Historia clínica FECHA: HORA:

1. Filiación
Nombre Completo: Fecha de Nacimiento: / /
Edad: C. I.: Sexo: Femenino Masculino Estado civil:
Nacionalidad: Procedencia: Grado de escolaridad:
Ocupación: Profesión: Dirección:
Teléfono del Px: Teléfono de familiar: Religión: Raza:
2. Fuente de la historia

3. Motivo de consulta
Falta de aire, coloración amarilla, hinchazón, mareos, latidos fuerte, dolor en el pecho.

4. Enfermedad actual
Disnea, palpitaciones, cianosis, sincope, edema, ictericia, dolor precordial

5. Antecedentes Personales

• Vivienda:
o ¿Su casa es de adobe?
o ¿Cuenta con los servicios básicos?
o ¿Esta en contacto con animales /plantas?
• Factores de riesgo
Tabaco: ¿Usted fuma?, ¿Desde cuándo?, ¿Cuántas veces?, ¿Qué cantidad?, ¿Qué marca de cigarrillos?
Drogas: ¿Usted consume drogas?, ¿Desde cuándo?, ¿Qué tipo de drogas?, por ejemplo cannabis marihuana. ¿Cuántas veces?
Alcohol: ¿Usted toma bebidas alcohólicas?, ?, ¿Desde cuándo?, ¿Cuántas veces por semana?, ¿Qué cantidad?, ¿ Que tipo
de bebida de alcohólica vino, cerveza, trago?
• Alimentación/nutrición:
o ¿Qué tipos de alimentos consume?
o ¿Consume altas en carbohidrato?
o ¿Tiene consumo excesivo de plátanos?
o ¿Exceso de grasa animal?
o ¿Exceso de NaCl?

• Actividad física:
o ¿Cuántas veces a la semana realiza ejercicio?
o ¿Qué tipo de ejercicio y en qué ambiente?

• Antecedentes familiares y hereditarios

o Padre: ¿Su padre tuvo enfermedades con miocardiopatía?
o Madre: ¿Su madre tuvo enfermedades como canalopatías?
o Abuelos: ¿Sus abuelos maternos/paternos tuvo enfermedades como aortopatías?
o Enfermedades de base: hipertensión, diabetes
• Enfermedades medicas: ¿usted tiene alguna enfermedad? Como ser:
o Hipertensión
o Diabetes
o Chagas
 o Hiperlipidemia
o Hipercolesterolemia
o Sífilis
• Medicamentos: ¿Usted lleva alguna medicación?
6. Antecedentes gineco obstétrico
Menarca: ¿A qué edad fue su primera menstruación?
Menstruación: ¿Cuántos días dura? ¿su flujo es abundante? ¿Es irregular?
FUM: ¿Cuál fue la fecha de su última menstruación?
FPP: Fecha de posible parto por el caso de preeclampsia

G P A C

7. Examen físico
Apariencia general: Paciente en mal estado general, desorientado, confuso
Signos vitales:
P/A _______ FC ______ FR ______ Temperatura ______ Talla ______ Peso ____ I.M.C.______
Posición: de ambulación
De cúbito: dorsal
Piel y mucosas: pálidas
Habito constitucional: brevilineo

Cabeza: facie ictérica, caquexia cardiaca, movimientos sincrónicos con actividad cardiaca (signo de
musset), edema palpebral, xantelasma, signo de romaña, escaleras amarillas, adenopatías preauricular,
petequias en la cavidad bucal, infecciones (caries) extracción dentaria reciente.
Cuello: brevilineo, pulsaciones aumentadas, dilatación del cayado aórtico, ingurgitación yugular,
adenopatías cervicales
Tórax:
INSPECCION:
o Pectus excavatum:(crecimiento de costillas y esternón hacia dentro): reduce el diametro
anteroposterior del torax y luxa hacia la izquierda el corazón
o Tórax en tonel: aumento marcado del diametro anterior del tórax, puede hacer desaparecer los
latidos, la matidez percutoria y ruidos cardiacos (se vuelven sólo audibles en el hueco epigastrico)
o Citoescoliosis grave: curvatura anormal visible en plano frontal y sagitario de la citosis y
escoliosis. (Corazon se distorsiona y se desplaza, desaparecen los latidos, matidez y ruidos
cardiacos)
o Mastectomia radical: con la ausencia del tejido subcutaneo y de los músculos pectorales, se
exagera el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (puede ser de ambos ventriculos) por
exageración de latidos precordiales, reforzamiento de ruidos cardiacos

PALPACIÓN: facilitan el diagnóstico de dolor de pecho (clasificar las causas de algilas precordiales), los
diferencia de dolores isquémicos miocárdicos

o Fibrositis: contractura dolorosa de ambos músculos pectorales, tiene predominio en el sexo

masculino y se evidencia comprimiendo con los dedos en forma de pinza cada músculo. Causa:
esfuerzos físicos repetidos y movimientos bruscos o tensión muscular sostenida por ansiedad
 o Neuralgias intercostales: dolor que recorre la costilla desde la columna vertebral hasta el
esternón, dolor nervioso, sensación eléctrica y paroxística (inicio brusco)
Utilizando la cara palmar de las articulaciones metacarpofalangicas, se debe comenzar palpando el apex,
seguir con el borde esternal izquierdo y posteriormente hacia la base
Caracteristicas del choque de punta: Localización, intensidad, extensión y ritmo
o Choque en cúpula de Bard: lo asemeja a una bola de billar que empuja a la mano que palpa
o Choque en punta en resorte: Predomina la vibración tipico de la estenosis mitral reumática
o Choque apexiano doble: percepción de una onda suplementaria o doble (pequeña-grande y
grande- pequeña- tremor cordis) debido a la exageración de la onda a (sistole auricular) o de la
onda e (llenado rápido ventricular)
o Choque apexiano invertido o en espejo: Es un latido negativo seguido por resaltó protodiastolico.
Presente en pacientes con pericarditis constrictiva crónica
PERCUSION:
Hemisferio derecho:
2-3 intercostal (ápex del pulmón): Ruidos sonoros
3-4 (presencia de estructuras duras acompañado de estructura blandas): Ruidos submate
4-5 (presencia de estructuras duras): matidez cardiaca

Hemisferio izquierdo:
2-3: Ruidos sonoros
3-4: Ruidos submate
4-6: matidez cardiaca
7-8-9: Timpánico espacio de Traube

ASCULTACION:
o Examen de zona apexiana o mitral: paciente en decubito lateral izquierdo (posición de pachón)
o Examen de la región basal del corazón: paciente: sentado con el tórax inclinado hacia adelante y
los brazos extendidos (posición de azoulay)

focos de auscultación

1. Foco mitral o apexiano: 5 Eil, linea medio clavicular

2. Foco tricuspideo: 5 Ell, linea paraesternal izquierda.

3. Foco aortico: 2 EID, linea paraesternal derecha.

4. Foco aórtico accesorio o de Erb: 3 Ell, linea paraesternal izquierda

5. Foco pulmonar: 2 Ell, linea paraesternal izquierda.

6.Foco mesocárdico: 3 y 4 Ell sobre el cuerpo esternal.

o Soplo de Graham Steel: soplo protosistólico, ZEICI (insuficiencia pulmonar)

o Soplo Still soplo sistólico de eyección a veces en adolescentes no patológico e inocente
o Soplo de Austin Flint: soplo mesodiastolico, apex y foco mitral (insuficiencia aortica no reumática).
o Soplo de Gibson: soplo continuo 2R (presente) abolido por el primer ruido, segundo espacio
intercostal izquierdo (persistencia del conducto arterioso)
o Soplo Gallavardin: Soplo sistólico se percibe en foco mitral y apex sin irradiación a la axila
(estenosis aortica)
o Soplo de Roger soplo holosistólico meso cardio con frémito sistólico palpable (comunicación
interventricular perimuscular pequeño)
o Soplo de Dock: soplo dias Tolico Il espacio intercostal y tercer espacio intercostal en posición
vertical (estenosis de la arteria descendente anterior)
o Soplo de Carrey Coobms: soplos mesodiastólico corto funcional, apex(episodio-agudo de fiebre
romántica)
o Soplo de Cabot Locke: soplo protodiastólico similar al de insuficiencia aortica, bordeesternal
izquierdo (anemia severa).
o Soplo Holldack: soplo diastólico "rudo" segundo espacio intercostal izquierdo (insuficiencia
pulmonar relacionada persistencia del conducto arterioso con hipertensión pulmonar) con
o Soplo de Key hodking: Soplo diastolico retroversión de válvulas aortica sonido de sierra.
o Collex Celi: soplo diastole y con más intenso en apex por chorro regurgitante a apex (Insuficiencia
aortica).

Dr.(a): ALANIS GABRIELA ROJAS MOREIRA firma:______________