - Cráneo: se describe cualquier alteración que tenga el mismo;se inspecciona, se
palpa para ver si existe irregularidad osea , dolor a la papación sino se pone normal.
- Cara: se examinan ojos, nariz, boca, orejas y pómulos.
Se informa: cráneo y cara normo configurados.
II-) Cuello: si es simétrico, cilíndrico, corto o largo, se realizan movimientos de la articulación (extensión,
flexión, lateralización y rotación), se ve si la traquea es central y desplazable, fosas supraclaviculares,
buscar adenopatias, tiroides (normalmente no es visible, ni palpable, en algunas mujeres el istmo del
tiroides es palpable y se considera normal)
Se informa: Cuello corto, simétrico, traquea central y dezplazable, tiroides ni visible ni palpable, no
adenomegalias.
Se informa todo el cuello: corto, cilíndrico, simétrico, traquea central y desplazable, tiroides no visible ni
palpable, no adenomegalias.
B-Palpación: se trazan dos líneas horizontales: una a nivel de la 12ma costilla y otra a nivel de las dos
crestas iliacas superiores; y se trazan dos más verticales a nivel de las dos líneas mamilares. Queda de
esta forma el abdomen dividido en 9 cuadrantes:
Luego se le pregunta si tiene dolor en alguna parte del abdomen, de existir alguna esta seria la ultima en
palpar.
Existen formas de palpar el abdomen:
1-) Superficial.
2-) Profunda.
3-) Monomanual.
4-) Bimanual.
Con la palpación se busca si es depresible, blando, si es doloroso a la palpación superficial y profunda,
si hay visceromegalia y si hay algún tipo de tumor.
C- Percusión:
Se dan solamente dos golpes en cada uno de los cuadrantes antes mencionados.
D- Auscultación:
Se auscultan los ruidos hidroaereos, los cuales se escuchan mejor en el flanco izquierdo y el número
normales de ellos debe de ser de 8-10 en 1 minuto, que viene siendo esto la mitad de la frecuencia
respiratoria.
Se informa: abdomen plano, que sigue los movimientos respiratorios, blando, depresible, no doloroso a
la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia, no tumor, sonoridad percutoria normal, ruidos
hidroaereos de 8/min.
VI- Extremidades superiores e inferiores: se buscan alteraciones como en el SOMA, así como
determinar la existencia en los MI de: genus valgus,Halus etc.
Ejemplo. Pte consciente orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con
lenguaje claro y coherente con memoria de fijación y evocación conservada cuyas fascies y actitud de
pie y en el lecho no recuerda ningún proceso neurológico.
Involuntaria
El paciente presenta movimientos como en: los ticks, la corea, el hemibalismo, las convulsiones, temblor,
las mioclonias, espasmos de torsión del tronco y la atetosis (dedos).
Se informa: Motilidad:
Voluntaria: Activa: Fuerza muscular segmentaria conservada.
- Movimientos activos voluntarios normales.
Pasiva: tamaño y profundidad conservado. (Tono y trofismo conservado)
No signos meníngeos.
Involuntaria: no movimientos involuntarios patológicos.
10. Praxia: Es el reflejo de las cosas que uno aprende, es decir la relación de la conciencia y la motilidad
que puede ser:
a) Transitiva: mediada por objetos. Ej: le doy un lapicero y con los ojos cerrados se le dice que lo
emplee en algo para que trate de escribir.
b) Intransitiva: no es mediada por objetos. Ej: lo mando a abotonarse la camisa con los ojos
cerrados.
c) Imitativa: Debe de hacer lo mismo que yo hago.
Se informa: Praxia: transitiva, intransitiva e imitativa sin alteraciones.
11. Sensibilidad:
a) Superficial: táctil, térmica y dolorosa (debe de decirte el paciente si lo estas tocando, si siente
dolor, frió o calor.
b) Profunda: Barestecia (sensación de presión, aquí se aprieta una parte del cuerpo mas que la
otra y debe decir cual es mas fuerte esto con los ojos cerrados), Barognosia (sensación de
peso, aquí se le pone un objeto mas pesado que otro en las manos y debe decir cual pesa mas
esto con los ojos cerrados), Batiestecia (actitud segmentaria u orientación segmentaria de cada
parte de cuerpo, aquí se le pone con los ojos cerrados el brazo o la pierna hacia un sentido
determinado y debe decir para donde esta), Palestecia (sensación vibratoria, aquí se le pone un
diapasón vibrando en alguna eminencia ósea esto con los ojos cerrados y debe decir que siente
y la Esterognosia (es el reconocimiento de objetos, aquí se le da algún objeto como bolígrafo,
gorra, etc y debe decir que es, esto con los ojos cerrados).
12. Reflectividad:
a) I par u olfatorio: Se explora el olfato, se utiliza una torunda con la cual tapamos una fosa nasal
mientras exploramos la otra, el enfermo no debe de tener ningún proceso obstructivo de las fosas
nasales a este nivel como por ejemplo catarro, infección etc y no se deben de usar olores irritantes.
Durante la exploración podemos encontrar: anosmia (falta de olfato), hiposmia(disminución del olfato),
perosmia (confusión de olores), cacosmia (todo los olores son iguales a las heces fecales), etc.
------- Ejemplo: Sensibilidad olfatoria normal
b) II par u optico: Se explora: la agudeza visual: aquí empleamos la cartilla de Snellen, se coloca al
paciente a una distancia de 20 pies y comenzamos a señalar las letras grandes y así vamos
descendiendo señalando las letras más pequeñas, si el paciente no ve nada entonces decimos que tiene
una ceguera. Puede ser que solamente vea los dedos e incluso los cuente, entonces decimos que tiene
una visión en cuenta dedos; cuando no ve los dedos y lo que ve son bultos decimos entonces que tiene
una visión en bultos. Visión de colores: Se utilizan
objetos o cosas de diferentes colores. Perimétria: Exploramos el perímetro
visual, el medico se sienta frente al paciente y se tapa el ojo del mismo lado que el ojo del paciente que
vamos a explorar, luego se extiende el brazo y hacemos movimientos de forma tal que dejemos de ver el
objeto que tenemos en la mano que en ese momento el paciente debe dejar de ver.
Campimetria: la exploración en este sentido solo es objeto de estudio de los oftalmólogos. Fondo
de ojo: se explora con el oftalmoscopio
Se informa: agudeza visual, visión en colores, perimetria, campimetria y fondo de ojo sin alteraciones.
- Porción extrínseca: se explora forma, tamaño, posición y movimientos de los globos oculares,
observamos las hendiduras palpebrales si pueden abrirse y cerrarse sin dificultad, si existe ptosis
palpebral, etc. Los movimientos de los globos oculares lo exploramos parándonos delante del
paciente, le fijamos la cabeza y le mandamos a mirar hacia nuestro dedo y movemos este hacia arriba,
abajo, la derecha, la izquierda, lateralmente y abajo y lateralmente y arriba. De esta manera nos
percatamos si existen parálisis de los músculos por falta de inervación, entonces el pte no podrá dirigir
la mirada hacia hacia el lado por el cual contrae el músculo.
- Porción intrínseca: se exploran los reflejos: fotomotor (se le dirige un haz luminoso hacia la pupila
y se ve como la luz intensa la contrae y la oscuridad la dilata), el de acomodación y convergencia ( se
le ordena al paciente que mire un objeto a lo lejos y se como las pupilas se dilatan y los globos
oculares divergen y al mirar el objeto cercano las pupilas se contraen y los globos oculares
convergen), y el consensual (se tapa un ojo y en el otro se le pone un estimulo luminoso para que halla
miosis ahora cuando esto se logra al destapar el otro ojo existe la misma miosis igualmente).
d) V par craneal: - Porción sensitiva: se explora la sensibilidad superficial de la cara al igual que en la
exploración superficial del cuerpo, además se explora el reflejo corneal, mandibular y estornutatorios. -
Porción motora: se explora el tono y trofismo de los músculos de la masticación, moviendo la
mandíbula.
e) VII par craneal o facial: Porción motora: se observa la posición de la comisura labial al hablar para
detectar si hay parálisis facial (central o periférica), se puede mandar al paciente a silbar, reírse o
también que fruza el ceño. Si hay alteración de la conciencia se hace la manobra de Pierre Marie Foix
- Porción sensitiva: sensibilidad táctil, térmica y dolorosa en la región de la lengua. Porción sensorial:
sensibilidad gustativa de 2/3 anteriores de la lengua (se le hecha unos granos de azúcar, luego sal,
luego limón y por ultimo cualquier tableta amarga. Saber que entre cada sabor debe enjugarse la boca
con agua.
f) VIII par craneal o vestíbulo-coclear: - Porción coclear: examen otoscopio (bilateralmente) primero
voz cuchicheada a 30 cm del paciente, luego tic-tac del reloj y si aun no oye se le pone el diapasón en
el oído: Weber ( se pone en el centro de la cabeza y donde se oiga mas alto es el oído enfermo),
Rinne (se le pone en la apófisis mastoidea y cundo deje de oírlo se lo ponemos delante del oído y
debe de seguirlo oyendo) y Swabach (tiempo que tarda sintiendo el diapasón en la apófisis mastoidea
que es normal hasta los 18 segundos). Si el paciente oye a voz cuchicheada no es necesario seguir
examinando. Porción vestibular: se realiza maniobra del Romberg simple, sensibilizado y la estrella de
babinski (se le dice al paciente que camine sobre una línea recta y regrese, luego debe de ser capaz
de hacerlo con los ojos cerrados).
i) XII par craneal o hipogloso: inspeccionamos la lengua para ver su simetría, su centralidad (cuando
hay parálisis de este par , la punta de la lengua se desvía hacia el lado paralizado), vemos los
movimientos de la lengua, ver si existen fasciculaciones (temblor) y por ultimo se explora el tono y
trofismo de la lengua (mandando al paciente que haga una bolita en la mejilla con la lengua y tratamos
de empujarla).
Examen Físico por Aparatos
I- Aparato Respiratorio:
Se debe de sentar al paciente en una silla a la inversa, o sea, como si fuera a montar caballo y pone las
manos encima del espaldar de la silla. Y se debe tener en cuenta que el examen se hace
comparativamente.
Inspección:
Se ve tipo de tórax si es normal (normo configurado) o patológico (en tonel, infundibuliforme,
raquítico, en zapatero etc).
Simetría de ambos hemotórax (si hay retracciones o abombamientos).
Tipo respiratorio: en las mujeres es costal superior o torácico.
en el hombre es costal inferior o abdominal.
Expansibilidad torácica (incursión torácica, normal, aumentada o disminuida).
Si hay tiraje (intercostal, subcostal, supraesternal, supraclavicular e intra clavicular) y cornaje:
Ruido del aire al pasar por una cavidad estrecha.
Frecuencia respiratoria que debe de ser de 16-20/min. en caso normal.
Ritmo respiratorio: normal, Cheine Stokes, Biot y Kusmaul (estos 3 últimos son patológicos).
Palpación:
Expansibilidad torácica.
Vibraciones vocales (Están aumentadas en las condensaciones, disminuidas en el enfisema o en
los derrames pleurales. Como recurso nemotécnico las vibraciones vocales corren bien, vuelan
mal y se ahogan en el agua.
Si hay frémito bronquial (Determinar soplo).
Elasticidad torácica.
Percusión:
La sonoridad torácica (puede ser normal, aumentada como en los enfisemas dando timpanismo y
disminuida como en los derrames pleurales dando matidez.)
Se percute en los espacios intercostales (anterior, medio y posterior), Fosa Infraescapular. No se
debe percutir sobre ninguna eminencia ósea.
Auscultación:
Soplo glótico (presente o no ventilación). En la horquilla del esternón.
Respiración broncovesicular (normal o no: distribución) En los laterales de T4
Murmullo vesicular que puede ser normal, aumentado como en las neumonías y disminuido como
en la atelectasia y hematosis en los campos pulmonares.
Pueden haber estertores que pueden ser secos: roncos y sibilantes.
Ser húmedos: crepitantes y subcrepitantes.
Estos últimos se mueven de lugar al toser o movilizarse al pte a diferencia de los crepitantes que se
mantienen en el mismo lugar.
Broncofonía que es la transmisión por el tórax de la voz cuchicheada y de la voz normal.
Pectoriloquia áfona que es un grado mas alto de broncofonía.
Se rectifica la frecuencia respiratoria.
Latidos patológicos:
Latido negativo: se produce para adentro generalmente por hipertrofia del VD y puede localizarse
en epigastrio.
Latido en escalera: dos latidos débiles en ves de uno por hipotonía de la pared ventricular que
protuye en la fase de llene rápido. Ej: ritmo de galope, endocarditis.
Latido universal: se produce la elevación de toda la región precordial que puede ser causada por
una hipertrofia ventricular ya sea por un tumor del retrocardiaco o prevertebral, o por una
insuficiencia aortica.
Latido en cúpula o bola de billar: el latido es tan amplio y fuerte que se forma una bola de billar, con
un área mayor de 3 cm. Ej: en la estenosis aortica e insuficiencia aortica. Latido se observa en
posición oblicua.
Percusión
No se realiza por lo general, pero cuando se hace seria a nivel del segundo EIC izquierdo donde se
encontraría la submatidez cardiaca normal o anormal.
Auscultación
Se auscultan lo ruidos cardiacos y se busca la existencia de soplos.
Focos de auscultación:
1. Aortico: 2do EIC a la derecha del esternón 2cm
2. Pulmonar: 2do EIC a la izquierda del esternón 2cm
3. Tricuspideo: a nivel del apéndice xifoides del esternón.
4. Mitral: coincide con la punta del corazón
5. 2do foco aortico: Espacio Intercostal a la izquierda del esternón debajo del foco pulmonar.
V- Aparato Digestivo
1.- Boca:
a) Cerrada: Se exploran los labios
- enrojecimiento - cambio de coloración (cianótico- pálidos)
- Presencia de tumor Ej. hemangiomas, - Aumentados de volumen (Edema)
- labio leporino
- Comisura labial (desviación, muguet (llamado sapito), presencia de herpes, queilitis, ragidas
etc.).
- Describir si existen agrietamientos de los labios (fisuras).
b) Abierta: Se exploran los labios por dentro (mucosa oral), carrillos para ver si hay alteraciones,
- Presencia de mácula (tumor)
- Manchas, lesiones de leucoplasia (blanquecina) se aprecia casi siempre en fumadores.
- Presencia de puntitos blancos (lesiones por monilias en ptes inmunodeprimidos)
- Presencia de aftas.
- Se observan también el paladar (duro y blando).
Dientes:
- Implantación y Distribución adecuada
- Mala oclusión de los dientes(cuando sale un diente casi encima del otro por disminución
de la capacidad de la arcada dental: adaquia)
- Arcadas superiores e inferiores completas e incompletas (sí falta algún diente decir:
dientes incompletos en arcada dentaria superior e inferior (adentia parcial)
- Caries (es un signo de sepsis oral). infecciones orales
- Percibir el olor de la boca (halitosis o no).
- Diastema (espacio mayor del normal entre los dientes).
Lengua:
- Debe ser central y simétrica.
- Para su estudio se divide en dos regiones:
2/3 anterior: Encontramos pailas gustativas
1/3 posterior: encontramos tejido linfático
- Tamaño: Debe ser proporcional con el de la persona, puede existir macroglosia o
microglosia.
- Coloración de la lengua
- Presencia o no de papilas
- Humedad
Lenguas patológicas:
Lengua subdural (blanquecina sucia)
Lengua Cerebroide o escrotal
Lengua Negra vellosa (en el 1/3 posterior aparece una coloración negra y encontramos vellos).
Lengua en mapa geográfico.
Lengua romboide
Inspección del abdomen (regiones lumbares): Se observan ambas regiones lumbares (derecha e
izquierda) comprobando si presentan depresiones o abovedamientos, alguna alteración de la piel que la
recubre, etc. Además se inspeccionan los genitales externos.
Percusión: Se realiza mediante la puñopercusión en ambas fosas lumbares, la cual se hace (+) si
aparece o se intensifica el dolor en dicha zona.
Auscultación: se realiza en la región lumbar con el objetivo de precisar la existencia de algún soplo en
los vasos renales producido por estenosis, fístulas arteriovenosas renales, aneurismas renovasculares,
etc.
Se realiza con el paciente en decúbito lateral y con los muslos flexionados sobre el abdomen.