SINDROMES PLEURALES

Dr. Jorge Solari Yokota

Medicina I – Semiología Respiratoria

21/03/2019
BASES ANATÓMICAS
 PLEURA
VISCERAL

PLEURA
PARIETAL
ESPACIO PLEURAL
 DEFINICIÓN
 Área potencial entre las dos pleuras (Espacio potencial)
 PRESIÓN INTRAPLEURAL
 Presión negativa entre -4 a -8 cm 𝐻2 𝑂, que mantiene el pulmón expandido y
ambas pleuras unidas
 FLUIDO PLEURAL
 Lubrica la superficie pleural y favorece su deslizamiento durante el ciclo
respiratorio
 Se produce entre 25 a 100 ml/día por pleura parietal
 El drenaje se da a través de los linfáticos de la pleura visceral
 De manera normal puede haber entre 0,1 a 0,2 ml/kg de líquido pleural
(Aproximadamente una persona de 60 Kg ≈10 ml)
FISIOLOGÍA DE LA PLEURA
COMPOSICIÓN NORMAL DEL
LÍQUIDO PLEURAL
 Volumen: 0.1-0.2 ml /Kg
 Células:1000-5000 / 𝑚𝑚3
 Células Mesoteliales: 3-70%
 Monocitos: 30-75%
 Linfocitos: 2-30%
 Polimorfonucleares: 10%
 Proteínas 1-2 gr/dl; Albumina 50-70%
 Glucosa ≥ 2/3 del nivel sérico
 Deshidrogenasa láctica < 50% del nivel sérico
 pH ≥ al pH sérico
SÍNDROMES PLEURALES
DERRAME PLEURAL
 DEFINICIÓN
 Se produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo
vascular y linfático que entra y sale del espacio pleural, pudiendo ser:
 Seroso.
 Sangre.
 Linfa.
 Pus.
DERRAME PLEURAL
 ETIOLOGÍA
 AUMENTO DE LAS PRESIONES HIDROTÁTICAS
 AUMENTO DE LAS PRESIONES CAPILARES PULMONARES
 ICC
 TAPONAMIENTO CARDIACO
 SOBRECARGA DE VOLUMEN
 DESCENSO DE LA PRESIÓN ONCÓTICA EN LA
MICROCIRCULACIÓN
 DP ASOCIADOS A SÍNDROME NEFRÓTICO (HIPOALBULINEMIA
genera de la  PO)
 DESNUTRICIÓN
 DP ASOCIADOS A HEPATOPATÍAS (CIRROSIS)
 AUMENTO DE LA PRESIÓN NEGATIVA DEL ESPACIO PLEURAL
 ATELECTASIA
 AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD EN LA MICROCIRCULACIÓN
 INFLAMATORIA
 INFECCIOSA
 NEOPLASIA
DERRAME PLEURAL
 CUADRO CLÍNICO
 Los síntomas de DP se da por :
 Inflamación de la pleura
 Alteración de la mecánica respiratoria
 Interferencia en el intercambio gaseoso
 Encontramos en los pacientes con compromiso pleural:
 DOLOR PLEURÍTICO
 TOS SECA (Por irritación de la pleura)
 DISNEA (Por el compromiso mecánico)
 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD DE BASE
o Metabólica
o Infecciosa
DERRAME PLEURAL
 CUADRO CLÍNICO

SÍNTOMAS SIGNOS
 Disnea progresiva  Disminución de la movilidad, de las
 Dolor torácico pleurítico vibraciones vocales, del murmullo vesicular
 Tos seca y de la trasmisión de la voz en el hemitórax
 Disfagia afectado.
 Dolor en hipocondrio derecho  Abombamiento del hemitórax
 Matidez a la percusión
 Desviación de los ruidos cardiacos al
hemitórax contralateral
26/03/2019 Nombre y apellido del docente.

DERRAME PLEURAL
 DIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLÍNICA
 Ocupación laboral
Riesgo para TBC Personal de salud
Riesgo para Hidatidosis Personal que trabaja con animales, ganado
 Tabaquismo y posible exposición a asbesto en patología neopásica
 Farmacos
 Enfermedades previas o actuales, sobre todo cardiopatías, hepatopatías y
nefropatías crónicas asociada a DP trasudativo, neoplasias y colagenosis
asociadas a DP exudstivos
DERRAME PLEURAL
 DIAGNÓSTICO
 SÍNTOMAS
 DISNEA (más frecuente):
o Por disminución de la compliance de la pared torácica, desplazamiento
 contralateral del mediastino, disminución del volumen del pulmón y
estímulos reflejos del pulmón y de la pared torácica)
• Si DP mayor de 1/3 de hemitórax, o menor si se acompaña de
• patología pulmonar o cardiaca.
• Influyen la asociación de dolor, la rapidez de producción del
• DP y la cantidad en la presentación de disnea
• Puede aumentar con el decúbito contralateral al derrame
 Tos Seca (por irritación pleural) inespecífica imp y frec
DERRAME PLEURAL
 DIAGNÓSTICO
 SÍNTOMAS
 DOLOR PLEURÍTICO
o Por disminución de la compliance de la pared torácica, desplazamiento
 contralateral del mediastino, disminución del volumen del pulmón y
estímulos reflejos del pulmón y de la pared torácica)
• Si DP mayor de 1/3 de hemitórax, o menor si se acompaña de
Por afectación de la pleura parietal que es la que está inervada
Dolor reflejado en pared torácica, excepto si la lesión afecta a la parte central del
diafragma, que se transmite al hombro y cuello.
Sobre todo cuando es patología primaria de la pleura.
No suele aparecer cuando el DP es secundario a patología extrapleural.
DERRAME PLEURAL
 DIAGNÓSTICO
 EXAMEN FÍSICO
 DOLOR PLEURÍTICO
o Por disminución de la compliance de la pared torácica, desplazamiento
 contralateral del mediastino, disminución del volumen del pulmón y
estímulos reflejos del pulmón y de la pared torácica)
• Si DP mayor de 1/3 de hemitórax, o menor si se acompaña de

La semiología es evidente si el DP es de cierta cuantía

El hemitórax afectado puede estar abombado, poco móvil si el DP es severo.
Disminución de la transmisión de las vibraciones vocales(Recordar que el liquido que
se interpone entre el pilmon y la pared torácica a a evitar la transmisión de las VV)
Matidez a la percusión
Abolición de la ventilación (MV) en la zona afecta
Egofonía y soplo pleurítico en el límite superior
del derrame.
DERRAME PLEURAL
 DIAGNÓSTICO
 PRUEBAS DE IMAGEN
 DOLOR PLEURÍTICO
o Por disminución de la compliance de la pared torácica, desplazamiento
 contralateral del mediastino, disminución del volumen del pulmón y
estímulos reflejos del pulmón y de la pared torácica)
• Si DP mayor de 1/3 de hemitórax, o menor si se acompaña de

El diagnóstico clínico se basa en el examen físico, pero para que pueda diagnosticarse
un derrame pleural se requieren 300– 400ml de líquido en la cavidad. Es por ello que
el diagnóstico siempre se apoya en técnicas de imágenes.

Para evidenciar el derrame en la Radiografía de tórax en proyección AP se necesitan

200-300ml y en la radiografía en proyección lateral se necesitan 50 – 100 ml. La
ecografía y la TAC requieren volúmenes mayores a 50 ml.
DERRAME PLEURAL
 DIAGNÓSTICO
 PRUEBAS DE IMAGEN
 SIGNOS RADIOLÓGICOS DE DP TÍPICO EN POSICIÓN SUPINA
DERRAME PLEURAL
 AYUDA AL DIAGNÓSTICO
DERRAME PLEURAL
 US TRANSTORÁCICO EN DP
DERRAME PLEURAL
 US TRANSTORÁCICO EN DP
DERRAME PLEURAL
 AYUDA AL DIAGNÓSTICO
TAC
Más sensible que la Rx
Debe ser realizado c/ medio contraste
Es mportante en caso de derrame encapsulados
Nos ayuda a delimitar la patología pulmonar asociada
Detectar neoplasias
DERRAME PLEURAL
 AYUDA AL DIAGNÓSTICO
TORACOCENTESIS
Procedimiento que permite extraer líquido pleural para
analizarlo y orientar en la etiología.
Probablemente las únicas excepciones para no realizar una toracocentesis sean la
presencia de un derrame pleural de pequeña cuantía o la insuficiencia cardiaca
congestiva evidente. En todas las otras condiciones deberá realizarse una punción
diagnóstica.
Contraindicaciones relativas:
Alteración severa de la coagulación
Trombopenia O trombocitopenia (< 50.000 plaquetas/mm3)
Complicaciones:
-Reacción vagal (Taquicardia – Hipotensión - Desvanecimiento)
Dolor
Neumotórax (Complicacion frecuente)
Sangrado por punción de un vaso intercostal
• Procedimiento por el que se obtiene
una muestra del contenido pleural por
punción con una aguja hipodérmica o
un trocar.
– Diagnostica si se toman muestras para
estudios múltiples. cito químico PAP. ADA.
Amilasa, DHL, otras enzimas, coloración
Gram y cultivos bacteriológicos etc.
– Terapéutica: como terapia extrayendo un
volumen considerable de contenido. Mejora la
mecánica de la pared torácica produciendo
reexpanción de pulmón colapsado (en DP
masivos)
 CRITERIOS DE LIGHT

EXUDADO.
– ÍNDICE LIQUIDO PLEURAL / PROTEÍNA
SÉRICA > 0.5
– ÍNDICE DHL PLEURAL / DHL SÉRICA > 0.6
– LDH líquido Pleural > 200 UI/L (o> 2 /3 del
limite superior sérico normal para el plasma)
EXUDADO vs TRASUDADO
TRASUDADO VS EXUDADO
Concriterios de
ligt positivo
 DERRAME PLEURAL TRASUDATIVOS

 Insuficiencia Cardíaca Congestiva

 Síndrome Nefrótico.
 Cirrosis Hepática.
 Hipotiroidismo
 Diálisis Peritoneal.
 Cuadros que cursan con Hipoalbuminemia
• Obstrucción de Vena Cava Superior
 DERRAME PLEURAL EXUDATIVOS
1.- Muy Comunes: 3.- Poco Comunes:
- Para-neumónicos. - Por Medicamentos.
- Malignos. - Asbestosis Pulmonaer
- Tromboembolia Pulmonar. - Quilotórax.
- Uremia.
2.- Comunes: - Radioterapia.
- Pancreatitis. - Sarcoidosis.
- Abscesos Hepáticos y - Síndrome de Meigs ()*
Subfrénicos.
• Mujer con tumoración
- Peritonitis.
- Tuberculosis. intrabdoninam y q
- Colagenopatias: LES, AR, otras tiene tb un DP
generalmente
exudativo
AYUDA AL DIAGNOSTICO
BIOPSIA PLEURAL
VIDEO TORACOSCOPIA
CARACTERÍSTICAS DEL DERRAME PLEURAL
SEGÚN SU ETIOLOGÍA
ALGORITMO DX EN DERRAME PLEURAL
CASO CLINICO
• Víctor de 59 años, empleado con antecedentes de
insuficiencia renal en hemodiálisis 3 veces x semana.
• Hace 1 mes presenta disnea progresiva y edema de
miembros inferiores.
• Al examen se encentra un derrame pleural izquierdo.
• Le realizan una toracocentesis cuyo resultado del líquido
pleural revela: liquido con un pH 7.4, ratio de proteínas
liquido pleural/proteínas séricas < 0.5, ratio de DHL
pleural/DHL séricas < 0.6, glucosa normal y escaso
número de células mesoteliales.

DIAGNÓSTICO: DERRAME PLEURAL

TRASUDADO SECUNDARIO A LA
INSUFICENCIA RENAL CRONICA
CASO CLINICO
• Juliana de 22 años, técnica de enfermería que trabaja
haciendo turnos por las noches. Reside en zona urbano-
marginal de la Lima. Refiere tos seca, hiporexia, baja de eso y
sudoración profusa por las noches desde hace 3 meses.
• Hace 1 semana presenta dolor en región lateral del tórax de
tipo punzada que le dificulta respirar y fiebre hasta 38 grados
C. A la auscultación se determina disminución de la
movilización del hemitórax, VV y MV abolidos y matidez en el
1/3 inferior del HTD. En la radiografía de tórax se constata
derrame pleural.
• El Liquido pleural fue un liquido amarillo citrino, con proteínas 4
gr/dl, Glucosa 60 mg/dl, ADA > 40 U, con predominio de
linfocitos. En la Biopsia se encontraron granulomas BK+.

DIAGNÓSTICO: DERRAME PLEURAL EXUDATIVO POR

TUBERCULOSIS
CASO CLINICO
• Francisco de 65 años, con antecedentes de obesidad y
diabetes mellitus tipo II desde hacen 20 años, está en el 5
día de tratamiento antibiótico con ceftriaxona por una
neumonía basal derecha. A pesar del tratamiento persiste
febril, con disnea y mal estado general. El examen de
paciente revela disminución del movimiento del hemitórax
derecho, disminución de las vibraciones vocales, matidez
y ausencia del murmullo vesicular. El líquido pleural
obtenido tenia las siguientes características: turbio, con
un pH < 7, ratio de proteínas liquido pleural/proteínas
séricas > 0.5, glucosa < 40 mg/dl y alto recuento de
células a predominio de polimorfo-nucleares (PMN).

Diagnóstico: Derrame pleural exudativo

compatible con Empiema
CASO CLINICO
• Paciente varón de 78 años, con antecedentes de
tabaquismo pesado (2cajetillas x día x 30 años), refiere
que su tos se ha exacerbado, ha bajado
aproximadamente 10 kilos en 1 año y que se tiene
dificultad para respirar. Además refiere dolor torácico lado
izquierdo. Refiere hiporexia. Le encuentran derrame
pleural, le realizan una toracentesis y encuentran que el
líquido pleural es hemorrágico, pH 7.2, con 3.5 gr/dl de
proteínas, DHL de 300 UI/l, Glucosa 80 mg/dl y un ADA
(adenosindeaminasa) de 20 UI/l. Entre los análisis de
laboratorio nos informan que el paciente tiene Hb 10.5,
proteínas totales de 6.7, albumina de 3, DHL de 250 UI/L.
(Rango de valores normales es de 105 a 333 UI/L).
Diagnóstico: derrame pleural maligno
 .

NEUMOTORAX
• PRESCENCIA DE AIRE ENTRE AMBAS HOJAS DE LA
PLEURA. LO QUE TRANSFORMA LA CAVIDAD
VIRTUAL EN UNA CAVIDAD REAL, OCUPADA POR
AIRE.
• EL AIRE INGRESA POR UNA SOLUCION DE
CONTINUIDAD DE LA PLEURA.
• EL AIRE EN LA PLEURA PERMITE EL COLAPSO
PARCIAL O TOTAL DEL PARENQUIMA PULMONAR
POR EFECTO DE SU ELASTICIDAD.
 BASES FISIOPATOLOGICAS
• El aire penetra a la pleura por:

• TRAUMATISMO DE LA PARED TORACICA QUE

PERMITE EL INRESO DE AIRE A LA PLEURA

• TRAUMATISMO DEL PARENQUIMA PULMONAR Y

RUPTURA DE ALVEOLOS

• LA ENTRADA DE AIRE ES FAVORECIDA POR LA

PRESION NEGATIVA DEL TORAX y GENERA EL
COLAPSO PARCIAL O TOTAL DEL PULMON
 CUADRO CLINICO
• DOLO TORACICO
AGUDO
• DISNEA DE INICIO
SUBITO
• TOS SECA
• SENSACION DE
TOPE INSPIRATORIO
• OPRESION
TORACICA.
• EXAMEN CLINICO

• INSPECCION: aumento de volumen del hemitórax

comprometido
• PALPACION: disminución o ausencia de vibraciones
vocales
• PERCUSION: híper-sonoridad a la percusión sobre la
zona de acumulación del aire
• AUSCULTACION: abolición del Murmullo vesicular
 IMAGENOLOGIA: RADIOGRAFIA
• HIPERLUCIDEZ
• NO SE VISUALIZA TRAMA
VASCULAR
• EL PULMON SE COLAPSA
HACIA EL HILIO
• EL DIAFRAGMA SE
ENCUENTRA DESCENDIDO
• PULMON COMPRIMIDO AL
MEDIASTINO

La radiografía de tórax es el examen que mejor detecta,

comprueba y cuantifica un neumotórax
 NEUMOTORAX A TENSION

• SE TRATA DE UN CASO PARTICULAR DE

NEUMOTORAX QUE CONSTITUYE UNA URGENCIA
POR QUE GENERA COLAPSO DE ESTRUCTURAS
INTRATORACICAS POR INCREMENTO DE LA
PRESION INTRATORACICA.
• CURSA CON DISNEA PROGRESIVA, TAQUICARDIA,
HIPOTENSION E INGURGITACION YUGULAR POR
AUMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL-
• EN LA RADIOLOGA SE OBSERVA UN COLAPSO
PULMONAR TOTAL CON DESPLAZAMIENTO
MEDIASTINAL Y DESCENSO DEL HEMIDIAFRAGMA.
CASO CLINICO
• Daniel varón de 28 años de edad, fumador, es traído a la
Emergencia por dolor en el hemitórax derecho, de aparición
brusca y falta el aire.
• En la exploración física se constata un paciente con disfonía,
que deambula lentamente adoptando una posición antálgica;
presenta orofaringe normal, leve palidez y frialdad cutánea.
• En la auscultación respiratoria se percibe abolición del
murmullo vesicular del hemitórax derecho, mientras que la
auscultación cardíaca es normal
• En la toma de constantes presenta una presión arterial de
100/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos x min,
saturación de O2 del 89% y una temperatura de 36 oC.
• En la Rx de torax se observo hipertrasparencia HT derecho sin
trama broncovascular.

Diagnostico: pneumotorax
IMAGENOLOGIA: RADIOLOGIA
NO OLVIDAR
• SI UN PACIENTE TIENE DISNEA, ASIMETRIA EN LA
AMPLEXACION, DISMINUCION IMPORTANTE DEL MURMULLO
VESICULAR Y MATIDEZ A LA PERCUSION SE DEBE
DESCARTAR DERRAME PLEURAL
• CONFIRMAR EL DERRAME CON UNA RX DE TORAX Y
CUANTIFICAR Y DEFINIR PUNTO DE DRENAJE CON
ECOGRAFIA
• REALIZAR SIEMPRE UNA TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA
• DESCARTAR DERRAME TRASUDADO (LIGHT NEGATIVO) vs
EXUDADO (LIGHT POSITIVO)
• EN EXUDADOS EVALUAR NECESIDAD DE BX PLEURAL
• PACIENTE CON DISNEA, ASIMETRIA EN LA AMPLEXACION,
AUSENCIA DE MUMULLO VESICULAR Y TIMPANISMO EN LA
PERCUSION DESCARTAR NEUMOTORAZ CONFIRMAR CON RX
TORAX.