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Historia Clinica-Diana Ramirez Arche
Historia Clinica-Diana Ramirez Arche
Facultad de Medicina
E.A.P. Obstetricia
Historia clínica
Docente
Alumna
Curso
Lima, Perú
2021
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: AMVR
Edad: 26 años
Sexo: Femenino
Grupo sanguíneo: O
Factor Rh: Positivo
Domicilio: Jr. Huántar 238
Ocupación: Ama de cada
Estado Civil: Conviviente
Nº Hijos: 0
Grado de Instrucción: Superior técnico
Procedencia: San Ignacio - Cajamarca
Celular: 929598962
Tipo de seguro: SIS
Documento Nacional de identidad: 41454648
Religión: católica
Contacto de emergencia: Julia Rivera (madre) – Cel: 969392914
Tipo de interrogatorio y confiabilidad: Directo, confiable y cooperador
MOTIVOS DE CONSULTA
Paciente femenina acude al centro de salud acompañada de su madre
presentando “confusión hace 6 días, mareos, fatiga, malestar general,
irritabilidad y trastornos del sueño”
ENFERMEDAD ACTUAL
Inicio de la enfermedad: Hace 6 días
Curso de la enfermedad: Progresivo, confusión, fatiga, letargo, malestar,
mareos, irritabilidad y trastornos del sueño.
Molestia principal: Confusión
Tiempo de la enfermedad: 6 días
EMBARAZO ACTUAL
Gesta: 1
Prueba de HCG: Positivo, mismo día
FUM: 12-marzo del 2021
EG: 3 meses y 2 días
FEP: 17-12-2021
Control prenatal: Ninguno
Consulta anterior: Hace un año
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
• Uso de métodos anticonceptivos: No
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre viva, 54 años / sobrepeso
• Padre vivo, 57 años / hipertensión arterial
CONDICIONES SOCIO CULTURALES:
• Vivienda: Noble
• Servicios básicos: Sí
• Habitaciones: 2
• Personas: 2
• Ventilación: Sí
• Residencias anteriores: Niega
• Vestimenta: De acuerdo con su estado fisiológico
• Situación económica social: Independiente
SIGNOS VITALES: FC: 80 lpm pulso débil, PA: 110/70 mm Hg., FR: 17
rpm, T°: 36. 5ºC
PESO: 46 kg TALLA: 1.57 cm
CABEZA:
• Cráneo: Normal
• Cara: palidez, Ojos: simétricos, Nariz: respiración agitada, Boca:
labios pálidos.
• Cuello: normal
• Tórax:
- Auscultación: 110/70
- Frecuencia cardiaca con estetoscopio: 80 lpm
3. EXAMEN OBSTETRICO:
Abdomen:
• Auscultación: 110/70 mm Hg
• Palpación abdominal: Palpa útero a la altura del hipogastrio
• Mensuración de la altura uterina: 29 cm
• Dinámica uterina: normal
4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICO:
• Gestante primigesta con 12 semanas de embarazo
• No trabajo
● Presuntivo: Anemia moderada aguda, descompensada
AYUDA DIAGNÓSTICA:
→ Examen de hemoglobina y ferritina
- Ferritina: 25 ng/mL
- Hemoglobina 7g/dl
- Hematocrito 21%
DIAGNÓSTICO FINAL:
• Gestante primigesta con 12 semanas de embarazo
• No trabajo
● Anemia moderada aguda, descompensada
5. PLAN:
• Hospitalización inmediata
• Hidratación
• Reposición hematológica
6. TRATAMIENTO:
• Cloruro de sodio: 1000 cc
• Pruebas cruzadas
• Trasfusión sanguínea
AMVR
60039363 26
29/05/2021
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