CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 37 aos que consulta por tos y disnea.

ANTECEDENTES:
- Alergias: Niega alergias a medicamentos
- Hbitos txicos: Niega consumo de tabaco, aunque frecuenta bares donde ha tenido
algn contacto pasivo. Alcohol de forma espordica. No uso de drogas inhaladas o
endovenosas.
- Historia laboral: Informtico, trabaja en oficina desde hace 5 aos (7 horas diarias) entre
otras cosas, se dedicaba a reparar ordenadores, niega contacto con sustancias voltiles.
- Antecedentes epidemiolgicos: Vive Barcelona ciudad (Sant Andreu) con padres, niega
viajes fuera de Barcelona en ltimo ao, Viaje a Francia hace 15 aos, paseos rurales
hasta el 2002. No contactos recientes con animales (Canario hasta 1994).
- Antecedentes Mdicos Generales: No Hipertensin arterial, no diabetes mellitus, no
dislipidemia. Tos ferina durante la infancia, rubola, parotiditis. Vacunas completas, no
hospitalizaciones. Acn en tratamiento con cremas hasta hace 2 aos, an persisten
lesiones. Depresin en diciembre de 1997 por fallecimiento de hermana, recibi
antidepresivos durante 6 meses
- Antecedentes Pulmonares: No asma, no neumonas
- Antecedentes familiares: padre hipertenso, hiperglucemia, artritis. Madre trombocitosis
en tratamiento, artritis. Hermana fallecida 1997 por tumor cerebral (recibi QT + RT)
- Antecedentes quirrgicos: polipectoma de cuerdas vocales en 2002 ( lesin benigna)
- Medicacin Habitual: Ninguna

ENFERMEDAD ACTUAL:
Inicia cuadro en Diciembre del 2008 refiriendo tos sin expectoracin, a predominio diurno,
durante las horas de trabajo y asociadas al esfuerzo fsico (subir escaleras, caminar, etc).
Es evaluado por el mdico de cabecera quien solicita una Rx Trax, que es informada
como normal, por lo que pauta tratamiento sintomtico de la tos (Romilar) con leve
disminucin de sntomas. En febrero del 2009, adems de la tos, nota sensacin de
disnea con el esfuerzo (al subir escaleras tiene que parar por disnea). Durante ese tiempo
aparece adems un eritema en las articulaciones metacarpo-falngicas de ambas manos
y metatarso-falngicas de ambos pies, sin dolor ni limitacin funcional; es evaluado por
mdico de cabecera quien le diagnostica Eczema. Los sntomas respiratorios persisten y
se agrega ahora astenia. Se acenta disnea de esfuerzo, por lo que en Julio del 2009
acude a consultas externas de neumologa, en donde se decide ingreso hospitalario para
estudio. Niega fiebre, no baja de peso, no expectoracin.

EXPLORACIN FSICA:
PA: 110/70 mmHg; FC:98x; FR:20x SatO2: 97% (basal); T: 36,5C
Regular estado general, hidratado, despierto. Piel no ictrica, no cianosis, leve eritema en
zona de articulaciones metatarso falngicas sin aumento de temperatura, ni edema, ni
dolor. Mltiples lesiones acneiformes en la regin dorsal. No se palpan adenopatas
significativas, no aumento de glndula tiroides.
Torax y Pulmones: Murmullo vesicular levemente disminuido en base de hemitrax
derecho. Presencia de crepitantes tipo crackles en ambas bases.
Cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos, de buena intensidad, soplo diastlico
multifocal, no IY, no RHY.
ABD: ruidos presentes, blando depresible, no se palpan masas, no dolor, no signos de
irritacin peritoneal.
Sistema nervioso: despierto, Glasgow 15, no dficit motor ni sensitivo, no signos
menngeos.
EXAMENES AUXILIARES:
- ANALTICAS:
- Hemograma: Hb: 14,4 g/dL, Hto: 42%, VCM: 84, HCM: 28, Plaquetas: 298.000
/uL, Leucocitos: 8.040 /uL (E: 3,5%; B: 0,5%; L:18%; M: 9%; N:68%); VSG: 9 mm;
- Bioqumica: Glucosa: 90 mg/dL; creatinina 1 mg/dL; ALT:17 U/L; AST:20 U/L;
GGT:17 U/L; Fosfatasa alcalina: 78 U/L; LDH: 545 U/L; Na: 139 mEq/L, Potasio:
3,9 mEq/L; Calcio: 97 mg/L; PCR: 5,5 mg/L; Proteinograma: Albmina:41g/L;
Globulina 31 g/L (no bandas monoclonales);
- Inmunologa: Factor Reumatoideo: 114 UI/mL; ECA 56 U/L (VN: hasta 52);
ANA: 3,26 (ndice, VN hasta 1,10); ANA IFI: 1/320 patrn Moteado; Anti DNA
nativo 4,4 IU/mL; Anti antgeno de Histonas: 1,5 U/mL; Anti JO-1:<0,1 U/mL; Anti
RNP: 1,22 U/mL; Anti Sm: 2,1 U/mL; Anti Scl 70: 1,8 U/mL; Anti Ro: 30,3 U/mL;
Antgeno La: 1,5 U/mL; ; ANCA-P y ANCA-C normales, Complemento C3: 97
mg/dL (VN: 90-180); Complemento C4: 26 mg/dL (VN:10-40); RAST IgE
especficas: negativas;
- Microbiologa: Antgeno B superficie: no se detecta; Anti Hep C: no se detecta;
anti VIH: no se detecta;
- MICROBIOLOGA BAL: BK (-), Lwenstein (-) Cultivo (-)
- PFR: (14/08/09) CVF:2,92 L (53%); VEF1: 2,45 L (56%); VEF1/VEF 0,83; TLC-He: 4,34
L (60%); VR-He 1,39 L(74%); TLCO: 3,54 L (31%); VA: 4,05 (57%); KCO: 0,87 (55%)
- Ecocardiografa: FE: 71%; no alteraciones estructurales
- Fondo de ojo: normal
- Broncoscopia: sin lesiones endobronquiales
- BAL: leucocitos 3.190; con 542 linfocitos (17%), de los cuales CD4 38 (7%) CD8 244
(45%). Relacin CD4/CD8 <0,8.
- Radiologa: (ver imgenes)

Se realiza procedimiento diagnstico.