OCUPACION PLEURAL

NEUMOTORAX
• NO TRAUMÁTICO (ESPONTÁNEO)
– Neumotórax espontáneo 1° (NEP)
– Neumotórax espontáneo 2° (NES)
• TRAUMÁTICO (penetrante o contuso)
– Neumotórax simple
– Neumotórax abierto
– Neumotórax a tensión
• IATROGÉNICO

• NEP
– Sin enfermedad pulmonar conocida
– Ruptura de bulas o blebs subpleurales
– H˃M
– Perfil: jóvenes, fumadores, ectomorfos, sd Marfán, etc.
– Clínica: disnea, dolor pleurítico, MP↓, timpanismo
• NEP – “1er episodio”:
– Reposo relativo
– O₂ absorción de 2 % del aire intrapleural x día (x 4 c/ O₂)
– KNT
– Pleurostomía “urgencia”
– Cirugía
• *Recurrencia: 30% (16 a 54%)
– NEP – “2° episodio” → Pleurostomía → Cirugía
• *Recurrencia: 50 - 70% → Cirugía

ANTIGUAS INDICACIONES DE CIRUGIA

• NEP 1er episodio contralateral
• NEP 1er episodio bilateral (< 1%)
• NEP 1er episodio hipertensivo
• Fuga aérea persistente o falla en la re-expansión
• Hemoneumotórax
• Embarazadas
• Profesiones o actividades de riesgo

• NES
– Enfermedad pulmonar conocida
– Pacientes > 50 años
– EPOC (70%), Fibrosis pulmonar, TBC, neumonia necrotizante, cáncer,
etc.
– Habitualmente más grave que el NEP
– Habitualmente cursan con fugas aéreas
– Recidiva de un 40 a 50%
• NES:
 – Aporte cuidadoso O₂
– Tratar enf. de base
– Observación 🡺 Pleurostomía 🡺 Válvula de Heimlich 🡺 Cirugía.
– Parche de sangre “casos seleccionados”
• Cirugía 🡺 VTC/VATS
– Bulectomía
– Pleurodesis abrasiva - química
– Pleurectomía
– Parche de sangre (NES)

• PLEURODESIS QUIMICA
• Talco:
– Pulverizado “poudrage” (80-95%)
– En suspensión “slurry” (70-85%)
• Povidona:
– 20 cc al 10% ó 40 cc al 5% + 100 cc SF
• Tetraciclina:
– 1500 mg + 100 cc SF
• Minociclina – doxiciclina
• Glucosa hipertónica
• Bleomicina
• Quinacrina
• Corynebacterium parvum

• EN RESUMEN
• NEP:
– Tratamiento quirúrgico en el 1er episodio
– Bulectomía + pleurodesis (VTC)
– Recidiva: pleurectomía apical
• NES:
– Evaluar caso a caso

NEUMOTORAX TRAUMATICO
• Neumotórax simple:
– 2° a trauma penetrante o contuso
– Manejo → pleurostomía
• Neumotórax abierto:
– Emergencia qx
– Diámetro de la lesión > ⅔ tráquea
– Manejo: sello de 3 bordes + pleurostomía

• Neumotórax a tensión:
– Emergencia Qx
– Clínica: disnea, taquicardia, hipotensión, cianosis, abombamiento
hemitórax, yugulares ingurgitadas
– Manejo: trócar 2° EIC LMC + pleurostomía
 – No esperar Rx
– También en neumotórax espontáneo.

HEMOTORAX
• LEVE: < 500 cc
• MODERADO: 500 – 1000 cc
• SEVERO: > 1000 cc
• MASIVO: > 1500 cc ó 200 cc / 2 a 4 hrs
• Iatrogénico/Post –Qx/Espontáneo

• MANEJO:
– O₂
– VVP – Exámenes (Hemograma + P. Coagulación + Grupo + Rh + PC)
– Pleurostomía
– Hemotórax masivo → TCT urgencia
– Hemotórax retenido → Cx VATS

• DERRAME PLEURAL
– TRANSUDADO
– EXUDADO
•
• Criterios de Light:
– Proteína pleural/proteína sérica > 50%
– LDH pleural/ LDH sérica > 60%
– LDH pleural > 2/3 LDH sérica
Toracocentesis
– Recuento celular - Bioquímico (citoquímico)
– PH
– Cultivo corriente aerobio (anaerobio – hongos)
– Cultivo de Koch
– ADA
– Citológico
• Falsos exudados por IC:
– NT-proBNP: > 1500 pg/ml (82% S)
– Gradiente albúmina > 1,2 gr/dL (79% S)
– Gradiente proteínas > 3,1 gr/dL (46% S)
– Colesterol ≤ 45 mg/dL (56% S)
• El 25% de los derrames pleurales por IC cumplen criterios de Light para
exudado
• En más del 80% de estos casos el valor de NT-proBNP y el gradiente de
álbumina reclasifica correctamente a este grupo de pacientes
• Derrames por TBC:
– ADA (S: 92% - E: 90%):
• Valor > 35 U/L
• Empiemas 70% (valor > 80), linfomas 57%, etc
• EMPIEMA PLEURAL:
 • Causas: para-neumónico, post-Qx, post-traumático, post punción, idiopático,
etc.
• Etapas:
– Exudativo
– Fibrino-purulento (7 a 14)
– Organizado
• Exudativo:
– Manejo: ATB
• Fibrino-purulento:
– Manejo: ATB + “pleurostomía” + fibrinolíticos
– Cirugía: decorticación x VATS
• Organizado
– Peel
– Manejo: ATB + Cx 🡺 decorticación x VATS/TCT
– Fibrinolíticos: no candidatos a Cx
• EMPIEMA
• Fibrinolíticos:
– Streptoquinasa:
• 250.000 ui + 100 cc SF x 3 veces
– Uroquinasa:
• 100.000 ui uroquinasa + 100 cc de SF x 3 veces
– Alteplase:
• 4 a 6 mg + 100 cc de SF X 3 veces

DERRAME PLEURAL NEOPLASICO

• Causas: ca pulmonar, ca mama, linfoma, ca ovario, etc.
• Vías de diseminación:
– Embolia a pleura visceral con invasión secundaria a parietal
– Invasión tumoral directa a pleural parietal
– Compromiso linfático de pleura
• Estudio citológico:
– 1ª citología: 51%
– 2ª citología: 57,5%
– 3ª citología: 59%
• Marcadores tumorales:
– CEA: 54% S – 94%E (valor > 45)
– Ca 15-3: 58% S – 91%E (valor > 77)
Los marcadores aumentan el rendimiento diagnóstico del citológico en un 15%
• Manejo → paliativo (disnea)
– PH < 7,3 sobrevida < 3 meses
– PH ≥ 7,3 sobrevida > 6 meses
– Glucosa < 60 mg/dl sobrevida < 2 meses
• Manejo:
– Observación → asintomáticos
– Toracocentesis evacuadoras seriadas
– Pleurodesis química
– Catéter tunelizado intrapleural (pulmón atrapado)
– Shunt pleuro-peritoneal