CASO

CLÍNICO
Ulcera péptica

CHIRINOS ALVARADO JUAN PABLO

PARIONA ROJAS SANDYBELL
2 DATOS
GENERALES
Nombre: NN
Edad: 61 años
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Religión: Evangélica
3 SÍNTOMA PRINCIPAL Y HEA

Familiar refiere 1 episodio de melena un día previo al

ingreso, abundante cantidad presenciado por el mismo.
Posteriormente inició con alteración del estado de
consciencia, px desorientada y comportamiento inadecuado,
con tendencia a la agitación pero permanece confuso. No
fiebre, o tos o síntomas constitucionales, disuria, poliuria. Al
ingreso se evidencia 1 episodio de melena abundante. 
 ANTECEDENTES
4 PERSONALES
PATOLÓGICOS:
▹ HTA hace 8 años. ▹ DM2 hace 5 años, ▹ Hipotiroidismo
Refiere cardiopatía tratada con hace 5 años
hace 3 años; tratada Insulina NPH tratada con
con: levotiroxina dosis
100 mcg/día.

Amlodipino 5mg c/d,

Irbesartán 300 mg c/d,
ASA 100 mg c/d,
Isosorbide e
Hidroclorotiazida,
Atorvastatina, Bisoprolol.
 ANTECEDENTES
5 PERSONALES
EPIDEMIOLÓGICOS:
Niega VHB, VHC, arbovirosis, TB.

QUIRÚRGICOS:
NO PATOLÓGICOS:
▹ Refiere apendicectomía y
Niega hábitos tóxicos.
colecistectomía en adolescencia.

INMUNOALÉRGICOS:
▹ Niega alergia a
medicamentos/alimentos. 
6 EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:
▹ PAS = 100/70 mmHg ▹ FR = 16 rpm

▹ FC = 110 lpm ▹ T = 37°C

▹ Sat02 = 95%

▹ Peso = 90kg
7
Normal/
Descripción
Anormal

Cabeza Normal Normocéfalo, no ectoparásitos.

Oral Anormal Mucosas secas, no lesiones.
Cuello Normal No ingurgitación, no adenopatías o masas
Tórax Normal Entrada de aire simétrico
Corazón Anormal ritmo regular, soplo sistólico
Pulmones con ventilación simétrica, no ruidos
Pulmones Normal
patológicos
8 … continuación
Globoso por tejido adiposo, cicatriz
Abdomen Anormal secundaria a cirugía
Genitourinario Normal No hay sangrado transvaginal. 
Ano Anormal tacto rectal: positivo (melena)
Extremidades Normal No edema, no frialdad distal.
Piel y faneras Anormal Palidez generalizada
Glasgow 13/15 (desorientada) No
focalización o signos de irritación
Neurológico Anormal meníngea. No alteración de marcha o
equilibrio. 
9 HEMOGRAMAS
 RELACIÓN
BUN/CREATININA
34/0.94 = 36

10 QUÍMICA SANGUÍNEA
 ▹ Sistema y órgano afectado:
11 ▸ Principal: sistema digestivo, posiblemente la 1ra porción del
duodeno, estómago (curvatura menor)
▸ SNC, cardiovascular y renal comprometidos

▹ Antecedentes relevantes: Ingiere 8 fármacos diferentes para las enf.

crónicas que padece, 7 para la HTA y la cardiopatía referida hace 3
años, y 1 para hipotiroidismo, además de la terapia con insulina.
Entre ellos, cabe resaltar que ingiere 100mg/d de ASA. (≥ 3 años)

▹ Diagnostico presuntivo: Hemorragia digestiva alta por Úlcera

péptica (duodenal)
Otros probables: varices esofágicas, desgarro de Mallory-Weiss, esofagitis
erosiva, neoplasia.
12 Prueba complementaria
▹ Endoscopía digestiva alta urgente
 La escala de Glasgow-Blatchford se usa para predecir la necesitad de
transfusión, endoscopía, intervención quirúrgica o mortalidad
13 hospitalaria. La paciente tuvo un valor de 11 puntos.
< 1 pt: manejo extrahospitalario. < 3 pts: no precisa endoscopía
< 6 pts: bajo riesgo, > 6 pts: alto riesgo.

La escala de Rockall tiene como propósito principal predecir la

mortalidad del px y precisa de la realización de una
endoscopía. Paciente tuvo un valor de 3 puntos.
14 ▹ Justificación del diagnóstico:
La úlcera péptica (UP) es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta,
cuya manifestación se presenta como melena. La paciente cumple 1 factor de
riesgo principal para UP: uso (prolongado) de ASA, sin uso de IBP, antiácidos o
protectores de la mucosa gástrica. Además de otros factores adicionales: edad
avanzada y DM.
En los exámenes complementarios, presenta una disminución de Hb, RBC o
glóbulos rojos , Hto, indicando que cursa con anemia por hemorragia activa, ya
que comparando ambos hemogramas, esos valores continúan disminuyendo.
A la px le solicitaron
2GRE:
Glóbulos Rojos
Empacados.

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