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/////DIAPO 4: LIQUIDO PLEURAL Y ASCÍTICO: DERRAME PLEURAL: CASO: *Hombre de 63 años, fumador de 20 paq.

Por año, diabético en tto. Con metformina 850mg/ dia consulta Al servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva. *En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardiaca: 115 lat/min, P.A:90/60 mmHg. *Tª 38.5ºc, SaO2:85% al aire ambiente. *En el examen pulmonar se encuentra matidez y disminución del MV en la base izquierda y crepitaciones en el hemitorax derecho asociado a uso de musculatura accesoria.*Ingresa a UCI con el Dx de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxigeno, tiraje, resp. Paradójica y compromiso del sensorio, por lo cual intubado y conectado a ventilación mecánica.*Laboratorio: Hto(24.8 %), Hb(8.4 g/dl), leucocitos(18 800mm3),plaquetas(223 000 mm3), prot totales (12.4 g/dl albumina), albumina(3 g/dl), globulinas sericas(9.4 g/dl), LDH(377 U/L), PCR(15.5 mg/dl), hemocultivo(streptococcus pneumoniae).*Estudio del liquido pleural demostró: proteínas: 10 g/dl, LDH:300 U/L, ADA:6.3 U/L, PH: 7.39///DERRAME PLEURAL: Liquido en cavidad pleural;;ANATOMIA: *pleura parietal: superficie interna del torax (costal, diafragmática, mediastinal)*pleura visceral:reviste los pulmones*ligamento pulmonar: fusión de las pleuras.//ORIGEN DEL LIQUIDO PLEURAL: *intersticial *peritoneal*capilar a partir de la pleura parietal(ley de starling); F: PCsa, Ponclp;;;Plp; Poncsa;; LIQUIDO PLEURAL: *volumen(5-15 ml)*celulas(1000-5000/mm3)*% mesoteliales(3-70) *linfocitos(2-30) *% granulocitos(10) *proteinas(1-2gr/dl) *glucosa(60% plasma) *DHL(50% plasma)*renovacon(1-2 litros/dia). ;;;Destino del liquido pleural: *Vasos linfáticos parietales: absorción de proteínas(lagunas), cantidad 2000 ml/d.*pleura visceral: Starling///FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL: pleura parietal: microvasos intercostales, vasos linfáticos.pleura visceral: microvasos bronquiales, capilares pulmonares;; Flujo: 0.01 ml/k/h; media liquido: 0.1 – 0.2 ml/k; capacidad de reabsorción: 0.22 – 0.28 ml/k/h///DESEQUILIBRIO ENTRE PRODUCCIÓN Y/O ABSORCIÓN DEL LIQUIDO: *aumento de la P hidrostática: ICC *reducción de la p oncotica: hipoproteinemia. *aumento de la P negativa: atelectasia *aumento de la permeabilidad capilar:inflamación(asocia filtración de proteina) *reducción del drenaje linfático:metástasis pleural/linfática *anormalidades estructurales:defectos diafragmáticos(ascitis). ///ETIOLOGIA: derrame pleural de causa dudosa investigacion toracocentesis: *material para análisis(diagnostico)*promover vaciamiento(drenaje) de la cavidad pleural a los pacientes sintomáticos(terapeutica)  biopsia pleural,;//FISIOPATOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL(hacia el espacio pleural): *DESDE LA PLEURA PARIETAL: presión hidrostática cap. Sistémica 30 cm H2O; presión oncotica plasma 34 cm H2O* DESDE LA PLEURA VISCERAL: PH cap. Pulmonar 24 cm H2O; presión oncotica de p`lasma 34 cm H2O;; ESPACIO PLEURAL: PH pleural -5 cm H2O; POncotica 8 cm H2O.;;ANALISIS DE LIQUIDO PLEURAL: *características macroscópicas:- color: amarillo cetrino, hemorrágico, lechoso. -aspecto: turbio, fluido, espeso. *características microscópicas:contenido de hematíes: hemorrágico si hematíes > 100 000 mm3, contenido de leucocitos: normal menos de 5 000 mm3(linfocitos, polimorfonucleares, eosinofilos), concentración de cel. Epiteliales.;;;ANALISIS QUIMICO: *PROTEINA TOTAL: relación PT pleural/PT plasmática mayor que 0.5 exudado; Menor que 0.5 transudado. *DHL: relación DHL pleural/ plasmático mayor que 0.6 exudado(destrucción celular); Menor que 0.6 transudado. *GLUCOSA: Reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte.*PH: reducido cuando existen residuos acidos.;;;;*amilasa: semejante al plasma *coplemento y anticuerpos:semejante al plasma *lípidos:habitualmente menor que 50 mg/dl *ADA(adenosina desaminase): valores superiores a 30 Ul/L sugiere TBC en paciente con historia compatible.;;;TEST BACTERIOLOGICOS:* bacterioscopia directa(Gram) *cultivo y antibiograma(aerobios y anaerobios) *BAAR y hongos *cultivo para BAAR y hongos.;; TEST CITOLOGICOS:*citologia oncotica: cuando positiva indica envolvimiento tumopral de la pleura parietal o visceral.//ETIOLOGIA: 90% de todos los derrames son por: *ICC *Pneumonia *Malignidad(metástasis o compromiso linfatico) *Embolia pulmonar *TBC Pulmonar .;;;TRANSUDADO VS EXUDADO: TRANSUDADOS (pobre en proteinas):* aumento de presion capilar sitemica*aumento de presion capilar pulmonar*reducción de la presión osmótica del plasma*reducción de presion intrapleural.;;CAUSAS: *ICC(> 90%)*Sd. Nefrotico*cirrosis hepática*hidronefrosis*dialisis peritoneal (trasudado + glucosa > 300)l*TEP.;;EXUDADOS: (rico en proteinas): *aumento de la permeabilidad capilar *reducción del drenaje linfático;; CAUSAS: *parapneumonico *malignidad *embolia pulmonar *TBC *trauma *inx abdominal *colagenosis *otras.;;/ TRANSUDADOS: *principal causa es la ICC *tartar la causa de base *drenaje en disnea significativa;;;;DERRAME PLEURAL:CUADRO CLINICO: *dolor, mas comun pleuritico(inflamacion), empeora conforme aumneta el liquido *fiebre *sensibilidad de las paredes *disnea; volumen de reserva;; EXAMEN FISICO: *expansibilidad disminuida *FTV disminuido o ausente *mate a la percusión *MV disminuido, egofonía. *desvio mediastinal .//EXUDADO Y TRASUDADO: EXUDADO: LDH pl > 2/3 del L.S. LDH s *LDH pl/LDH s > 0.6 *prot. Pl/ prot. S >0.5 *Col pl/ Col s > 0.3;;;TRASUDADO: LDH pl < 2/3 del L.S. LDH s *LDH pl/LDH s < 0.6 *prot. Pl/ prot. S >0.5 *Col pl/ Col s < 0.3;;;TORACOCENTESIS: TRASUDADO: *ICC *SD. No.*cirrhosis *etc;; EXUDADO: *Rto. Diferencial *glucosa *citología *cultivos;;;en ambos casos, si es linfociticos pedir marcadores para TBC; si no se establece la causa pensar en TEP;;//EXUDADO: CRITERIOS DE LIGHT(2002): * LDH pl/LDH s > 0.6 * LDH pl > 2/3 del L.S. LDH s*prot. Pl/ prot. S >0.5 ; también se puede usar: *COLESTEROL > 60 mg/dl * COLESTEROL > 43 mg/dl * Col pl/ Col s > 0.3*Alb s – Alb pl ≤ 1.2 gr/dl;;INDICACIONES DE TORACOCENTESIS: *> 10 mm. Sin causa *IC con derrame unilateral, sin respuesta a diuréticos, mas de 48 horas de evolución;;CONDUCTA A SEGUIR POSTERIOR A TORACOCENTESIS: clasificación del derrame:* prot. Pleural/ prot. S >0.5 * LDH pleural/LDH serica >0.6 * LDH pleural > 2/3 del Limite Serico LDH s: NO TRASUDADO(IC, cirrosis, IRC); SI: EXUDADO(cuenta y diferencial de celulas, glucosa, cultivo, citología: linfocitos= TB; células malignas= neoplasia; sin causa= TE): ;;;EMPIEMA PLEURAL: *PH< 7,20 – 7,10 *tincion de gram(+) *presencia de pus *loculacion *LDH > 1000 Ul/ml *glucosa < 40 mg/dl;;/MARCADORES DE DERRAME MALIGNO: *solo 10% se presentan con derrame masivo(la causa mas comuin es malignidad) *citología diagnostico: 70% de adenocarcinoma, 25 a 50% de linfoma o sarcoma, 20% de células escamosas, 10% de mesotelioma *hemorrágico *amilasa pleural.;;;DERRAME DE ORIGEN NEOPLASICO: SENSIBILIDAD DE LOS DIFERENTES MEDIOS DIAGNOSTICOS(%): biopsia pleural cerrada: 44%; fluido citológico: 62% ;toracoscopia medica: 95%;;; biopsia pleural cerrada + fluido citológico:74% ; fluido citológico + toracoscopia medica: 96% ; todos los anteriores: 97%.;;.;;;CUADRO DE LIQUIDO PLEURAL: CARACTERÍSTICA// EXUDADO// TRASUDADO: Proteínas g/dl L P // >3 //<3 ;;;; Proteínas L P/suero // >0.5 // <0.5 ;;;; LDH LP // >2/3 suero //<2/3 suero ;;;; LDH LP/suero // >0.6 // <0.6;;;; Colesterol LP // >60 mg/dl //<60 mg/dl ;;;; Albumina suero/LP // <1.2 g/dl // >1.2 g/dl ;;;; glucosa // < suero // Igual suero;;;; Ph // <7.3 // 7.4 ,7.5;;;; hematíes // variable // poco;;;; leucocitos // >1000 //<1000 ;;;; Color , aspecto // Oscuro, turbio // claro;;;; densidad // >1.016 // <1.016.;;;;CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS: ASPECTO: *Hemáticos: neoplasias, embolismo pulmonar, infarto pulmonar, traumatismos, etc. *Sangre que se obtiene forma coagulo es de origen traumático. *Hematocrito > 50% del hematocrito periférico es diagnostico de hemotórax *Color verde: fistula bilio-pleural*Color negro: Aspergillus niger *Color lechoso: quilotorax, secundario a obstrucción del conducto torácico (neoplasias, linfoma, granulomas) o traumatismo quirúrgico o accidental*Cholocate: Amebiasis*Purulento y mal olor: empiema secundario a infecciones, empiema LOCALIZACIÓN: derrames izquierdos: enfermedades pericardicas, rupturas esofágicas, pancreatitis ,exudados de colagenopatias *Derrames derechos: insuficiencia cardiaca;;;

resulta de la nrotura de la vesicula biliar que suele ser complicación de la gangrena de este.* < 1..inflamatorias ( LES) *Tinción de Gram y cultivo:Baja sensibilidad en peritonitis espontanea.. . Se acompaña de mayor recuento leucocitos.EXUDADO : *Recuento celular: neutrofilos mas del 50% sugiere proceso inflamatorio agudo (empiema... ICC // Ambarino // Variable 15-53 // >1.quiloso // >25%(75%) // <1. infeccioso*Pericariditis constrictiva o insuficiencia cardiaca (aumento de la presión hidrostática) . neumonía... neoplasias*Eosinofilos: neumonia eosinofilica. parásitos *Gram. o perforacion de via biliar o del intestino proximal **EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: *Hemograma * Tiempo de protromina: en ascitis causa cirrótica disminución de actividad protrombina*Gasometría arterial: en pacientes con ascitis a tensión*Bioquímica sanguínea: glucosa. .cl. hepatitis alcohólica.0 sospechar peritonitis bacteriana secundaria o neoplasia *Colesterol: >50 mg/dl sugestiva ascitis neoplasica *Bilirrubina: Elevado en hiperbilirrubinemia. neoplasia*Sospecha de peritonitis bacteriana espontanea . Neoplasias // Ambarino. Valores < 7.TBC*Lechoso: ascitis quilosa ..3 se asocian mal pronostico*Citología: positiva en 60% de neoplasias . insuficiencia cardiaca... cultivo y examen en fresco: para diferenciar gérmenes aeróbicos...1 // Poco comun // Pred PMN // Tincion Gram. > 1.turbio. sarcoma y carcinoma epidermoide..50 ml para cultivo.RECUENTO CELULAR:*Normal <500 leucocitos *Mononucleares predominan mas(>75%)*Presencia mas de >500 leucocitos/ 250 PMN indica infección*Puede ser peritonitis bacterial espontanea. <10 mg/dl en AR..tincion. <40 UL excluyen su diagnostico*Tinción de Ziehl Neelsen *Cultivos en medio de Lowenstein positivos en menos del 40% Marcadores tumorales: *Carcinógeno embrionario: CEA elevados cáncer pulmón../////// .4 4n ascitis del cirrotico no complicada. tracto digestivo *CA 125 en cáncer ovario epitelial mucinoso *Pruebas inmunológicas: factor reumatoide y anticuerpo antinucleares ANA. neoplasico. Hepática *perdida de peso o antecedentes de cáncer *antecedentes de cardiopatía.. En liquido lechoso TG > 200 mg/dl *LDH: LDH LA/S 0...1 // 10%// <1000 (90%) // -. CUADRO CLINICO: *distensión abdominal *el dolor no es signo característico *la disnea aparece cuando la ascitis esta a tensión *venas abdominales prominentes con circulación colateral de tipo portal *matidez desplazable de los flancos *hígado y bazo son de difícil palpación cuando existe ascitis abundante *onda ascítica *aumento de la tensión abdominal puede producir protusion de las hernias.cultivo. enfermedad venooclusiva..ascitis: GASA// eritrocitos >10 000/ul//leucositos/ul //otras pruebas : Cirrosis // Ambarino o con bilis // <25 (95%) // >1.ENFERMEDAD RENAL: el Sindrome nefrotico es una causa rara de ascitis en el adulto. encefalopatía y deterioro renal no explicado. anaeróbicos. biliar). ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO: *el liquido ascítico `proveniente de hipertensión portal es amarillo transparente *ascitis quilosa es de aspecto lechoso *ascitis relacionada con TB: turbio *liquido ascítico de origen pancreático: pardo o negro *ascitis relacionada con neoplasia peritoneal: suele ser hemorrágico o contener hematíes. mucinoso.FISIOPATOLOGIA: *la teoría de llenado deficiente *la teoría de llenado excesivo *la teoría de la vasodilatación arterial periférica.1 // 1%// <250 (90%) // -..potasio. enfermedades tejido conectivo*Derrames con ph <7. pancreático. peritonitis . pero alta en perforación intestinal: gram negativos E.. rotura esofágica. tanto de gasto alto como de bajo.1 g/d: . fiebre o complicación de hemorragia digestiva.3.neoplasias. DIAGNOSTICO: *exámenes de sangre y orina *Rx.. micosis*Glucosa: <40 mg/dl indica derrame para -neumónico complicado.quiloss //>25 // <1...0 rotura esofágica.ENFERMEDADES INFECCIOSAS: la peritonitis tuberculosa es una enf.2 y glucosa < 50 tienen indicación tubo de drenaje*Derrames malignos con ph <7. Ascitis pancreatica // Turbio hemorr.... ENFERMEDAD BILIAR: la mayor parte de .. urea.......hemorragico. TG >200mg/dl: enfermedades malignas.... enf del tej conectivo)*Aumento del perímetro abdominal sin otro síntoma acompañante*Paracentecesis abdominal: exploración mas útil. neoplasias. Peritonitis tuberculos // Claro. 10% metástasis pleurales. tbc *Hemorrágico: paracentesis traumático. la ascitis puede complicar al síndrome de BUDD – CHIARI. *Ph: Exudados con cifras menores a <7... indicación de drenaje. cirrosis. creatinina.. y es también una cpomplicacion en el síndrome de FITZ – HUIGH – CURTIS inducido por clamidia y gonococo. baja sensibilidad en linfoma..*Glucosa: concentración similar a sangre. Marcadores tuberculosis: *Adenosindeaminasa (ADA) >70 U/L. mexicanos y centroamericanos. hepatica parenquimatosa cronica *lesiones malignas *insuficiencia cardiaca*TBC *origen nefrogenico(ascitis por dialisis) *causas pancreáticas *insuficiencia hepática fulminante *causas biliares *desgarro linfático *infección por clamidia *dindrome nefrotico. Es el resultado de la perdida de proteínas por la orina. De torax *ecografía *la presencia de ascitis se confirma con la paracentesis diagnostica.. que produce una disminución del volumen intravascular y un aumento de la retención renal de sodio.estudio de bloque celular. fármacos( bromocriptina.. al obstruir la salida venosa. infecciones (peritonitis tuberculosa.. AST.INDICACIONES DE PARACENTESIS DIAGNOSTICA:*ascitis diagnosticada en urgencias* ascitis conocida con sospecha de proceso concomitante: Tuberculosis. Simple de abdomen *Rx./*la causa mas común es la hipertensión portal secundaria a enf.. nitrofurantoina).quilos // >25 (50%) // <1. infarto pulmonar)*Células linfomononucleares sugiere un proceso crónico: Linfocitos: TBC... Que ocurre en inmigrantes asiáticos..COMPLICACIONES: *infección *ascitis tensa*hernias de la pared abdominal *hidrotórax hepático *meralgia parestesica. ENFERMEDAD CARDIACA: la ascitis es una complicación poco frecuente de la insuficiencia cardiaca.sodio. aumenta en pancreatitis o perforación intestinal*ADA: >30 U/L marcador de peritonitis TB*Triglicéridos.*80% causa hepática consecuencia de hipertensión portal sinusoidal o postsinusoidal *Enfermedades que afectan peritoneo: inflamatorias.ASCITIS QUILOSA: por la obstrucción o lesión de los vasos linfáticos llenos de quilo... TB.1 // Poco comun //<250 //-. Hepática viral *antecedentes familiares positivos de enf. Crónicas del hígado *las causas mas comunes de ascitis hipertensiva no portal. En PBE cociente 1. Pancreatitis aguda.1 g/dl : hipertensión portal (cirrosis.. mama..1 // 7%// >1000 (70%)linfocitos // Biopsia de peritoneo...1 // variable // variable // Amilasa. Peritonitis piogena // Turbio purulento // Si es purulento>25 // <1. Otras tuberculosis y neoplasias..Citología: 100 % se identifica células neoplasicas .ASPECTO Y COLOR: *translucido: no complicada*turbio y espeso: infecciones.ALT *Radiografías de tórax y abdomen .. mesotelioma.. incluye infecciones(TB) *cáncer intraabdominal *transtornos inflamatorios del peritoneo y roturas de conductos(quiloso. nefropatias.hemorrag.la hipertensión portal es un prerrequisito para la formación de ascitis en pacientes con hepatopatías.. y de encontrarse valores elevados en liquido ascitico que en sangre sospechar en bistula biliar. en pacientes con cirrosis hepática. Disminuida en infección bacteriana y malignidad*Amilasa: ascitis cirrótica concentración de 40 U/ml.. Coli .Predominio mononucleares nos orienta a peritonitis tuberculosa o carcinomatosis peritoneal .EXPLORACION FISICA: Debe distinguirse ascitis de : *panículo adiposo grueso *hepatomegalia masiva *sobredistencion con gases *tumoración intraabdominal *embarazo..Gradiente de albumina en sangre y liquido ascítico: * = o >1..// HISTORIA CLINICA: *antecedente de consumo crónico de alcohol *presencia de otros factores de riesgo de enf. cirrosis*Verde/marronaceo: intensa ictericia*Mucinosos: pseudomixoma peritoneal....CUADRO DE LIQUIDO ASCITICO: Enfermedad //aspecto macroscópico// proteínas g/l //gradiente albumina serica.. ICC.. *Ecografía////////CAUSAS: *enf.. cultivoI. Nefrosis // ambarino // <25 // <1..os casos de ascitis bilar. hepatocarcinoma.. TBC.1 // 20% // >1000(50%) tipos celulares variables // Citologia. //////// ASCITIS :*Acumulación de liquido en la cavidad peritoneal: cambios hemodinámicos por hipertensión portal y activación del sistema renina angiotensina.DIAGNOSTICO: *Clínica : anamnesis(consumo OH. ascitis.*Otras determinaciones: Amilasa: derrame pleural asociada a pancreatitis..0 . o metástasis de cancer de colon y estomago..piogena) dialisis peritoneal . sin foco séptico adyacente *Peritonitis bacteriana secundaria: complicación postquirúrgica o perforación de una víscera hueca(trauma).