DR.

MANUEL ANTONIO TORREGROZA PALACIO JULIO/ 2022

HISTORIA CLINICA

DEFINICION:
Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente (actual y pasada), los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atención.

ENCABEZADO:
1. Fecha y hora de elaboración de la historia clínica.
2. Lugar de realización
3. Fecha y hora de ingreso.
4. Número de historia clínica.
5. Nombre del registrador.

I. ANAMNESIS:

A. DATOS DE FILIACION

1. Nombres y apellidos completos: importante para la identificación del paciente

incrementar el vínculo de la relación médico - paciente.
2. Documento de identidad
3. Edad: Es importante para:
a. Determinar dosis del medicamento (suspensión o jarabe en niños, capsulas o
tabletas en adultos). A través del peso conociendo la edad del niño se puede
determinar la dosis del medicamento.
b. Prevalencia de las enfermedades: por ejemplo, en la infancia y adolescencia
predominan las enfermedades agudas e inflamatorias (hepatitis, amigdalitis,
parotiditis), en la edad adulta es común las enfermedades metabólicas (diabetes,
litiasis renal o biliar), y las enfermedades profesionales. En la vejez son comunes o
frecuentes los tumores malignos, enfermedades vasculares atróficas, artropatías.
c. Importante para establecer la concordancia con la edad aparente.

4. Grupo étnico o raza: es importante por la susceptibilidad o resistencia a cierta patología.

Por ejemplo, la raza negra es más susceptible a la anemia falciforme, pero es resistente a
la malaria y a las cardiopatías congénitas. En la raza blanca es más frecuente la anemia
hemolítica y el cáncer de piel.
5. Sexo: es importante para determinar la prevalencia de enfermedades por ejemplo en el
hombre es más frecuente litiasis renal, cirrosis hepática, orquitis, epididimitis y en la mujer
lupus eritematoso diseminado, litiasis biliar, crisis emocional, bocio.

B. DATOS PERSONALES

1. Escolaridad:
- primaria completa: si curso hasta 5to de primaria
- primaria incompleta: no logró terminar su primaria
- secundaria completa: si curso hasta once grado (6to bachillerato)
- secundaria incompleta: no logró terminar la secundaria
- estudios intermedios (técnico o tecnólogo)
- estudios superiores: ingreso a la universidad y logró terminar sus estudios.
- estudios universitarios (profesional).
2. Profesión: se colocará la profesión del paciente que le acredita por haber terminado sus
estudios superiores o universitarios (medico, odontólogo, contador, etc.) independientemente
que este ejerciendo o no.

3. Ocupación: está relacionado con el oficio que diariamente desempeña el paciente. Se puede
dar el caso que el paciente tenga su profesión y su ocupación sea diferente ejemplo: medico-
comerciante, economista-taxista.
Sirve para averiguar la relación existente con las enfermedades profesionales por ejemplo
minero: neumoconiosis, radiólogo: leucemia, mecánico: hernia discal, tenderos y conductores:
enfermedad vascular.

4. Lugar de nacimiento y procedencia: es importante por la existencia de enfermedades en

ciertas regiones del país, por ejemplo, malaria en el magdalena medio, hepatitis en la sierra
nevada de santa marta, leishmaniasis en el Huila.

5. Lugar de residencia: útil para localizar el paciente y determinar el nivel socioeconómico del
paciente.

6. Estado civil: soltero (a), casado (a), viudo (a), unión libre. El separado y divorciado es
considerado para algunos autores como soltero, para otros no.
Es importante desde el punto de vista médico el estado civil para correlacionar enfermedades
tales como: mentales (viudos), alcoholismo (solteros), cáncer de mama(soltera).

7. Religión: para tener en cuenta costumbres religiosas y modo de pensar del paciente
(evangélico, testigo de jehová, otras). Con el propósito de generalizar el interrogatorio para
averiguar la religión del paciente y no entrar en discusiones bizantinas se recomienda la
siguiente pregunta ¿usted cree en DIOS?

8. Fuente de información:
a. Directa: cuando es el paciente quien suministro la información
b. Indirecta: cuando es el familiar o amigo quien suministro la información

9. Credibilidad: se puede reportar cualitativamente como: buena - regular - mala. Se puede

reportar cuánticamente: 80%,100%

10. Régimen de seguridad social y entidad a la cual pertenece.

11. Institución - servicio - cama: debe colocarse lugar donde está hospitalizado, servicio y
numero de cama que le fue asignada al paciente.

12. Iniciativa de consulta

a. Voluntaria espontánea: el paciente acude a la consulta a su voluntad.
b. Voluntaria orientada por facultativo: el paciente acude a consulta por solicitud del
médico.
c. Obligada consciente: el paciente acude a la consulta obligado, pero está consciente.
d. Obligada inconsciente: el paciente acude a la consulta obligado, pero de forma
inconsciente.

13. Nombre y teléfono del acompañante

14. Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable

C. MOTIVO DE CONSULTA:

Es la causa por la cual el paciente busca ayuda médica, generalmente se usan síntomas o signos.
Cuando se utilicen palabras expresadas por el paciente, se encierra entre comillas, por ejemplo:
"dolor de cabeza". Si utilizamos términos médicos en el motivo de consulta no es necesario el uso de
las comillas. ejemplo: cefalea.

Debe evitarse colocar en el Motivo de Consulta:

1. Expresiones vagas tales como: "problema estomacal". "enfermedad de los riñones".
Hay que buscar más exactamente qué es lo que el paciente quiere decir.
2. Términos diagnósticos (bronquitis, asma), debe colocarse las quejas o síntomas por lo cual
acude el paciente (tos, disnea).
3. Palabras o términos vulgares, a pesar de que el paciente lo haya expresado como causa o
motivo de su consulta.
4. Respuesta inexacta o inespecífica al preguntarle el motivo de consulta, es decir buscar que el
paciente aclare el síntoma por el cual acude a la consulta.
5. Frases o expresiones inespecíficas que no contenga el síntoma o signo que le obligo a
consultar, por ejemplo:" Vengo remitido del hospital de Sabanalarga" "me caí de un palo"

D. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Narración de los eventos relacionados con los síntomas y signos actuales de forma cronológica y
detallada, debe ser expuesta exhaustivamente ciñéndose a un esquema mental que permita extraer
de cada síntoma todo lo que él pueda proporcionar con fines diagnóstico.
Es la parte más importante y clave para la elaboración de la historia clínica y a la que más se debe
dar importancia. Se debe incluir toda la información con respecto al cuadro clínico por el cual consulta
el paciente

PREGUNTAS IMPORTANTES PARA REALIZAR CORRECTAMENTE LA EVOLUCION DE LA

ENFERMEDAD ACTUAL

¿Qué le pasa?
¿Cuándo comenzó?
¿Cómo comenzó?
¿Qué hizo?
¿Tomo algo?
¿Fue visto o tratado por algún médico o trasladado a algún centro asistencial, clínica u hospital?
¿Se automedicó?
¿Mejoro con lo que usted se automedicó?
¿Por qué acudió donde el medico?
¿Qué exámenes de laboratorio le realizaron?
¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha?

Con el propósito de facilitar al estudiante la redacción de la evolución de la enfermedad actual cuando

el paciente es remitido a otra institución se recomienda tener en cuenta: TIEMPO, SINTOMAS Y
SIGNOS, QUE HIZO EL PACIENTE Y ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE.

1. TIEMPO: ejemplo. refiere el paciente que hace más o menos 4 horas, 5 días, 1 semana……..
Se acepta Hasta 40 días para considerar que se trata de una enfermedad actual. Existen
paciente con enfermedades crónicas como la diabetes de varios años de evolución que no
permiten colocar el tiempo de inicio de su enfermedad (años) sin tener en cuenta el tiempo en
que se iniciaron los síntomas y signos de dicha enfermedad o crisis que desencadenaron
procesos de descompensación.
 2. SINTOMAS Y SIGNOS: Cuando el síntoma es DOLOR preguntar por: ALICIA

A – Aparición
L – Localización
I – Intensidad
C – Concomitancia
I – Irradiación
A – Alivio

TIPOS DE DOLOR

• Cólico: (aumento progresivo hasta • Neurálgico: (recorre un nervio).

máxima intensidad, luego disminuye).
• Quemante: (Urente).
• Sordo: (mantenido, leve, impreciso e
incómodo).
• Opresivo: (constrictivo).
• Pulsátil: (asociado al pulso).
• Punzante: (como puñalada).
• Fulgurante: (como un rayo, látigo o
descarga eléctrica).
• Terebrante: (intenso, como un taladro).

Ejemplo: refiere el paciente que hace más o menos 4 horas empezó a presentar dolor cólico de
Aparición súbita, Localizado en hipocondrio derecho, Irradiado a escapula, Concomitantemente
vómito y diarrea, Intensidad en la escala análoga de dolor de 8/10, que Alivia con el uso de
antiespasmódico.

Cuando el síntoma es DIARREA se debe preguntar número de deposiciones en las 24 horas, sin son
fétidas, si tiene moco o sangre.
Cuando el síntoma es VOMITO preguntar si es postprandial, preprandial o si no guardan relación con
la ingesta de alimentos, números de vómitos en la 24 horas y contenido (alimentario, bilioso, hemático
y fecaloide).

3. ¿QUÉ HIZO EL PACIENTE?

Preguntar si el paciente se dirigió a medico particular, centro de salud, clínica u hospital ose
automedicó.
Si el paciente se dirigió a una clínica preguntar que le hicieron (medicamentos aplicados,
laboratorios realizados).
Si el paciente se automedicó preguntarle por el nombre del medicamento, y si no lo recuerda o
no lo sabe, colocar: le ordenaron medicamento cuyo nombre no recuerda.

4. ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE

Corresponde a la parte final de la evolución de la enfermedad actual donde se reseña el
estado actual del paciente.

E. ANTECEDENTES:

1. PERSONALES
2. FAMILIARES

1. ANTECEDENTES PERSONALES: se dividen a su vez en 2:

a. Patológico
b. No patológico
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1. PRENATALES: averiguar por enfermedades congénitas (síndrome de Down) o adquiridas

(sífilis) que aparecen en el niño antes del nacimiento.

2. PERINATALES: es importante indagar por trauma durante el parto (fracturas óseas,

conjuntivitis gonocócica.

3. ANTECEDENTES POSTNATALES: indagar o preguntar por enfermedades que pudieron

aparecer después del nacimiento tales como: hipoglicemia, convulsiones, encefalopatía
metabólica.
Es importante aclarar que los antecedentes prenatales, perinatales y postnatales son
utilizados únicamente en semiología pediátrica.

4. ANTECEDENTES DE LA INFANCIA: es importante averiguar enfermedades padecidas en

esta edad: paperas, sarampión, varicela paperas, hepatitis, faringoamigdalitis.

5. ANTECEDENTES DEL ADULTO: indagar por hipertensión arterial, diabetes infarto agudo de
miocardio, enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoidea, enfermedades
cerebrovasculares, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, alergias
respiratorias o dermatológicas, neoplasia, enfermedades psiquiátricas, anemia de células
falciforme, entre otras.

6. ANTECEDENTE QUIRURGICOS: se debe preguntar si el paciente ha sido intervenido

quirúrgicamente. Colocar el tipo de cirugía y el año que fue realizada. Por ejemplo:
apendicectomía (1980), colecistectomía (1995), histerectomía (2003).

Cuando el paciente no logra precisar con exactitud lo que le hicieron se debe colocar:

CIRUGÍA DEL ÓRGANO AFECTADO. Ejemplo: paciente que no precisa o no sabe la cirugía
que le realizaron en el ojo derecho en el 2013; se colocara como antecedente quirúrgico:
CIRUGÍA EN OJO DERECHO (2013).

No se debe colocar en antecedentes quirúrgicos las heridas que a pesar de haber dejado
cicatriz no necesitaron ingreso al quirófano, como por ejemplo heridas inducidas por objetos
cortantes (cuchillo, vidrio, cuchilla).

7. ANTECEDENTE HOSPITALARIO: preguntar por hospitalizaciones que se han realizado en el

paciente sin incluir la actual colocando entre paréntesis el año. ejemplo: insuficiencia cardiaca
(2000), neumonía (2001).

8. ANTECEDENTE TRAUMATICO: indagar por:

a. Trauma craneoencefálico con pérdida del conocimiento
b. Fracturas óseas
c. Quemaduras

9. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: preguntar si el paciente ha recibido sangre. Anotar

números de transfusiones y cantidad (pintas de sangre).

10. ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: es importante especificar si el paciente toma algún

medicamento con regularidad para manejo de una enfermedad crónica.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

1. ISOINMUNIZACION O VACUNACION: se refiere al esquema de vacunación. Si es completo

incompleto.

2. PSICOSOCIALES: importante averiguar por:

• Estilo de vida
• Ambiente familiar
• Condiciones de vivienda
• índice de hacinamiento
• Hábitos alimenticios
• Tóxicos: alcohol, tabaco, sustancias alucinógenas. Si es alérgico a medicamento alimento.

3. GINECO-OBSTETRICO
• Menarquia - pubarquia - telarquia.
• Fecha de la última de menstruación.
• Dismenorrea - sinusorragia - dispareunia.
• Ciclos: regulares - irregulares. Duración.
• Gestación - parto - cesárea - aborto - mortinato - óbito
• Inicio de vida marital - inicio vida gineco-obstétrica.
• Planificación.
• Menopausia.

4. ANTECEDENTE HEMATOLOGICO
a. Grupo sanguíneo
b. Si ha donado sangre.

2. ANTECEDENTES FAMILIARES: averiguar si existen enfermedades o patologías en los familiares

de primer y segundo grado de consanguinidad (tuberculosis, hipertensión arterial, diabetes, etc.). Si
alguno de los familiares este fallecido indagar por la causa de muerte.

F. REVISION POR SISTEMA: consiste en la recolección de datos e información acerca de las

enfermedades que el paciente ha sufrido (pasado).

La revisión por sistema se inicia averiguando los síntomas generales o constitucionales, tales como:
ANOREXIA O PERDIDA DE PESO, ASTENIA O ADINAMIA, DIAFORESIS, FIEBRE, ESCALOFRIO
Y PERDIDA DE PESO.

Los datos positivos pueden ser desarrollados a fondo por que pueden significar una ayuda de gran
valor para el reconocimiento y pronóstico de la enfermedad. Además, nos permite colocar los
síntomas o signos que no se colocaron en la evolución de la enfermedad actual.

Por cada sistema se consignarán síntomas o signos atribuibles a cada uno de ellos. Se recomienda
utilizar frases tales como:

a. Sin antecedente de....... e. Negativo para….

b. Con antecedente de....... f. Positivo para......
c. Sin historia de......... g. Afirma no haber sufrido...
d. Con historia de........ h. Niega haber sufrido...........
Al realizar la ANAMNESIS No se le debe permitir al estudiante la utilización términos tales como:
CLINICAMENTE NORMAL - SIN DATOS DE IMPORTANCIA - NEGATVO NI DIAGNOSTICO.

Si la información por parte del paciente es negativa al realizarle el interrogatorio con relación a
revisión por sistema, debe colocarla, por ejemplo, al redactar sistema respiratorio y el paciente niega
todo, se debe colocar …refiere no haber presentado disnea, dolor torácico, cianosis, tos,
expectoración, hemoptisis ni vómica, con el propósito de que el estudiante adquiera habilidad y
destreza al realizar el interrogatorio.

1. SISTEMA NEUROSENSORIAL

a. OJO
Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, fotofobia, prurito,
enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación de cuerpo extraño, epifora,
xeroftalmia, secreciones anormales, diplopía, lagrimeo, secreciones anormales (pus,
sangre), escotomas, cambio coloración de las escleras, uso de lentes.
b. OIDO
Alteración agudeza auditiva (Hiperacusia, hipoacusia, paracusia), otalgia, secreciones
anormales (otorrea, otorragia, otoliquia), tinnitus, prurito, vértigo, alteraciones del
pabellón auricular.
c. NARIZ
Alteración del olfato (Anosmia, hiposmia, hiperosmia), obstrucción nasal, prurito nasal,
epistaxis, rinorrea, estornudos frecuentes.
d. BOCA
Halitosis, glosodinia, odontalgias, gingivorragias, sialorrea, gingivitis, ulceras bucales,
inflamación de la mucosa oral, dolor al masticar o mover la boca, utilización de
prótesis.

2. SISTEMA CARDIACO: Disnea (paroxística nocturna, ortopnea), Palpitaciones, Edema, Dolor

precordial, Cianosis, Peso epigástrico.

3. SISTEMA VASCULAR PERIFERICO: Dolor muscular, y calambres en los gemelos a la

marcha, claudicación intermitente, cambios tróficos (varices y ulceras) en las piernas.

4. SISTEMA RESPIRATORIO: Dolor torácico, cianosis, disnea, tos, hemoptisis, expectoración y

vómica.

5. SISTEMA GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis, náuseas, vomito, Dolor

abdominal, regurgitación, distensión abdominal, dispepsia, hematemesis, melena,
hematoquecia, rectorragia, ascitis, sensación de plenitud.

6. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: Mialgia, Calambres, Dolor óseo, Masas musculares,

Atrofia o hipertrofia muscular, Masas óseas, Limitación funcional articular, Debilidad muscular,
Artralgia.

7. SISTEMA URINARIO: Edema, Oliguria, Anuria, Dolor lumbar, Disuria, Polaquiuria Hematuria,
Piuria, Retención Urinaria, Incontinencia, Dificultad mecánica de la micción, Modificaciones del
chorro urinario, Enuresis, Tenesmo vesical.

8. GENITALES: MASCULINO: Impotencia, priapismo, eyaculación, dolor testicular, masas

testiculares, ausencia o atrofia testicular, secreción.
FEMENINO: Trastorno del ritmo menstrual: Amenorrea, poli menorrea, oligomenorrea,
Trastorno de la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea, Dismenorrea, Leucorrea.
 9. SISTEMA ENDOCRINO:

a. HIPÓFISIS, SUPRARRENALES: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento,

trastornos del desarrollo sexual, masculinización, feminización, pigmentación de la piel,
galactorrea, infertilidad, ausencia de vello pubiano, cambios en la voz.
b. TIROIDES: Intolerancia a calor o frío, sudoración, temblor, nerviosismo, crisis
diarreica, bocio, macroglosia, bradipsiquia, exoftalmos, cambios de textura del cabello,
insomnio cambios de peso.
c. PARATIROIDES: dolores óseos, fracturas espontáneas, tetanias, náuseas, ansiedad,
hormigueo en cara o pies.
d. PÁNCREAS: Polifagia, polidipsia y poliuria.

10. SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Astenia, debilidad, Mareo, Palidez mucocutánea,

Hemorragia: y/o equimosis espontaneas.

11. PIEL Y ANEXOS

CAMBIOS EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL: Textura, Humedad, elasticidad,

untuosidad.

a. LESIONES EN LA PIEL: Primarias, Secundarias

b. OTROS: Prurito
c. CABELLO/PELO: alopecia
d. UÑAS

12. SISTEMA LINFORETICULAR: Adenomegalias (pre y retroauriculares, occipitales, cervicales,

maxilares, submentonianas, axilares, inguinales y popliteas)

13. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: cefalea, Alteración del estado de conciencia, Alteración del
lenguaje hablado y escrito (afasia, disfasia), alteración estado emocional, memoria, juicio y
abstracción, dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia, hiperestesia, parálisis,
paresias, movimientos anormales: temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics,
lipotimia, sincope.

II. EXAMEN FÍSICO

Es la exploración física, sistemática, que se hace a un paciente después de haber finalizado el

interrogatorio. Se inicia determinando:

1.SIGNOS VITALES: determinar:

• presión arterial
• frecuencia cardiaca
• frecuencia respiratoria
• pulso
• temperatura.

Para determinar la frecuencia cardiaca, respiratoria y el pulso se recomienda cuantificarla en un

minuto. Es un error determinarla en 15 segundos para posteriormente multiplicar por cuatro, ya que
se pueden detectar alteraciones o evidenciar signos que demuestren patologías cardiovasculares o
pulmonares después de los 15 segundos y antes del minuto.
2. INSPECCIÓN O DESCRIPCION GENERAL:

• Estado General: (Bueno, Regular, Malo)

• Estado de nutrición: Si es bueno, Regular o Malo. O se puede colocar: obeso, desnutrido,
cuando el estado nutricional está seriamente comprometido.
• Hábito corporal (biotipo): Leptosómico (cabeza alargada en sentido anteroposterior, cuello
delgado y largo y tórax alargado y estrecho), Picnico (cuerpo rechoncho, cara ancha y cuello
corto), Atlético (cinturón escapular ancho y musculoso, cuello alto y poderoso, mentón
prominente, manos grandes y fuertes, con pelvis estrecha y piernas delgadas)
• Actitud, postura o decúbito
• La actitud en decúbito puede ser:

a. Dorsal o supino (boca arriba)

b. Ventral o prono (boca abajo)
c. Lateral que a su vez puede ser derecho o izquierdo
d. Forzada posición voluntaria por el paciente para contrarrestar el dolor o algún síntoma
molesto, ejemplo:
• Actitud en gatillo de fusil, se observa en meningitis.
• Actitud en cuclillas se observa en cardiopatía congénita cianosante.
• Actitud mahometana o en almohadón en pericarditis exudativa.
• Actitud en opistótonos: tétanos

e. Decúbito pasivo o actitud flácida: los enfermos yacen en la cama en actitud flácida
siguiendo las leyes de la gravedad, ejemplo: paciente en coma.
• Marcha: los trastornos de la marcha orientan hacia determinado padecimiento del
sistema nervioso central periférico o locomotor por lo que es conveniente durante el
examen físico explorarla marcha poniendo a caminar el paciente.
• Facie: a través de la cara se puede reflejar en el paciente reacciones provocadas por
el mundo exterior (miedo, repugnancia) trastornos funcionales o daños orgánicos de
cualquier índole. Existirá paciente que a pesar de estar paciente presentaran facie
normal o compuesta.

- Pálida: síndrome anémico, choque hipovolémico.

- Cianótica: cardiopatía congénita cianosante, bronquitis crónica.
- Ictérica: hepatitis, coledocolitiasis, cáncer de páncreas.
- Disneica: neumonía, asma, insuficiencia cardiaca.
- Leonina: lepra.
- Lúpica: lupus eritematoso diseminado
- Caquéctica: desnutrición
- Hipocrática: enfermedad en fase terminal.
- Hipertiroidea: hipertiroidismo.
- Hipotiroidea: hipotiroidismo
- Acromegalia: acromegalia
- Álgida: enfermedades que producen dolor

• Edad real si concuerda con la cronológica: existen paciente con patologías crónicas
o enfermedades metastásicas cuya edad real no concuerdan con la cronológica.
Ejemplo: tuberculosis pulmonar, desnutrición severa, neoplasias malignas
metastásicas.
• Orientación en lugar, tiempo y persona.
• Muchos autores agregan en este punto: INSPECCIÓN GENERAL el aspecto y el
estado de su vestimenta si el paciente tiene o no malos olores.
3. INSPECCION DINAMICA

a. INSPECCION: es el examen que se le hace al enfermo o paciente por medio de la vista, uno
de los métodos de exploración fundamental del examen físico. En lo posible debe contarse
con luz natural y en ciertas circunstancias puede ser necesario recurrir a la luz artificial, sobre
todo cuando vamos a revisar o a explorar las cavidades. Es importante tener en cuenta las
siguientes características para describir las lesiones:
• Forma • Localización
• Tamaño • Aspecto
• Color

b. PALPACIÓN: se basa en el empleo de la capacidad sensoperceptiva de las manos del

examinador. La palpación puede ser unimanual o mono manual cuando se utiliza una sola
mano.

La palpación mono manual pude ser a su vez:

• Unidigital: se utiliza un dedo por ejemplo para palpar puntos dolorosos del abdomen
(punto cístico, punto epigástrico, punto ureteral, punto apendicular), tacto rectal.
• BIDIGITAL: utilización de dos dedos, se usa para la exploración de cavidad natural
(vagina). Por lo que se hace necesario la utilización de guantes ejemplo tacto vaginal.

PLURIDIGITAL: utilización de tres o más dedos. Este tipo de palpación es importante utilizarla en la
maniobra de tempano la cual se usa para palpar el hígado aumentado de tamaño en pacientes con
ascitis.

La palpación bimanual se puede realizar de dos formas: MANOS SEPARADAS O MANOS

YUXTAPUESTAS.

Por medio de la palpación se investiga cuando es una masa:

• Forma • Movilidad
• Tamaño • Sensibilidad
• Calor • Fluctuante
• Localización • Consistencia

c. PERCUSION: Es un método que al producir una vibración en los tejidos genera sonidos
perceptibles al oído humano, es decir golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin
de obtener sonido cuyas cualidades permitan reconocer el estado físico del órgano. A esta
percusión se le denomina comparativa porque por medio de ella comparamos el sonido que
se obtiene con el que normalmente se encuentra en esta región. Por ejemplo: hígado, baso:
sonido mate; pulmón: sonido claro; estomago: sonido timpánico.

La percusión universalmente utilizada es la digito-digital. Debe efectuarse apoyando el dedo

plesímetro que puede ser el índice o el dedo medio o ambos de la mano inmóvil de plano
sobre la superficie por explorar y logrando una buena adaptación.

Solo se debe apoyar la cara palmar de la segunda y tercera falange, apartando los otros
dedos de la superficie.

El dedo percutor (índice, medio o los dos), en posición de semiflexión con un movimiento
rápido de martillo retirando tan pronto se golpea para evitar la amortiguación del sonido.
 d. AUSCULTACIÓN: Consiste en aplicar el sentido del oído para recoger a través del
fonendoscopio todos los sonidos o ruidos que se producen en los órganos (corazón, pulmón,
intestinos).
La auscultación exige un ambiente silencioso, el examinador evitara mantener la cabeza
agachada a fin de no disminuir la audición por congestión cefálica.

Los sonidos que se deben escuchar a la auscultación:

• Corazón:
a. Sonidos normales (primer ruido cardiaco, segundo ruido cardiaco)
b. Sonidos anormales (soplos, clics, chasquidos, roce o frote pericárdico).

• Pulmón:
a. Sonidos normales (murmullo vesicular).
b. Sonidos anormales: estertores (tipo crepito, sibilancia, roncus, subcrepitante, roce pleural).

• Intestinos: ruidos intestinales o peristálticos (normales) en ocasiones estos ruidos pueden

aparecer más de 5 o 7 en un minuto diremos que existe aumento de la perístasis (diarrea,
consumo de tabletas efervescentes, verduras flatulentas). Cuando la perístasis esta
disminuida se escuchan menos de 3 ruidos intestinales en 1 minuto (íleo paralitico,
obstrucción intestinal)

Las diferentes técnicas de auscultación serán expuestas en los capítulos correspondientes.

Después de haber realizado un meticuloso interrogatorio y completo examen físico se procede
a realizar el diagnostico.

IlI. DIAGNOSTICO

La función de un médico es combinar los datos obtenidos acerca de un paciente de todas las fuentes
importantes para elaborar el diagnostico.

El diagnostico debe ser lo suficiente sencillo para ser comprensible, y lo suficientemente completo y
exacto para formar una base lógica para decisiones acerca de tratamiento, asistencia y pronóstico. Es
importante señalar que cuando el medico llega al diagnóstico descubre el estado verdadero del
enfermo. El propósito de la medicina clínica es asegurar que el diagnostico hecho por el facultativo
corresponde con la mayor frecuencia posible a la enfermedad verdadera que originan los trastornos
del sujeto.

El error posible inherente en todo diagnostico depende del hecho de que todos los conocimientos de
origen humano son inciertos. Por tal motivo ante la falta de información, datos insuficientes o
incompletos, reporte de laboratorio o técnicas especializadas para realizar un completo y verdadero
diagnóstico, se debe recurrir al uso de términos tales como: Síndrome febril en estudio, Síndrome
ictérico en estudio, etc.

Puede existir diagnostico sindromático (ej.: síndrome febril), diagnostico topográfico (Neumonía Basal
Derecha), diagnostico etiológico (Neumonía Bacteriana), diagnostico presuntivo (dolor abdominal en
estudio), diagnostico prequirúrgico (apendicitis), diagnostico postquirúrgico (apendicitis).

En algunas ocasiones se puede dar el caso que el diagnóstico prequirúrgico no coincida con el
postquirúrgico, por ejemplo: "paciente de 25 años que ingreso con diagnóstico de apendicitis, y al
momento de la intervención quirúrgica se le encontró ruptura de un quiste de ovario derecho o
embarazo ectópico, para tal caso el diagnostico prequirúrgico seria apendicitis y el postquirúrgico
quiste de ovario o embarazo ectópico"
 IV. PLAN DE MANEJO O TRATAMIENTO

Existen diferentes tipos de tratamiento:

• Tratamiento médico (responsable el medico)
• Tratamiento dietético (responsable la nutricionista)
• Tratamiento psicológico (responsable el/la psicóloga)
• Tratamiento de rehabilitación (responsable la fisioterapeuta)

V. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

En este punto se anotan los resultados e interpretación de los exámenes complementarios que el
paciente traiga en el momento de elaborar la historia clínica.

VI. EVOLUCION MEDICA

Al elaborarse una evolución esta debe acompañarse de fecha y hora en que se realiza. También del
nombre del médico que la elabora y los demás profesionales que participan en la revisión del
paciente. Un esquema o patrón para elaborar la evolución es el siguiente, utilizando la nemotecnia
PSOAT:

1. P (PROBLEMA): se encabeza la evolución con el motivo que tiene el paciente para estar
hospitalizado. En caso de permanecer el paciente sin diagnóstico definitivo, se anotan las
impresiones diagnosticas en estudio. Se agrega en que día de hospitalización se encuentra el
paciente.
2. S (SUBJETIVO): en esta parte de la evolución se consignan los datos que nos da el paciente
durante el interrogatorio. Por la tanto se anotarán síntomas, evolución de ellos o aparición de
nuevos.
3. 0 (OBJETIVOS): en este punto se anotan los hallazgos del examen físico. Debe hacerse
énfasis en controlar los datos positivos que se han venido encontrando a través de la
evolución del paciente.
En caso de recibirse nuevos exámenes de laboratorio u otros exámenes complementarios, se
anotan sus resultados e interpretación.
4. A (ANALISIS): en esta parte se hace una correlación entre lo que el paciente manifiesta, lo
encontrado al examen físico y los datos de los exámenes complementarios. Se llega a una
conclusión médica ya sea evolución favorable o desfavorable del paciente.

Ejemplo: paciente en su 4 día de hospitalización con diagnóstico de neumonía basal derecha

(PROBLEMA) quien ingreso con tos, fiebre y disnea (SUBJETIVO-SINTOMA). Manifiesta
discreta mejoría sin dificultad respiratoria ni fiebre, persiste tos y expectoración. Examen físico
(OBJETIVO-SIGNO). En esta parte la evolución medica debe realizar el examen físico, es
decir, signos vitales, descripción general, inspección, palpación, percusión y auscultación.
Seguidamente se hace el ANALISIS .... Se recibe radiografía de tórax que muestra
consolidación en la base pulmonar derecha.

5. TRATAMIENTO O PLAN:
1) Líquidos Parenterales 4) Antibióticos
2) Analgésicos 5) Terapia Respiratoria
3) Antipiréticos 6) Valoración Por Neumología.

VIl. EPICRISIS

Es el resumen de la historia clínica que se hace cuando se le ordena la salida al paciente que estuvo
hospitalizado. Incluye síntomas, signos, laboratorios y el estudio de salud actual del paciente.